案例教學法在醫(yī)學檢驗實習教學中的實踐
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隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展，臨床檢驗工作正逐步從醫(yī)學檢驗向檢驗醫(yī)學模式轉變，這就對當前醫(yī)學檢驗高等教育的人才培養(yǎng)提出了新的要求。臨床實習教學是醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)學生能否成為高素質檢驗醫(yī)師的關鍵環(huán)節(jié)，如何讓他們通過實習，提高綜合分析問題、臨床思維和實踐動手能力已成為醫(yī)學檢驗實習教學改革的方向。為此，我們不斷探索新的教學模式和教學手段以適應現(xiàn)代醫(yī)學人才培養(yǎng)目標的需要。案例教學法是一種以案例為基礎的教學方法。近年來，其以良好的教學效果和自身的優(yōu)勢特點得到國內外多所醫(yī)學院校師生的認可。案例教學法在內科學、兒科學等臨床課程中有較多應用，應用于醫(yī)學檢驗專業(yè)課的教學是一種新的嘗試，而將之應用于實習教學，國內相關報告更是甚少。本教研室自2013年以來，在醫(yī)學檢驗實習教學中嘗試實踐和探討案例教學法，取得了較好的教學效果，同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)報道如下。
1案例教學法的特點
案例教學法最初于1870年由當時哈佛大學法學院院長蘭德爾首次引入法學教育［1］。19世紀90年代，案例教學被引入哈佛醫(yī)學院。案例教學自20世紀80年代初引入我國，主要應用于法學、醫(yī)學和商業(yè)等學科的高等教育中，經過多年的實踐和探索，案例教學法已日趨規(guī)范，對我國高校教學的改革和發(fā)展起到了很大的促進作用，尤其是在著重培養(yǎng)臨床實踐能力的醫(yī)學教育中，對提高醫(yī)學生的理論知識理解及臨床實踐能力起到積極的推動作用［2－3］。案例教學法是指在教師的精心策劃和指導下，為了達到特定的教學目標，采用典型案例作為教學手段，將學習者置于一個特定事件的真實情境中，通過師生、學生之間的雙向和多向互動，積極參與，平等對話和研討，提高學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，同時培養(yǎng)學生的溝通能力、創(chuàng)新能力和團隊協(xié)作精神的一種開放式教學模式［4］。其本質是理論與實踐相結合互動式教學模式。其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法。
2案例教學法在醫(yī)學檢驗實習教學中應用的必要性
CNAS－CLO2醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則（ISO15189：2007）要求實驗室中適當?shù)膶I(yè)人員應對選擇何種檢驗和服務提供建議，包括重復檢驗的頻率及所需樣品類型。適用時，應提供對檢驗結果的解釋。專業(yè)人員宜按計劃與臨床醫(yī)師就利用實驗室服務和咨詢科學問題進行定期交流。專業(yè)人員宜參與臨床病例分析以便能對通案和個案提供有效的建議。這就對當前醫(yī)學檢驗高等教育的人才提出了更高的培養(yǎng)目標，而現(xiàn)在我國醫(yī)學檢驗本科實習，大多只注重操作技能的培養(yǎng)，而對于檢驗項目的選擇，檢驗報告的審核、檢驗結果的解釋以及如何與臨床溝通和聯(lián)系等方面知識的培養(yǎng)明顯不足，使得學生結束實習后，雖然能勝任日常的常規(guī)工作，但缺乏綜合分析問題、解決問題和臨床思維的素質。因此，為了適應醫(yī)學科學的發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學模式轉變的需要，在醫(yī)學檢驗專業(yè)臨床實習教學中實踐案例教學法顯得尤其重要。
3．1選取研究對象
將2014～2015年連續(xù)2年，到本科實習的醫(yī)學檢驗專業(yè)實習生60～80名隨機分為研究組（案例教學法組）和對照組（傳統(tǒng)教學法組）。兩組以輪轉的方式分別進行臨床基礎檢驗、臨床生化檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗、臨床血液檢驗和分子生物學檢驗6個部門的實習，每個部門實習5～10周。兩組同學到醫(yī)學檢驗科實習之前，已進行了為期2個月的內科實習，具備了一定的臨床經驗。
3．2選派骨干教師
在臨床基礎檢驗、臨床生化檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗4個部門中分別選派2～3名骨干教師承擔案例教學法和傳統(tǒng)教學法實習教學。
3．3確定教學內容
實施醫(yī)學檢驗專業(yè)實綱中的肝功能試驗，腎功能試驗，心肌酶及心肌蛋白檢測，血糖、血脂及電解質檢測，常規(guī)檢測（血液常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)）、常見病原體檢測等內容。
3．4病例設計和準備
選擇合適的教學案例是良好案例教學效果的前提。首先，案例的選擇要有代表性、啟發(fā)性和可討論性，要體現(xiàn)出典型的相關知識，經過對案例的了解和理論的學習，要有利于給抽象的理論賦予形象客觀的詮釋；其次，要結合教學大綱的要求，針對與臨床關系特別密切的重點內容和一些難以理解、記憶的知識點提出問題，使案例能夠充分的展開，給同學們思維和討論的空間，有利于學生對知識的靈活掌握，并能進行思維能力的訓練［5］。本次案例教學法所需病例由科室組織各亞專業(yè)骨干教師統(tǒng)一編寫，根據(jù)教學內容，選擇8～12個內科系統(tǒng)常見病、多發(fā)病病例，聘請相關臨床醫(yī)師對病例的選擇和問題的設計進行校正和指導，具體如下：
（1）消化系統(tǒng)：選擇病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等肝臟疾病，膽石癥、膽囊炎等膽道疾病病例；
（2）泌尿系統(tǒng)：選擇腎小球腎炎、腎功能不全、尿路感染等病例；
（3）循環(huán)系統(tǒng)：選擇動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病例；
（4）呼吸系統(tǒng)：選擇肺炎、慢性支氣管炎等病例。設計的每個病例分析包含：①本病通過實驗室檢查和臨床表現(xiàn)，可能為哪一系統(tǒng)疾?。竣诨颊叩某醪皆\斷？診斷依據(jù)？③該患者病情與實驗室檢查指標之間有何關系？④為了明確診斷和治療，還進一步做哪些實驗室檢查？⑤為什么要檢查該檢驗項目？檢查該項檢驗目對本病例診治有什么臨床意義等問題，設計問題的形式、種類、范圍靈活，多變，難易適度，力求激起學生的求知欲。并通過不斷收集、整理，逐步建立《檢驗醫(yī)學實習病例集》。
3．5教學實施
進行案例教學前教師根據(jù)教學內容病例特點認真?zhèn)湔n，探索具有檢驗醫(yī)學特色的案例教學法實習教學模式即由病例分析包含的問題引入檢驗項目，復習相關理論、查閱資料，師生互動探討問題，設計檢驗方案；實施檢驗操作，闡明各檢驗項目的原理及操作過程，分析、判斷檢驗結果；探討影響檢驗結果的因素，引入誤差和質量控制內容，分析如何準確發(fā)出檢驗報告、如何解釋檢驗結果，怎樣與臨床溝通和聯(lián)系等。教師歸納、總結和點評，學生在思考、理解基礎上掌握實綱要求內容。在整個實施過程中，始終采取以學生為主體，教師為主導的教學方式進行，始終將上述模式貫穿其中。
3．6教學效果
3．6．1學生學習能力的提高在醫(yī)學檢驗專業(yè)的實習教學中實踐案例教學法，激發(fā)了學生的學習興趣和學習的積極性、主動性，促進學生從簡單的記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型轉變；提高了綜合分析問題、臨床思維和實踐動手能力；培養(yǎng)了團隊協(xié)作精神；通過強化臨床意識，使學生在臨床綜合知識方面取得進步，認識到醫(yī)學實驗室不僅僅只是向臨床提供檢測數(shù)據(jù)，還能與臨床醫(yī)生共同分析檢驗結果，提供其檢查范圍內的咨詢服務，包括解釋結果和為進一步的適當檢查提供建議。同時期望案例教學法在醫(yī)學檢驗科臨床實習教學中不斷探索改進并得到普及，為學生走向臨床工作打下良好的基礎。
3．6．2教師教學水平的提高案例教學對教師理論水平、臨床經驗、專業(yè)知識更新、應變能力等方面提出了更高的要求。教師只有不斷學習，進一步拓寬知識面，不斷補充新知識，切實增強實施素質教育的能力，才能在案例教學中充分發(fā)揮教師的主導作用。因此，案例教學法的實施，促進了教師業(yè)務能力、教學水平以及整體素質的提高，實現(xiàn)了教學相長。
4案例教學法在醫(yī)學檢驗實習教學實踐中存在的問題及解決對策
案例教學模式雖能很好的彌補傳統(tǒng)教學法的不足，在激發(fā)學生自主學習、促進臨床思維的發(fā)展上擁有無可比擬的優(yōu)勢，但就醫(yī)學檢驗專業(yè)課案例教學發(fā)展看，尚屬起步階段，而將之應用于實習教學，更是無相關教材可以參考，幾乎無相關經驗可以借鑒。因此，在實踐過程中不可避免存在一些問題和不足，有待進一步改進和發(fā)展。
4．1典型病例的選擇
病例是案例教學的靈魂，教學病例及問題的設計合理與否是教學成敗的關鍵。目前病例儲備量、質量以及問題設計的難易程度、實效性已成為案例教學在醫(yī)學檢驗實習教學中應用的一個瓶頸。
4．1．1病例的儲備量明顯不足案例教學自20世紀80年代初引入我國，案例庫建設還不夠完善。目前還處于案例數(shù)量少、精品案例不多的局面。尤其針對醫(yī)學檢驗專業(yè)，現(xiàn)有的經典案例更為少見。
4．1．2選擇的病例質量不高目前教學改革所使用的病例主要來自于文獻和醫(yī)院收集與檢驗項目相關的病例，但不是所有的病例都能滿足教學要求。因此，教師在選擇病例時應注意：病例內容與實施醫(yī)學檢驗專業(yè)實綱中的內容要相符，病例要具有“三”性即真實性、問題性、典型性。最好是學生所關心的、熟知的內容。
4．1．3缺乏設計問題難易程度和實效性的經驗由于案例教學法的實施無相關教材可以參考，幾乎無相關經驗可以借鑒，尚未形成系統(tǒng)性、完整性的教學思路，導致教師難以把握案例選擇的難易程度和實效性。根據(jù)我科的教學經驗，典型病例的選擇，可通過查閱文獻和查閱《檢驗與臨床的溝通案例分析200例》和《檢驗醫(yī)師啟示錄》等相關書籍以及實際工作經驗等多種方式獲取來源于臨床實踐的案例，用于醫(yī)學檢驗各亞專業(yè)的案例教學。
4．2教師教學和實踐能力的限制
案例教學法對教師的知識結構、教學能力、工作態(tài)度及教學責任心等綜合素質提出了比傳統(tǒng)教學法更高的要求，帶教教師不僅需要熟悉醫(yī)學檢驗各專業(yè)課程知識和技能，又熟悉臨床醫(yī)學知識并能集合知識加以運用。目前主要表現(xiàn)為師資隊伍匱乏、教師對案例教學法理解不夠深入、缺乏案例教學經驗等。因此，我們加強了對帶教教師的培訓，通過選派進修、觀摩教學、參加學術會議和繼續(xù)教育項目等多種方式，為開展案例教學奠定了師資基礎，同時請臨床科室資深教師給予支持與幫助，使醫(yī)學檢驗實習教學引入案例教學法教學改革得以順利開展。
4．3學生學習能力的限制
案例教學對學生而言，要求具備較強的自主學習能力，從案例課前預習開始，就要結合案例，帶著問題查閱相關資料，做出初步的分析、判斷并積極與組內同學交流溝通，這勢必要求學生在課前花費大量的時間和精力。本院教學科和醫(yī)學檢驗科室為實習同學提供了良好的自學空間，醫(yī)院圖書館提供查閱資料的方便，同時帶教教師加強對學生的指導和引導，只有教和學兩個環(huán)節(jié)緊密配合，才能使案例教學在醫(yī)學檢驗科實習教學中達到預期的教學目標和教學效果。
4．4評價系統(tǒng)尚未建立
教學的目的是為了溝通理論與實踐，學習與應用之間的聯(lián)系［6－8］。因此，傳統(tǒng)單一的實習考核評價手段即亞專業(yè)實習結束時操作技能考核則很難正確評價學生的綜合素質。因此，建立科學、系統(tǒng)、完整的評價系統(tǒng)尤為重要。實踐證明，在醫(yī)學檢驗實習教學中應用案例教學法能提高學生學習興趣、自主學習能力、理論聯(lián)系實際及臨床思維能力，同時培養(yǎng)學生的溝通能力、創(chuàng)新能力和團隊協(xié)作精神，取得了較好的教學效果。同時在具體實施案例教學的過程中也存在一些問題和不足之處，需要我們不斷探索、充實和完善，使之更具有科學性、合理性。只有這樣，才能充分發(fā)揮案例教學的優(yōu)越性，以適應現(xiàn)代醫(yī)學人才培養(yǎng)目標的需要。
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作者：曹向紅 彭傳梅 王佳 高輝 王楊 李文慶 孔凡斌 董玉琳 單位：昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院醫(yī)技教研室
