醫(yī)療保險基金支付方式對醫(yī)療機構(gòu)管理

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［摘要］近年來，由于醫(yī)療費用的增長速度逐漸加快，醫(yī)療保險基金制度的普及范圍也隨之越來越大，這對醫(yī)療保險支付方式的使用提出了更高的要求。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式已經(jīng)不能滿足人們的基本需求，因此，改革醫(yī)療保險支付方式，大幅度提高醫(yī)院的管理水平迫在眉睫。文章在分析中國最近幾年來醫(yī)保支付方式變革的基礎(chǔ)上，找出醫(yī)保支付的具體發(fā)展走向，為醫(yī)院后期的發(fā)展方案制定提供一定的參考。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險基金；保險支付方式；總額預(yù)付制

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報數(shù)據(jù)顯示，截至2019年年末，我國基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存2691211億元。醫(yī)保費用的支付又稱醫(yī)保費用的報銷，主要用于補償參保病人的醫(yī)療報銷，可以促進醫(yī)保功能的盡快實現(xiàn)。醫(yī)?；饋碓从诼毠挝缓蛡€人繳費、居民自愿繳費和中央、省、市、縣居民財政補助，包括籌資、支付和資金管理，具有一定的靈活性。醫(yī)療保險基金支付方式改革的直接目標之一，即是借助支付經(jīng)濟杠桿來優(yōu)化醫(yī)療機制補償機制的變更，以此輔助公立醫(yī)院的優(yōu)化改革，減少因過度醫(yī)療狀況的出現(xiàn)概率，推動供應(yīng)商逐步由管理開始將關(guān)注點轉(zhuǎn)至醫(yī)療安全等方面。在醫(yī)保保險基金支付方式逐步變更的基礎(chǔ)上，醫(yī)院需要更加關(guān)注病床周轉(zhuǎn)率和住院天數(shù)，醫(yī)療機構(gòu)管理將發(fā)生局部變化，包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平以及醫(yī)院效率等方面。

1醫(yī)療保險基金支付方式分類

11按服務(wù)項目支付

這種支付方式是最傳統(tǒng)的醫(yī)療保險基金支付方式，按付費的先后順序來講，屬于后付制，是將消費項目分解后逐一支付，所花費的費用和服務(wù)項目直接關(guān)聯(lián)，按照病人所接受的服務(wù)項目和接受服務(wù)的數(shù)量和單據(jù)去進行報銷，醫(yī)保機構(gòu)再按規(guī)定向指定醫(yī)療機構(gòu)支付。這種簡單的支付方式是最早和最廣泛使用的，這種操作方式最為簡單易行，適用范圍廣，比較適合大面積的推廣。另外，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時有更多的選擇，服務(wù)要求更容易得到滿足。但這種支付方式仍存在一些不足，比如沒有辦法很好的對醫(yī)療行為進行約束，同時在醫(yī)療費用、醫(yī)療機構(gòu)成本管理等相關(guān)方面也無法發(fā)揮相應(yīng)的效用。

12按服務(wù)單位支付

這種支付方式也就是常說的定額付費方式，作為預(yù)付支付方式以及后付支付方式的結(jié)合，在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，按規(guī)定參數(shù)的不同來劃分收費項目，即保險機構(gòu)對患者每日住院費用的估算，根據(jù)住院者在醫(yī)院產(chǎn)生服務(wù)關(guān)系和服務(wù)過程的具體時間長短來確定收費標準。這種支付方式的優(yōu)勢在于，提供服務(wù)的定點醫(yī)院可以控制病患的醫(yī)療費用，減少不必要的醫(yī)療成本，減少病患不需要的醫(yī)療服務(wù)［1］。但是每個醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù)水平都有所差別，在一定程度上不利于重癥患者享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

13按病種支付

此類方式歸屬預(yù)付制，具體的收費標準主要是按照國際疾病類別標準來劃分，即把患者首先劃分成數(shù)個組，之后按照其病種狀況確定對應(yīng)的收費標準，并且按照這一標準將醫(yī)療費用提前支付給醫(yī)療機構(gòu)，這種支付方式可以方便患者一次性付清費用，使醫(yī)療機構(gòu)不必墊付大額的服務(wù)費用，保障醫(yī)療機構(gòu)的資金運營不受影響。

14按人頭支付

根據(jù)醫(yī)院服務(wù)總數(shù)來確定收費標準。醫(yī)療保險機構(gòu)會依據(jù)合同面向醫(yī)療服務(wù)供給醫(yī)院來提交預(yù)繳費用。對應(yīng)的醫(yī)院對于患者住院時期的各項標準服務(wù)內(nèi)容不收取額外費用。

2醫(yī)療保險基金支付的改革方向

當(dāng)下，中國關(guān)于基本居民醫(yī)療保險管理制度方面的體系構(gòu)建在全球方面的認可程度是很高的。由此便表明中國公民均可依法享受相應(yīng)的基本社會醫(yī)療保險，且此種基礎(chǔ)性享有指標在不斷提升。但是，針對醫(yī)療保健服務(wù)方面的具體化供給，也是直接受到效率、質(zhì)量、員工素養(yǎng)等各方面的影響。由此，便需進一步提升社會資本流動投資、醫(yī)療保險服務(wù)覆蓋率水平，這樣一來，關(guān)于醫(yī)療保險管理制度體系方面的構(gòu)建，需逐步從范圍擴大方面逐步提升至綜合管理效率的優(yōu)化。也就是說醫(yī)療保險制度建設(shè)的重點已經(jīng)從擴大人口覆蓋面轉(zhuǎn)向提高資金使用效率。隨著我國市場經(jīng)濟體制的不斷完善，醫(yī)院管理體制的改革也在不斷加大，醫(yī)療保險支付方式的改革也受到了高度的重視。在2017年6月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》中，進一步提出了醫(yī)療保險支付方式改革的方向和要求，其重要意義在于指出今后醫(yī)療保險基金支付改革的方向，改革的思路和要求將對各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)生不同程度的影響，最終改變醫(yī)療服務(wù)的運行模式。首要的是支付方式的轉(zhuǎn)變。相關(guān)文件中提到，今后將以“準入標準明確、診療技術(shù)成熟的疾病”為重點。但由于不同疾病種類之間的巨大差異，每個疾病的診斷標準和治療方法都不盡相同，這將給這種方式支付的實施帶來很大的挑戰(zhàn)。因此，臨床路徑的標準和編碼體系以及病案首頁書寫標準等一系列標準是病種付費發(fā)展的前提。除此之外，醫(yī)療保險基金支付的改革方向還包括由后付費制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變，以及由單一的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲椭Ц斗绞降?。預(yù)付制可以一定程度上提升醫(yī)保費用支付方面的預(yù)期成本，以此來更好的優(yōu)化激勵機制，在進一步配置醫(yī)院資源的前提下減少提供風(fēng)險。同時，在百姓生活水平進一步提升的基礎(chǔ)上，單一化醫(yī)療費用支付方式與民眾需求間出現(xiàn)了沖突。因此，隨著醫(yī)改力度的加大，醫(yī)保支付的改革趨勢必然由事后支付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險費用支付方式必須多樣化、多元化和靈活化。

3論醫(yī)療保險基金支付方式對醫(yī)療機構(gòu)管理的影響

31提升醫(yī)療的質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理的核心要素，貫穿整個醫(yī)療流程。目前醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與其評級有著緊密的聯(lián)系，隨著DRGS分組支付方式的不斷推廣，醫(yī)療機構(gòu)需要在醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療費用和醫(yī)療條件等方面給予高度的重視和嚴格的監(jiān)管，醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)從原來的低效管理模式發(fā)展到全過程監(jiān)督和動態(tài)跟蹤評價的精細化管理模式，按照相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標準加強監(jiān)督、考核和評價，實現(xiàn)實時監(jiān)控，需要定期開展醫(yī)療水平的評估工作，這就在很大程度上督促醫(yī)療機構(gòu)完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強解讀和宣貫培訓(xùn)，不斷夯實基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線［2］。

32做好成本的控制

隨著新醫(yī)改政策的落實和推進，盡管以往重醫(yī)療輕管理的局面得到了一定程度緩解，而預(yù)算管理和成本核算是成本控制中較重要的組成部分，診斷相關(guān)分組預(yù)付費制的應(yīng)用和推廣，使醫(yī)保部門與醫(yī)院機構(gòu)共同承擔(dān)風(fēng)險，鼓勵醫(yī)院自覺進行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”，實現(xiàn)真正意義上的“總量控制”［2］。也就是說，醫(yī)院要想長遠發(fā)展，就必須注重醫(yī)療成本的有效控制，盡可能擴大成本與收入的差距，制定更有效、更經(jīng)濟、更安全的治療和檢查方案，真正降低醫(yī)院的運營成本。同時，按照醫(yī)療費用結(jié)算，藥品費用占很大比重，合理控制藥品費用，才能真正實現(xiàn)醫(yī)療費用的有效控制，對保障患者用藥的安全性和合理性起到很大的作用。當(dāng)然，醫(yī)療費用的控制也仍然是醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的重要內(nèi)容之一，對人員、工作等開展有效的監(jiān)管也在一定程度上促進了醫(yī)療機構(gòu)提升成本控制效率、強化成本控制的精細化管理，同時對于促進醫(yī)療機構(gòu)形成規(guī)范化的財務(wù)管理體系也是有積極作用的。

33提高資料的效率

隨著醫(yī)療保險基金支付體系的不斷健全和推廣應(yīng)用，醫(yī)療機構(gòu)的管理力度也隨之不斷提升，同時也將更加重視管理醫(yī)療機構(gòu)中病人的住院時間和床位周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院管理工作的核心也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣哚t(yī)療效率，大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用等方面。隨著社會經(jīng)濟水平的不斷提升以及新技術(shù)的蓬勃發(fā)展，我國醫(yī)療機構(gòu)的管理模式也在不斷地推陳出新，在診斷相關(guān)分組預(yù)付費制的推動下，促使越來越多的醫(yī)療機構(gòu)逐漸實現(xiàn)醫(yī)療過程的透明化、醫(yī)療過程的科學(xué)化、醫(yī)療信息的數(shù)字化和服務(wù)傳播的人性化，從而提高醫(yī)療工作的效率，提高病人的服務(wù)體驗，優(yōu)化內(nèi)部管理機制。在未來的發(fā)展中，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)繼續(xù)探索利用新技術(shù)，促進醫(yī)療服務(wù)智能化建設(shè)水平的不斷提高。

4結(jié)語

隨著我國醫(yī)療保險的支付手段和方式體制改革深入開展，對于醫(yī)院的管理也有很大的推動作用。醫(yī)院也應(yīng)該高度重視基本醫(yī)療保險的繳納和支付途徑，了解其醫(yī)療的效率與治療質(zhì)量，提高基本醫(yī)療組織的管理效益。除此之外，醫(yī)療機構(gòu)還需要繼續(xù)加強對醫(yī)院的監(jiān)督和管控，明確醫(yī)院的成本，進一步提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，逐步提高醫(yī)療的效率。同時，也需要繼續(xù)鼓勵和支持社會資本積極地進入醫(yī)療服務(wù)市場和推動公立醫(yī)療機構(gòu)的行政體制改革，建立起更強有力的價格保障，確保我國醫(yī)保在支付模式上的改革取得成功。

作者:徐燕榮 單位:錫林郭勒盟中心醫(yī)院