醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革進(jìn)展評(píng)述

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摘要:醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供方行為、控制成本、提高效率的重要手段，也是進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。2009年新醫(yī)改以來，中央和地方政府愈加重視醫(yī)保支付方式改革的作用，各地醫(yī)保部門也積極開展改革試點(diǎn)。文章通過梳理針對(duì)我國(guó)各地按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及總額預(yù)付試點(diǎn)改革的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)以及成效進(jìn)行評(píng)述，并提出相應(yīng)的政策建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；支付方式改革；述評(píng)

1支付方式改革的背景和方式

在國(guó)際上廣為應(yīng)用的幾大類醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式包括：按項(xiàng)目付費(fèi)（fee-for-service）、總額預(yù)付（globalpayment）、按病種付費(fèi)（bundlepayment）、按人頭付費(fèi)（capitation）和按業(yè)績(jī)付費(fèi)（pay-for-performance）。目前，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系中，按項(xiàng)目付費(fèi)依舊是主流形式。2011年全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，以城市職保為例，對(duì)住院服務(wù)、門診大病和門診統(tǒng)籌采用按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行醫(yī)保支付的統(tǒng)籌地區(qū)所占比例分別為77.1%、67.3%和53.9%[2]。按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式最為簡(jiǎn)便，但也被公認(rèn)為是引發(fā)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出上漲、效率低下的原因之一。從1980年至今，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出一直保持著較高的增長(zhǎng)率，這期間衛(wèi)生總費(fèi)用的平均增長(zhǎng)率高達(dá)14.75%[3]。在這一支付架構(gòu)下，醫(yī)院存在內(nèi)在激勵(lì)通過多開高價(jià)檢查和藥品、延長(zhǎng)住院時(shí)間等方式謀取更多收入，這一自覺行為選擇導(dǎo)致了過度醫(yī)療、資源浪費(fèi)和患者滿意度降低等種種問題[4]。國(guó)外也有研究表明，按項(xiàng)目付費(fèi)這一支付方式對(duì)醫(yī)生所產(chǎn)生的錯(cuò)誤激勵(lì)是造成美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用飛速增長(zhǎng)的重要因素之一[5]。相比之下其他幾類支付方式各有特點(diǎn)。按人頭付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)在于可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，而缺點(diǎn)在于如果醫(yī)療市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)，則醫(yī)生的服務(wù)積極性不足進(jìn)而可能減少服務(wù)并影響服務(wù)質(zhì)量。按病種付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠合理控制成本，從而緩解過度醫(yī)療，而其缺點(diǎn)是執(zhí)行復(fù)雜，需要豐富的數(shù)據(jù)支持，而且可能引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛報(bào)病種（upcoding）?？傤~預(yù)付的執(zhí)行成本低，還能有效控制醫(yī)療成本，而其缺點(diǎn)在于難以保證醫(yī)療質(zhì)量，并可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人。按業(yè)績(jī)付費(fèi)這一方式通常與其他的支付方式共同執(zhí)行，目的是在控制費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，但其缺陷在于業(yè)績(jī)的指標(biāo)難于制定，而且可能誘發(fā)醫(yī)生漠視業(yè)績(jī)考核目標(biāo)以外的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)。因此，在實(shí)踐中需要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)有針對(duì)性地使用合理的支付方式，并輔以其他方面的改革和監(jiān)督措施。

2我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革實(shí)踐與研究

我國(guó)的支付方式試點(diǎn)通常以縣或者市為單位，各地嘗試了包括按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等在內(nèi)的一系列方法。我們選取采用嚴(yán)謹(jǐn)定量分析的國(guó)內(nèi)外研究，并按照不同支付方式分類詳述。

2.1按人頭付費(fèi)

在實(shí)踐中，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式和人頭費(fèi)的計(jì)算基礎(chǔ)的不同，按人頭付費(fèi)具體可以采取3類不同的方式。第一種方法是單純地按照人頭付費(fèi)，在這一方式下支出風(fēng)險(xiǎn)完全由醫(yī)院承擔(dān)。第二種方法是將按人頭付費(fèi)與總額預(yù)付相結(jié)合，并輔以風(fēng)險(xiǎn)走廊（riskcorridor）。換言之政府按照人頭費(fèi)的方式計(jì)算出總額預(yù)付的額度，而當(dāng)支付期間結(jié)束的時(shí)候，一旦實(shí)際費(fèi)用超過了風(fēng)險(xiǎn)走廊的浮動(dòng)范圍，政府和醫(yī)療服務(wù)提供方以約定比例和方式分享額外收益或分擔(dān)損失。第三種方式與第二種方式基本類似，但在計(jì)算總額預(yù)付額度的時(shí)候采用更加合理的方式估算每位參保人的人頭費(fèi)，即依據(jù)參保人的年齡、性別、既存疾病等信息對(duì)人頭費(fèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，以估計(jì)出更加符合實(shí)際的總額預(yù)付額度，在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基礎(chǔ)上減小醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)生虧損的可能。不同地區(qū)在試點(diǎn)中依據(jù)自己的管理能力，采用了不同方式。2.1.1寧夏試點(diǎn)。從2009年開始，牛津大學(xué)的Yip教授等人在寧夏兩個(gè)縣對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）項(xiàng)目的支付方式進(jìn)行了改革試點(diǎn)，由于改革取得一定成效，這一試點(diǎn)隨后推廣到整個(gè)寧夏地區(qū)。在改革前隨著新農(nóng)合的推廣，2008—2011年醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，居民醫(yī)療服務(wù)利用率持續(xù)增長(zhǎng)，次均醫(yī)療費(fèi)用年度增幅超過10%[6]。究其原因，基層衛(wèi)生室濫開藥品，尤其是濫用抗生素的現(xiàn)象不可忽視。由于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所缺乏大型檢查設(shè)備和住院條件，因此藥品成為提高收入的主要途徑[7]。在這一針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室的試點(diǎn)中，試驗(yàn)將基本門診醫(yī)療服務(wù)打包按人頭付費(fèi)，并輔以按業(yè)績(jī)付費(fèi)。根據(jù)人頭費(fèi)費(fèi)率和每個(gè)衛(wèi)生所轄區(qū)內(nèi)的參合人數(shù)計(jì)算預(yù)期費(fèi)用，并在年初時(shí)向衛(wèi)生所（室）預(yù)付費(fèi)用的70%，剩余的支付金額取決于年中和年底業(yè)績(jī)考核的情況。主要業(yè)績(jī)考核指標(biāo)包括抗生素使用率和患者滿意度。為了防止醫(yī)生在改革后減少醫(yī)療服務(wù)的提供，在醫(yī)療單位的合同中規(guī)定了服務(wù)數(shù)量的下限，如果醫(yī)療單位整年未能滿足該下限規(guī)定，則需要部分退還預(yù)付的醫(yī)療費(fèi)用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)這一改革使得抗生素的使用率顯著降低了15%，并對(duì)降低門診單次收費(fèi)有一定作用，村級(jí)衛(wèi)生室的次均門診費(fèi)用降低了6%。但研究并未發(fā)現(xiàn)這一改革顯著降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的次均門診費(fèi)用或藥品支出[8]，也并未發(fā)現(xiàn)支付改革影響了村衛(wèi)生室的就診率[9]。2.1.2常德試點(diǎn)。出于控制成本的考慮，湖南省常德市自2007年建立城居保之初就對(duì)住院費(fèi)用采取了按人頭付費(fèi)的模式。社保機(jī)構(gòu)逐月按照人頭費(fèi)費(fèi)率向醫(yī)院支付費(fèi)用。與此同時(shí)，常德還實(shí)施了兩項(xiàng)配套改革。一是建立了專門的基金對(duì)發(fā)生了虧損的小型醫(yī)院進(jìn)行事后補(bǔ)貼。二是允許參保人選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的任一醫(yī)院作為就診醫(yī)院，并允許參保人每年更換這一選擇。在制度激勵(lì)下，醫(yī)院更有動(dòng)力提高服務(wù)質(zhì)量，展開競(jìng)爭(zhēng)。研究發(fā)現(xiàn)人頭費(fèi)改革后參保人員的住院自付費(fèi)用下降了19.7%，住院天數(shù)也減少了17.7%。但這一研究并未發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)后的住院總費(fèi)用有所下降[10]。2.1.3貴州試點(diǎn)。貴州風(fēng)散鎮(zhèn)針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬構(gòu)成進(jìn)行了支付試點(diǎn)，其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本工資以人頭費(fèi)為基礎(chǔ)，與所服務(wù)的當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量掛鉤，此外依據(jù)業(yè)績(jī)給醫(yī)生發(fā)放獎(jiǎng)金。業(yè)績(jī)考核指標(biāo)包括服務(wù)質(zhì)量（如藥品、輸液使用的合理性）、成本控制、患者滿意度等。學(xué)者從2003年開始對(duì)這一項(xiàng)目的成效進(jìn)行了為期5年的追蹤調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)改革后過度醫(yī)療和藥品濫用的程度有所降低，村衛(wèi)生室的醫(yī)療花費(fèi)有所下降。但改革后醫(yī)生更傾向于將患者轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)衛(wèi)生所或中心醫(yī)院，由此導(dǎo)致了在上級(jí)醫(yī)院更高的花費(fèi)。因此綜合來看，總的醫(yī)療花費(fèi)并未下降[11]。通過對(duì)現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外研究的梳理，我們發(fā)現(xiàn)總體而言，按人頭付費(fèi)的改革并未顯著降低總醫(yī)療費(fèi)用，這與改革的初衷有所出入。兩方面的因素可以在一定程度上解釋這一發(fā)現(xiàn)。首先，醫(yī)院和醫(yī)生需要時(shí)間理解政策并相應(yīng)調(diào)整自己的行為，因此改革的成效可能需要在更長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)才能顯現(xiàn)。其次，各地改革很多是針對(duì)單一項(xiàng)目的（如新農(nóng)合或者城居保），因此醫(yī)院只有跟特定項(xiàng)目參保人員相關(guān)的服務(wù)才會(huì)受到支付方式改革的影響。如果實(shí)施綜合性的全面改革，則評(píng)估效果可能會(huì)更加顯著。

2.2按病種付費(fèi)

按病種付費(fèi)實(shí)施相對(duì)復(fù)雜，試點(diǎn)起步也普遍較晚。因此針對(duì)改革成效較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證分析仍相對(duì)罕見。我們選取了北京、上海和鎮(zhèn)江的試點(diǎn)。通過對(duì)現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外研究的梳理，我們發(fā)現(xiàn)總體而言在按病種付費(fèi)的試點(diǎn)地區(qū)，支付方式并未能顯著降低醫(yī)療費(fèi)用，但對(duì)于控制費(fèi)用增長(zhǎng)速度起到一定作用，深入的分析還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有可能通過提高非參保人醫(yī)藥費(fèi)用的方式對(duì)參保人員定額支付所造成的虧損進(jìn)行補(bǔ)貼。2.2.1北京試點(diǎn)。從2011年10月開始，北京的6家三級(jí)醫(yī)院針對(duì)城職保項(xiàng)目進(jìn)行綜合性支付方式改革試點(diǎn)，并在住院服務(wù)中率先使用了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs），這是我國(guó)首次進(jìn)行的DRG試點(diǎn)項(xiàng)目。試點(diǎn)選取了108個(gè)病種分組；針對(duì)每個(gè)分組，根據(jù)2011年1月至9月北京所有醫(yī)院城職保項(xiàng)目中該病種分組的次均住院費(fèi)用和DRG權(quán)重相乘得到該分組的定額費(fèi)用，并允許醫(yī)院每年將此費(fèi)用上調(diào)5%。所有試點(diǎn)醫(yī)院的分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致，并不因醫(yī)院特征、患者構(gòu)成有所區(qū)別。超出分組定額費(fèi)用以上的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，如有結(jié)余可歸醫(yī)院支配，因此醫(yī)院存在較強(qiáng)動(dòng)機(jī)降低不必要的費(fèi)用開支。學(xué)者選取了2010年1月至2012年9月北京14家醫(yī)院的出院結(jié)算數(shù)據(jù)對(duì)試點(diǎn)成效進(jìn)行實(shí)證分析。其中，6家試點(diǎn)醫(yī)院為試驗(yàn)組，并將規(guī)模、特征與之匹配的8所仍采用按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)院作為對(duì)照組進(jìn)行比較，通過雙重差分模型回歸發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)醫(yī)院的次均住院費(fèi)用下降了6.2%，參保人次均自付醫(yī)療費(fèi)用也減少了10.5%。與此同時(shí)，衡量醫(yī)療質(zhì)量的患者再次入院率并未上升。這顯示了試點(diǎn)有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)[12]。2.2.2上海試點(diǎn)。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，上海市在2004—2005年針對(duì)城職保項(xiàng)目的住院費(fèi)用進(jìn)行了按病種付費(fèi)試點(diǎn)。在試點(diǎn)中選取了15個(gè)病種，將同級(jí)醫(yī)院該病種的平均花費(fèi)作為支付標(biāo)準(zhǔn)上限。超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)85%。有研究者獲得了某三家醫(yī)院的結(jié)算數(shù)據(jù)，并使用雙重和三重差分回歸方法對(duì)改革成效進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院罹患試點(diǎn)病種病患的住院天數(shù)得到顯著縮短，但住院費(fèi)用卻并未發(fā)生明顯變化。特別地，與改革初衷相悖的是，罹患這些病種的城職保參保人員的住院費(fèi)用并未明顯降低，反而可能導(dǎo)致醫(yī)院相應(yīng)提高了罹患這些病種的非參保人的住院費(fèi)用，以彌補(bǔ)醫(yī)保虧損[13]。2.2.3鎮(zhèn)江試點(diǎn)。江蘇省鎮(zhèn)江市從2001年開始對(duì)82類疾病實(shí)行按病種付費(fèi)試點(diǎn)，在病種付費(fèi)范圍內(nèi)按給付標(biāo)準(zhǔn)支付，實(shí)行超支不補(bǔ)，結(jié)余歸院。這一改革減少了此前總額預(yù)付所帶來的三級(jí)醫(yī)院推諉重病病人的現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)改革在控制費(fèi)用增長(zhǎng)方面取得一定成效，2001—2003年按病種結(jié)算的超支比例分別為5.45%、12.23%和8.73%。其中，小醫(yī)院和專科醫(yī)院的費(fèi)用控制比較完善，而大醫(yī)院由于藥品檔次高、檢查、手術(shù)費(fèi)用高等原因超支比較普遍。但總體而言，該市兩家三級(jí)醫(yī)院的次均住院費(fèi)用顯著低于江蘇省平均水平，醫(yī)保費(fèi)用的年增長(zhǎng)率在2001—2003年間分別為8.79%、8.89%和11.17%，屬于相對(duì)較低的水平[14]。

2.3總額預(yù)付

總額預(yù)付試點(diǎn)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)改革有效地降低了醫(yī)療費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、高價(jià)藥品和檢查使用的增長(zhǎng)率，但可能造成推諉病人的后果，需要通過配套改革措施加以糾正。一些發(fā)達(dá)國(guó)家采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方式對(duì)支付金額進(jìn)行調(diào)整，以減少推諉病人的現(xiàn)象。但這一方法實(shí)施過程更為復(fù)雜，目前在我國(guó)仍未有相關(guān)實(shí)踐[15]。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，1997年?？诘?家醫(yī)院進(jìn)行了支付方式改革（?？谠圏c(diǎn)），從原本的按項(xiàng)目付費(fèi)改成了月度總額預(yù)付形式。醫(yī)?；饘?duì)每家醫(yī)院分別計(jì)算上一年度對(duì)應(yīng)月份所支付的費(fèi)用，以此為依據(jù)在當(dāng)月預(yù)付90%，并承諾如果醫(yī)院通過年終業(yè)績(jī)考核則補(bǔ)發(fā)剩余10%的費(fèi)用。為防止醫(yī)院減少接診量，醫(yī)保局還規(guī)定當(dāng)年的接診量以及總醫(yī)療費(fèi)用均不得低于上一年的90%，否則節(jié)余金額醫(yī)院不得截留。如果醫(yī)療費(fèi)用超過了總額預(yù)算，醫(yī)院需分擔(dān)部分損失。研究者使用雙重差分模型和兩部分模型分析比較這組醫(yī)院與其他醫(yī)院的費(fèi)用指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)醫(yī)院的高價(jià)藥品支出依舊比改革前有所增長(zhǎng)，但其增長(zhǎng)的速度顯著低于非試點(diǎn)醫(yī)院，高價(jià)檢查的使用率以及花費(fèi)的增長(zhǎng)速度也都顯著低于非試點(diǎn)醫(yī)院[16]。針對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的研究也得到了類似發(fā)現(xiàn)，即試點(diǎn)醫(yī)院的總住院費(fèi)用、醫(yī)保基金支出和患者次均自付住院費(fèi)用的增長(zhǎng)率均顯著低于非試點(diǎn)醫(yī)院，證實(shí)了支付改革控制醫(yī)療費(fèi)用的作用[17]。

3討論

3.1支付改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

首先，針對(duì)國(guó)外支付方式改革的研究發(fā)現(xiàn)，從按項(xiàng)目付費(fèi)完全轉(zhuǎn)換為預(yù)付制雖然可以控制費(fèi)用，但可能會(huì)帶來一系列其他問題，比如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑、拒收推諉重病患者等[18]，在針對(duì)我國(guó)改革的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)論。一些研究發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)后醫(yī)院接診量或醫(yī)療費(fèi)用的急劇下降，出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人、推諉重病患者，或提高轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的比例，這些做法損害了參保人員的正當(dāng)利益。其次，在預(yù)付制改革中結(jié)合按業(yè)績(jī)付費(fèi)有利于糾正以上問題，但改革中需要謹(jǐn)慎選擇合理、可行的業(yè)績(jī)度量指標(biāo)。例如，通過業(yè)績(jī)指標(biāo)可以有效控制某類藥品的濫用問題，但同時(shí)可能導(dǎo)致另一類替代性藥品，或者自費(fèi)藥品開具數(shù)量的上升，反而加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第三，為了促進(jìn)改革順利推行，需要充分考慮改革的相應(yīng)配套措施。例如，通過分段劃分超額分擔(dān)比例、建立事后分擔(dān)基金、風(fēng)險(xiǎn)走廊和再保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)超出預(yù)付制限額的支出風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理劃分和轉(zhuǎn)移。

3.2改革路徑選擇的政策建議

通過對(duì)各地豐富的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)不同支付方式適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)，并各有其特點(diǎn)與局限性，這也是《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》中提出完善復(fù)合型付費(fèi)方式的依據(jù)。在下一步的改革實(shí)踐中應(yīng)有針對(duì)性地推出配套措施，揚(yáng)長(zhǎng)避短，實(shí)施多種付費(fèi)方式結(jié)合的綜合改革。此外，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)還說明在條件成熟的時(shí)候，有必要在多個(gè)醫(yī)保項(xiàng)目中全面推行綜合支付方式改革。目前針對(duì)單一醫(yī)保項(xiàng)目的改革對(duì)供方的激勵(lì)作用可能不足，還有可能促使醫(yī)院通過提高其他項(xiàng)目參保人（或者未參保人員）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以彌補(bǔ)改革項(xiàng)目中的虧損，造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲和不公。全面改革將充分發(fā)揮支付方式控費(fèi)的成效，并杜絕醫(yī)院對(duì)不同項(xiàng)目患者的歧視對(duì)待。總而言之，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)綜合性的改革，支付方式改革也不例外。預(yù)付制試點(diǎn)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)能夠起到一定效果，但為了全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革目標(biāo)，需要重視適度監(jiān)管，并輔助按業(yè)績(jī)支付等其他支付方式，以兼顧供方醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量把控.

作者:姚奕 陳儀 石菊