醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌現(xiàn)狀及對策

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一、我國醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次及存在的弊端

醫(yī)療保險的統(tǒng)籌是指在一定的范圍內(nèi)，統(tǒng)一籌劃醫(yī)療保險基金的征繳、管理和使用。我國的醫(yī)療保險可以按照行政區(qū)劃的層級分為國家級、省級、市級、縣級甚至鄉(xiāng)級等多個統(tǒng)籌層次。我國目前基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次主要集中在縣一級，如果要實現(xiàn)全國統(tǒng)一的社會保險體系，就必須要逐步將基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次從縣級提升到市級，以后再逐步提高到更高層次上。我國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次普遍偏低，這對我國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展有較多負面影響，具體包括以下幾個方面：第一，無法發(fā)揮醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢。醫(yī)療保險制度與其他保險一樣，都是為了在出現(xiàn)投保風(fēng)險時可以使參保的資金用于彌補風(fēng)險所帶來的損失。但是由于目前我國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本都是從縣級開始，而很多縣的整體規(guī)模較小，參保的職工人數(shù)可能才達到幾萬人，加上縣級單位的職工收入水平并不高，整個醫(yī)療保險的資金數(shù)額非常少，一旦出現(xiàn)因意外事故或者自然災(zāi)害等原因造成的大病醫(yī)療，醫(yī)療保險的資金很難滿足實際醫(yī)療的需要，無法發(fā)揮醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢。第二，無法解決異地就醫(yī)的醫(yī)療保險問題。按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度規(guī)定，參保人員只要在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)一般就會按照異地就醫(yī)來認定。由于各個縣級醫(yī)院受到醫(yī)療設(shè)備和條件等因素的制約，一般只能做到普通疾病的診治，對于那些病情復(fù)雜需要大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的疾病沒有辦法診治，患者只能選擇去其它大型醫(yī)院解決，這就會涉及到異地就醫(yī)的問題。但是我國在異地就醫(yī)問題上還沒有出臺比較完善的醫(yī)療保險政策，很難解決因異地就醫(yī)而產(chǎn)生的醫(yī)療保險問題。

二、完善我國醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌對策

醫(yī)療保險縣級統(tǒng)籌存在較多弊端，因此，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌已經(jīng)成為完善我國社會保障制度一個非常重要的方面。實現(xiàn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，是指在一個地市級區(qū)劃范圍內(nèi)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一基金、統(tǒng)一政策和統(tǒng)一管理服務(wù)。

（一）統(tǒng)一基金

實現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的核心內(nèi)容就是統(tǒng)一基金，具體包括兩種形式：一是在全市范圍內(nèi)對醫(yī)療保險基金進行統(tǒng)一收支和管理，各個區(qū)縣只承擔(dān)部分管理責(zé)任，主要管理責(zé)任由市級相關(guān)部門承擔(dān)；二是在現(xiàn)有縣級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，從各個統(tǒng)籌縣區(qū)按照一定比例提取調(diào)劑金，再由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意管理，主要用于彌補各個縣區(qū)醫(yī)療保險基金的缺口，各縣區(qū)的醫(yī)療保險仍然由各個縣區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)管理。雖然在全市范圍內(nèi)對醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一的收支和管理可以很好的解決縣級統(tǒng)籌存在的弊端，但是受到技術(shù)和管理等多方面的限制在短期內(nèi)很難在全國推行這種形式。因此采取在現(xiàn)有縣級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上收取調(diào)劑金的辦法會更實際和有效，這樣既不會打亂現(xiàn)有的管理體系，又可以解決縣級統(tǒng)籌存在的資金不足的問題。

（二）統(tǒng)一政策

實現(xiàn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的重點就是要在基本醫(yī)療保險政策上統(tǒng)一，具體包括參保繳費標準、參保人員范圍、醫(yī)療服務(wù)項目等多項內(nèi)容加以統(tǒng)一。其中，最重要的方面就是參保繳費標準的統(tǒng)一。目前，各個地區(qū)的醫(yī)療保險繳費標準一般采取的是固定保險費率，在職職工以工資數(shù)額作為繳費基數(shù)，按照不同比例來繳納醫(yī)療保險費用。為了確保低收入?yún)⒈Ｈ藛T也能享受到基本醫(yī)療保險保障，實行全體參保人員的待遇水平同等。但是由于參加醫(yī)療保險的人員除了在職職工以外，還有較多靈活就業(yè)人員是采用統(tǒng)一繳費基數(shù)來參保的，對于這些人來說，實行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后可能會影響到他們的參保行為。因為在縣級統(tǒng)籌時，這部分人員的繳費基數(shù)參照的是本縣社會平均工資，但是在市級統(tǒng)籌后，會參照本市社會平均工資，而城市職工工資收入往往高于縣城職工，這樣就會增加這部分人員的繳費負擔(dān)。所以，各個地區(qū)可以根據(jù)本地實際情況設(shè)置不同的繳費基數(shù)。

（三）統(tǒng)一管理服務(wù)

我國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受到人員編制等限制，從事業(yè)務(wù)工作的人員數(shù)量并不多，如果實行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，各個地市的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會因服務(wù)增多而導(dǎo)致工作效率下降等問題。因此，需要建立完善的市級統(tǒng)籌管理機制來確保統(tǒng)一管理服務(wù)的質(zhì)量，增強經(jīng)辦服務(wù)能力。加強對經(jīng)辦人員的培訓(xùn)，建立規(guī)范的經(jīng)辦人員考核評估制度，提高經(jīng)辦人員的工作主動性。還應(yīng)當建立良好的激勵機制，對那些在日常工作中表現(xiàn)突出的人員給予物質(zhì)和精神上的獎勵，在經(jīng)辦人員中形成良性的競爭機制。建立和完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)在全市范圍內(nèi)參保人員所有信息資源的共享，對參保人員的就醫(yī)信息建立檔案并進行分類管理。

作者：楊帥 單位：唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局