社會醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問題

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摘要：研究我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療救治過程中，正是由于存在著第三方支付制度與信息不對稱現(xiàn)象，我們患者多數(shù)時(shí)候處于劣勢地位，從而促使醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。本文將從制度社會學(xué)的視角，通過內(nèi)在自身素質(zhì)的提高與外在監(jiān)督制衡機(jī)制的完善，切實(shí)有效地規(guī)避社會醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)；制度社會學(xué)；日常生活；監(jiān)督制衡機(jī)制

一、對醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的質(zhì)疑

1.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的界定

社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著多方的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成極為惡劣的影響，而醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)由于具有原發(fā)性，更是整個(gè)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的核心問題。解決醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問題是解決醫(yī)療保險(xiǎn)體系中所有問題的關(guān)鍵所在。醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指醫(yī)生為了達(dá)到自身利益最大化，憑借著信息不對稱的優(yōu)勢，誘導(dǎo)患者過渡消費(fèi)，而這一行為不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還有可能損害患者的利益，患者和醫(yī)生目標(biāo)函數(shù)的不完全一致，醫(yī)生從事滿足自身利益最大化而有悖于患者目標(biāo)和利益的非協(xié)作、非效率的活動，致使患者的風(fēng)險(xiǎn)成本增大，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，從而造成患者的利益損失。

2.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式

在醫(yī)療保險(xiǎn)市場，參?；颊叩玫降男畔⑹遣怀浞值?，在整個(gè)過程中是處于不利的位置，再加之醫(yī)生為達(dá)成自身利益最大化的目標(biāo)，使醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式有多種：

2.1過度檢查

醫(yī)生由于在醫(yī)療服務(wù)救治的過程中是處于優(yōu)勢地位，他們?yōu)榱俗陨砝?，可能誘導(dǎo)參?；颊咦鲆恍└静恍枰母咝聝x器的檢查，這樣他們就會得到巨大的利益。

2.2濫用藥物

我們近年來一直在提“醫(yī)藥分離”，因?yàn)槲覀冎泪t(yī)生會在藥品中得到巨大的回扣。藥品分為甲類、乙類和丙類，醫(yī)生則會向患者提供高價(jià)位的丙類藥品，而患者由于信息不對稱也只能聽從醫(yī)生的安排。

2.3過渡收費(fèi)

醫(yī)療服務(wù)提供方由于具有絕對優(yōu)勢，開出的收據(jù)對于一般人來說都是看不明白的，并且參?；颊咭膊粫袝r(shí)間和心思細(xì)細(xì)對照收據(jù)。醫(yī)療服務(wù)提供方抓住這一特點(diǎn)，能開出“天價(jià)”的住院收據(jù)。

二、醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的成因分析

1.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的直接原因

醫(yī)療服務(wù)提供方擁有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，為了使自身利益最大化，醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是很容易發(fā)生的。而發(fā)生的直接原因大體可以從醫(yī)療服務(wù)的特殊性和參?；颊叩奶厥庑睦韮煞矫鎭碚f：

1.1醫(yī)療服務(wù)信息不對稱促使醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)救治的過程中，醫(yī)生擁有著豐富的資源，具有絕對的話語權(quán)。他們了解參?；颊叩纳眢w狀況，并且利用參?；颊呒捌浼覍偾筢t(yī)心切的心理，誘導(dǎo)其過度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而參?；颊呒捌浼覍龠^度相信醫(yī)生，缺乏醫(yī)療知識并且不可能將過多心思放在其他方面，從而導(dǎo)致醫(yī)生更加肆無忌憚的亂開藥方、濫用藥物，當(dāng)疾病治療是具有不確定性時(shí)，參?；颊呒捌浼覍僦荒芙邮茚t(yī)生的安排。

1.2參?；颊咛厥庑睦碇L醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)不正之風(fēng)

我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)救治的過程中，參保患者憑借著自身有醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢，可能也會向醫(yī)療服務(wù)提供方要求本來并不需要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。與此同時(shí)，醫(yī)生正好利用這一心理向參?；颊咛峁┻^度的醫(yī)療服務(wù)，這也會致使過度醫(yī)療的產(chǎn)生，增加了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性。

2.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的根本原因

目前我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制中第三方支付被認(rèn)為是導(dǎo)致產(chǎn)生醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。一方面，從心理上講，患者和醫(yī)生在交易的過程中的感受都是免費(fèi)的。在第三方支付制度下，由于醫(yī)療服務(wù)提供方并不受參保患者支付能力的約束，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。另一方面，社會醫(yī)療保險(xiǎn)越全面，參?；颊邆€(gè)人對其行為后果承擔(dān)的責(zé)任就越少，承擔(dān)損失的行為動機(jī)就越少，參保患者的精神收益就越大。醫(yī)生抓住參?；颊哌@一心理，于是就存在著過度供給的動機(jī)。

三、制度社會學(xué)視角下的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)

制度社會學(xué)是制度理論的系統(tǒng)化、學(xué)科化，它是從社會學(xué)角度，以社會學(xué)的理論與方法去研究制度問題。如果我們從制度本身去研究醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，就可以從制度入手。制度的基本功能是約束和規(guī)范人們的行為，只有規(guī)范的制度才能為人們自覺遵守。從制度社會學(xué)的視角去分析醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，可以從根本上遏制住醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。盧梭在《社會契約論》中提到過：好的制度是這樣的制度：‘它知道如何才能夠最好地使人改變他的天性，如何才能夠剝奪他的絕對的存在，而給他以相對的存在，并且“我”轉(zhuǎn)移到共同體中去，以便使各個(gè)人不再把自己看作一個(gè)獨(dú)立的人，而只看作共同體的一部分?！纱丝梢?，如果制度是規(guī)范的，我們的一切社會行為都是正常并且有序的。醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是存在于醫(yī)療市場混亂的社會背景下，我們通過制度的規(guī)范來糾正醫(yī)療市場的不良秩序可為首選對策。所以，我們可以在制度社會學(xué)的視角下找到以制度規(guī)范為途徑來根本地解決醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問題。從而我們可以通過制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)來達(dá)到規(guī)避醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的目的。

四、制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)規(guī)避醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)

隨著我們市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，加速了社會結(jié)構(gòu)的分化，我們的思想在發(fā)生改變，所以會有一種現(xiàn)象產(chǎn)生：生產(chǎn)力水平的提高并未必帶來正義觀的進(jìn)步。這樣造成了制度不規(guī)范。并且，隨著改革不斷深入，社會各階層利益不斷分化調(diào)整，也出現(xiàn)了一些制度不規(guī)范的問題。追其根源，在我們現(xiàn)在的社會文化大背景下，我們是難以明確何種作為是規(guī)范的。因此，為了可以實(shí)現(xiàn)制度規(guī)范，有學(xué)者提出日常生活是制度規(guī)范的基礎(chǔ)。日產(chǎn)生活之所以是衡量制度規(guī)范的基礎(chǔ)，是因?yàn)槲覀兛梢詫⒆约鹤钫鎸?shí)的狀態(tài)展現(xiàn)出來。由于民眾會對制度的事情產(chǎn)生共鳴并進(jìn)行評價(jià)，因此，我們就會通過日常人際交流活動來感知什么制度才是規(guī)范的。我們上面所談及的是可以稱之為思想觀念來對制度規(guī)范進(jìn)行重建，但是我們能清楚地知道，這種思想觀念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不將經(jīng)濟(jì)生活、政治生活融入到日常生活之中。那么，為此，我們不得不提出一種監(jiān)督制衡機(jī)制來輔助制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)。將其考慮到我們的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問題研究中，我們可以將監(jiān)督制衡機(jī)制分為內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制和外部監(jiān)督制衡機(jī)制。一方面，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制。我們知道醫(yī)療服務(wù)體系中存在著公共權(quán)力，在社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)療服務(wù)體系中存在著平級部門與上下級的關(guān)系。如果我們將內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制分為平行監(jiān)督制衡機(jī)制和縱向監(jiān)督制衡機(jī)制，并設(shè)立獎(jiǎng)懲制度。不過我們在運(yùn)用內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制的同時(shí)，還應(yīng)理順醫(yī)療體系內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，大體可以從兩個(gè)方面入手：第一，改善行政的監(jiān)督制衡；第二，健全司法監(jiān)督制衡。由于如果不遵循制度正義而產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)，這是會帶來很高成本的。另一方面，加強(qiáng)外部監(jiān)督制衡機(jī)制。外部監(jiān)督制衡主要是醫(yī)療體系職能部門與社會大眾之間的關(guān)系，近年來，由于網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來，信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)輿論的規(guī)模與速度呈爆發(fā)態(tài)勢，其對公共權(quán)力的監(jiān)督制衡作用也顯現(xiàn)出前所未有的力度和深度。不過，我們還是應(yīng)該通過提高公民意識，使其具備一定的知識水平，這樣反饋出來的更多的是精品。并且，提高公眾的參與能力，這樣我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療服務(wù)體系的公眾參與方能達(dá)到一個(gè)更高的高度上。

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作者:孫蔣勝男 單位:吉林大學(xué)哲學(xué)社會學(xué)院