談中美醫(yī)學(xué)教育差異中的腫瘤學(xué)醫(yī)師培養(yǎng)
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摘要：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體為基礎(chǔ)，結(jié)合基因組測(cè)序，生物信息學(xué)，大數(shù)據(jù)分析的新型醫(yī)學(xué)概念與診療模式。自Rituximab（利妥昔單抗）為代表的靶向藥物問世以來，臨床腫瘤學(xué)就成為精準(zhǔn)醫(yī)療的主戰(zhàn)場。美國是世界上最早建立專科醫(yī)師制度的國家，也是精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)源地。借鑒其系統(tǒng)完善的腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系，培養(yǎng)契合精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展需要的腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師，是突破傳統(tǒng)，優(yōu)化診療模式的關(guān)鍵所在。
關(guān)鍵詞：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)；臨床腫瘤學(xué)；?？漆t(yī)師培訓(xùn)
早在2011年，美國基因組學(xué)專家MaynardVolson就提出了精準(zhǔn)醫(yī)療的概念，指出：應(yīng)當(dāng)將遺傳關(guān)聯(lián)性研究與臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)疾病的精確化管理［1］。臨床腫瘤學(xué)是公認(rèn)的復(fù)雜、尖端學(xué)科，也是精準(zhǔn)醫(yī)療的前沿陣地。在美國前總統(tǒng)奧巴馬“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”和副總統(tǒng)拜登“癌癥登月計(jì)劃”（CancerMoonshot）的有力推動(dòng)下，基因組測(cè)序、生物信息學(xué)分析以及大數(shù)據(jù)學(xué)科在精確尋找驅(qū)動(dòng)變異和治療靶點(diǎn)，精細(xì)界定疾病的不同階段等方面不斷突破，并以不可思議的速度改寫著臨床實(shí)踐，推動(dòng)腫瘤診治模式由通用試錯(cuò)型（Onesizefitsall，trialanderror）向個(gè)體化（Personalized）和精確化（Precision）方向發(fā)展［2］。專業(yè)化的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為科學(xué)研究的輸出終端和醫(yī)療成果的應(yīng)用環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療的核心競爭力。長期以來，我國臨床科室多采用按需設(shè)置的模式，未形成高標(biāo)準(zhǔn)的?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系，而反觀以競爭機(jī)制為基礎(chǔ)的美國臨床?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系：學(xué)院教育，畢業(yè)后教育（GraduateMedicalEducation，GME）和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育貫穿醫(yī)生整個(gè)職業(yè)生涯，保證了每一個(gè)具有獨(dú)立行醫(yī)資格的醫(yī)生能夠獨(dú)當(dāng)一面。因此，加強(qiáng)專科醫(yī)師的培養(yǎng)和教育，建立和完善契合國情和國際慣例的培養(yǎng)體系，通過“5＋3＋X”模式（5年醫(yī)學(xué)本科＋3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)＋2～4年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）提高?？漆t(yī)師的專業(yè)通識(shí)素養(yǎng)，夯實(shí)臨床操作技能、強(qiáng)化科研創(chuàng)新能力，是精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代對(duì)?？漆t(yī)師的基本要求。作為上海市首批腫瘤內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，我們?cè)噲D在積極規(guī)范疾病診療的同時(shí)嘗試與國際化的主流培養(yǎng)模式接軌，從中美醫(yī)學(xué)教育差異入手，探索并建立適合精準(zhǔn)醫(yī)療背景的腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系。
1建立精英化的醫(yī)學(xué)?？平逃囵B(yǎng)模式
1．1完善國際化的專科醫(yī)師制度
著名的協(xié)和醫(yī)科大學(xué)校長曾益新院士曾經(jīng)說過：“醫(yī)學(xué)教育就是精英教育，也必須是精英教育”。中美兩國之間醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式的差異首先體現(xiàn)在學(xué)制方面。我國的醫(yī)學(xué)教育始于本科，高中畢業(yè)后可以直接報(bào)考醫(yī)學(xué)專業(yè)，通過5～8年的學(xué)習(xí)，獲得學(xué)士，碩士或博士學(xué)位。而在美國，只有優(yōu)秀的本科畢業(yè)學(xué)生才有機(jī)會(huì)通過醫(yī)學(xué)院入學(xué)測(cè)試（MedicalCollegeAdmis－sionTest，MCAT）進(jìn)入醫(yī)學(xué)院，接受為期4年的醫(yī)學(xué)教育。以著名的哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，2013年的錄取比例僅為2．5％，競爭異常激烈。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育包括住院醫(yī)師培訓(xùn)（Internship／Residency），即PostGrad－uationYear（PGY，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后年）和專科醫(yī)師培訓(xùn)（fellowshipprogramme）。最早的住院醫(yī)師規(guī)培基地誕生于1889年。直至1981年，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）才建立了全美住院醫(yī)師規(guī)培的統(tǒng)一管理制度，并提出住院醫(yī)師需具備6大核心能力，即醫(yī)學(xué)知識(shí)（MedicalKnowledge）、專業(yè)素養(yǎng)（Profes－sionalism）、診治能力（PatientCare）、交流能力（Com－municationSkills）、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高的能力（PracticeBasedLearningandImprovement）、基于醫(yī)療系統(tǒng)的實(shí)踐（SystemsBasedPractice），推動(dòng)全美范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化，規(guī)范化培訓(xùn)。此后，在2016年出臺(tái)了基于勝任力的里程碑（Milestones）評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)6大核心能力要求進(jìn)行具體細(xì)化，跟蹤考核培訓(xùn)效果，同時(shí)便于學(xué)生自我測(cè)評(píng)，激發(fā)內(nèi)在主動(dòng)性［4］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間一般內(nèi)科3～4年，外科5～7年（例如，胸心外科和神經(jīng)外科均為7年），之后通過2～4年的?？婆嘤?xùn)和亞?？朴?xùn)練成長為專科醫(yī)生和該領(lǐng)域內(nèi)的專家。進(jìn)入?？婆囵B(yǎng)階段，培訓(xùn)目的簡化為更高的三點(diǎn)要求：①培養(yǎng)以學(xué)術(shù)為導(dǎo)向的臨床醫(yī)師（Trainacademicallyorientedclinicians）；②提供示范性的患者診療（Provideexemplarypatientcare）；③開展前沿的臨床或轉(zhuǎn)化研究（Performcutting－edgeclinical／translationalresearch），從培養(yǎng)層次上對(duì)住院醫(yī)師的專業(yè)水平進(jìn)階提出了更高的要求［5］。為了督促醫(yī)生終身學(xué)習(xí)，美國還對(duì)?？漆t(yī)師實(shí)行再認(rèn)定制度，所有專業(yè)委員會(huì)只頒發(fā)有效期為6～10年的資格證書，對(duì)醫(yī)生的工作能力進(jìn)行連續(xù)性評(píng)價(jià)，以保證知識(shí)和技能的實(shí)時(shí)更新［3］。
1．2開展多樣性的教學(xué)培養(yǎng)模式
美國?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的成功很大程度上得益于競爭型的精英培養(yǎng)模式，浸入式的教學(xué)互動(dòng)體驗(yàn)和常態(tài)化的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。與我國不同，美國的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教材由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師編寫，病理生理學(xué)，生物化學(xué)等晦澀復(fù)雜的知識(shí)點(diǎn)往往穿插于源自真實(shí)世界的臨床典型病例。在完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程后，平均每個(gè)學(xué)生能夠通過以病例為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)（Case－basedTeaching）積累約2萬個(gè)病例，為臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。進(jìn)入?？婆嘤?xùn)階段，除了常規(guī)查房之外，每周的大查房（GrandRounds），臨床病理研討會(huì)（ClinicalPathologicConference，CPC），多學(xué)科會(huì)診（Multi－disciplinaryteam），文獻(xiàn)學(xué)習(xí)（JournalClub）和專題講座等種類繁多的教學(xué)活動(dòng)，均實(shí)行刷卡登記備案，計(jì)入學(xué)分。形式多樣的教學(xué)活動(dòng)使年輕醫(yī)師在實(shí)踐中學(xué)會(huì)“Howtothinkclinically”，鼓勵(lì)年輕醫(yī)生參加業(yè)界具有高影響力的學(xué)術(shù)年會(huì)（AnnualMeet－ing），例如ASCO、ESMO，AACR等，不斷汲取新知，提高專業(yè)素養(yǎng)。作為上海市首批腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的試點(diǎn)單位，我們積極結(jié)合培訓(xùn)師資自身的出國經(jīng)歷和教學(xué)體會(huì)，大膽嘗試與國際化的主流培養(yǎng)模式接軌，探索并逐步建立自上而下，從院長、科主任到專項(xiàng)教輔負(fù)責(zé)制度，整合多種教學(xué)方式與溝通場景寓于教學(xué)，如每周一的長海大講堂，每周二的教學(xué)病例討論，每周三的繼續(xù)教育前沿講座，每周四的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和JournalClub，每周五的疑難病例MDT討論等，力求多途徑形成?？漆t(yī)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的常態(tài)化、規(guī)范化，通過嚴(yán)格多樣的考核制度改變以往重理論，輕實(shí)踐的培養(yǎng)模式，逐步達(dá)到基于結(jié)果和臨床勝任力為考量（Outcome－based／Com－petency－basedTraining）的精英化的?？婆囵B(yǎng)模式［5］。
1．3通過專病診療鍛煉臨床思維
我國現(xiàn)有的醫(yī)療制度始于建國之初，百廢待興的國情決定了以往大鍋飯式的培養(yǎng)模式，醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是掌握所有病種當(dāng)中20％～30％常見病和多發(fā)病，即使現(xiàn)階段已經(jīng)試水?？漆t(yī)師培訓(xùn)，其實(shí)質(zhì)在某種程度上也只是規(guī)培內(nèi)容的回爐，并不能體現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)的層次和醫(yī)療水平的差距。在美國，精英化的醫(yī)療制度更強(qiáng)調(diào)“HumanFirst”，以人為本，即便是罕見病，發(fā)生的概率于病患而言只有0或者100％。根據(jù)2014年美國國立衛(wèi)生研究所NIH的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在全世界約6800種罕見病中，有498種是罕見腫瘤［6］。著名的紀(jì)念斯?。瓌P特琳癌癥中心（MemorialSloan－KetteringCancerCenter）在2014年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明全美1300萬癌癥患者中，有近一半罹患的是罕見腫瘤［7］。目前全球在研的孤兒藥中，有近1／3針對(duì)的是罕見腫瘤。迄今為止，最大的PHASE2精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)籃子試驗(yàn)（baskettrial）NCI－MATCH更是明確要求不少于1／4入組患者需為罕見腫瘤。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃所推動(dòng)的不僅僅是個(gè)體化診療技術(shù)的進(jìn)步，更包括各種復(fù)雜系統(tǒng)性疾病和罕見病的診療水平，對(duì)罕見病的巨大投入和孤兒藥的綠色審批恰恰體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文的進(jìn)步，回歸醫(yī)學(xué)精英教育的本質(zhì)［8］。在熟練掌握常見病的同時(shí)，通過罕見腫瘤的診治提升診療思維是專科醫(yī)師業(yè)務(wù)精進(jìn)的有效途徑，只有這樣才能避免直接照搬建立在精英教育基礎(chǔ)之上的美國醫(yī)學(xué)?？婆囵B(yǎng)體系，將?？平逃饔谛问?。
2開展精細(xì)化的亞?？婆嘤?xùn)
2．1從專業(yè)理論中聚焦臨床問題
精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的惡性腫瘤診斷已經(jīng)由大體病理走向分子水平，由驅(qū)動(dòng)基因所定義的分子分型正在不斷挑戰(zhàn)?？漆t(yī)師對(duì)于惡性腫瘤疾病的認(rèn)知水平，改寫著腫瘤治療的臨床實(shí)踐。腫瘤精細(xì)化的全程管理覆蓋了遺傳咨詢、早期篩查、分子病理診斷、個(gè)體化治療、療效評(píng)價(jià)和隨訪管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，要求處于?？婆囵B(yǎng)階段的醫(yī)師能夠通過實(shí)踐提出臨床問題。例如，測(cè)序技術(shù)的迭代更新要求?？漆t(yī)師必須保持與時(shí)俱進(jìn)的專業(yè)理論知識(shí)儲(chǔ)備，如何及時(shí)準(zhǔn)確的從海量數(shù)據(jù)中甄別Clin－icalActionableAlterations？分子病理診斷時(shí)，經(jīng)歷了新輔助治療的手術(shù)標(biāo)本很可能含有大部分腫瘤的壞死組織，是否仍能符合二代測(cè)序的送檢標(biāo)準(zhǔn)，得出可信的結(jié)論？在Car－T治療中如何防控細(xì)胞因子釋放綜合征（Cytokinereleasesyndrome，CRS），脫靶效應(yīng)和神經(jīng)毒性［9］？如何判讀免疫治療過程中出現(xiàn)“超進(jìn)展”和“假性進(jìn)展”［10］？美國的腫瘤學(xué)專科醫(yī)師教育往往與權(quán)威網(wǎng)站的知識(shí)同步更新，系統(tǒng)前沿的專業(yè)理論基礎(chǔ)是聚焦科學(xué)問題，加強(qiáng)臨床思辨，指導(dǎo)治療決策的關(guān)鍵，也是專科醫(yī)師適應(yīng)未來競爭的必由之路，而這恰恰是我國現(xiàn)階段?？漆t(yī)師培養(yǎng)的薄弱環(huán)節(jié)。
2．2從規(guī)范協(xié)作中提高診治水平
臨床腫瘤學(xué)是一門極為復(fù)雜的交叉學(xué)科，需要遺傳咨詢、腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科、營養(yǎng)科、心理治療等多學(xué)科探討協(xié)作，才能最大幅度的改善預(yù)后，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。進(jìn)入本世紀(jì)以來，惡性腫瘤的治療模式已經(jīng)由各自為政的單兵作戰(zhàn)，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科協(xié)作（Multi－DisciplinaryTeam，MDT）的全程管理。以患者為中心，由不同學(xué)科相對(duì)固定的專家，在固定的時(shí)間、地點(diǎn)針對(duì)不同類型的患者進(jìn)行討論，多種治療學(xué)科綜合應(yīng)用多種治療方法，多種治療藥物，有計(jì)劃的針對(duì)疾病發(fā)展的不同階段給予患者最適合的治療，以達(dá)到最佳治療效果。連續(xù)多年排名全美第一的MDAnderson腫瘤中心從1998年開始即開始系統(tǒng)的腫瘤亞?？疲╯ub－specialty）建設(shè)，目前MDT已覆蓋人體所有器官組織，?？漆t(yī)生積極參與腫瘤MDT討論過程，得到的是全方位的鍛煉和培養(yǎng)。首先，通過病例匯報(bào)熟悉疑難、復(fù)雜病例的診療過程，比對(duì)歐美指南，前沿進(jìn)展，借由復(fù)雜、罕見腫瘤、復(fù)發(fā)難治性腫瘤的診療過程了解腫瘤的生物學(xué)行為；其次，通過多學(xué)科討論，熟悉了解疾病發(fā)生的遺傳背景，復(fù)雜病變的影像學(xué)解讀和病理推斷，放療或外科介入的合理時(shí)機(jī)，疾病演進(jìn)所伴隨的重要臟器和營養(yǎng)狀況的支持等；最后，不同學(xué)科跳出各自專業(yè)局限，從不同角度往來互動(dòng)，根據(jù)個(gè)體化的臨床特點(diǎn)，遺傳學(xué)特征，分子病理分型，組學(xué)特征等提出既有一定的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，又兼顧個(gè)體化背景的綜合方案。這種團(tuán)隊(duì)間的工作流程源于探討，達(dá)于互認(rèn)，終于協(xié)作，能夠極大地拓展腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師的視野，培養(yǎng)?？漆t(yī)師多學(xué)科綜合診治的觀念和團(tuán)隊(duì)協(xié)作（teamwork）的能力，為人才梯隊(duì)建設(shè)的延續(xù)和腫瘤綜合治療水平的提高提供有力保障［11］。
2．3向真實(shí)世界探尋精準(zhǔn)脈動(dòng)
專科醫(yī)師的培養(yǎng)意味著自我學(xué)習(xí)能力和對(duì)外交流水平的進(jìn)階。在美國，醫(yī)療大數(shù)據(jù)，生物信息學(xué)，互聯(lián)網(wǎng)＋以及“AlphaGO”、IBM沃森等人工智能的出現(xiàn)極大的縮短了靶向藥物研發(fā)的過程，普及了影像識(shí)別和語音識(shí)別在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，使得醫(yī)學(xué)研究的數(shù)字化成為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究無法阻擋的潮流。利用在線數(shù)據(jù)庫以及公共網(wǎng)絡(luò)篩選具有高水平學(xué)術(shù)價(jià)值的資源，把握本專業(yè)領(lǐng)域的前沿動(dòng)態(tài)，縱向深入學(xué)習(xí)，強(qiáng)化對(duì)外交流，有利于專科醫(yī)師提早切入職業(yè)生涯的規(guī)劃。相對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RandomizedControlledTrial，RCT），真實(shí)世界研究（Real－WorldStudy，RWS）近年來受到ASCO，F(xiàn)DA等學(xué)術(shù)和官方機(jī)構(gòu)的廣泛追捧。RWS以其更廣泛的學(xué)科范圍，更具代表性的分析數(shù)據(jù)，真實(shí)地反映了實(shí)際研究的情況，成為未來發(fā)展的趨勢(shì)。臨床腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師的培養(yǎng)需要持續(xù)引入“真實(shí)世界的數(shù)據(jù)（RealWorldData）”，在夯實(shí)專業(yè)醫(yī)學(xué)英語的基礎(chǔ)上培養(yǎng)對(duì)觀察性或注冊(cè)型研究、回顧性數(shù)據(jù)庫分析、病例報(bào)告、健康管理報(bào)告、電子健康檔案的解讀能力，加強(qiáng)對(duì)基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組、代謝組等多種組學(xué)數(shù)據(jù)及腸道菌群個(gè)體生物學(xué)表型數(shù)據(jù)的提取和解讀能力［12］。腫瘤的精準(zhǔn)醫(yī)療專注于識(shí)別個(gè)體的突變或基因組的個(gè)體化差異，如HER－2基因擴(kuò)增匹配的患者是否存在能夠改變單一治療的方式。真實(shí)世界所產(chǎn)生的矛盾數(shù)據(jù)和臨床實(shí)踐過程中的診療困境既讓我們看到了惡性腫瘤生物學(xué)行為的復(fù)雜多變，也讓我們感知到自身認(rèn)識(shí)的局限。作為?？?a href="http://m.coffee125.com/lunwen/yxjylw/102834.html" target="_blank">醫(yī)師，如何打通從組學(xué)數(shù)據(jù)到臨床應(yīng)用，從組學(xué)數(shù)據(jù)到健康干預(yù)之間的道路顯得尤為必要。一方面，可考慮建立多組學(xué)數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)之間的有效聯(lián)系，通過構(gòu)建預(yù)測(cè)癌癥、提高診斷精度以及反映療效的模型，及時(shí)找到突變基因與誘發(fā)疾病之間的因果聯(lián)系；另一方面，可考慮建立多組學(xué)數(shù)據(jù)與健康數(shù)據(jù)之間有效聯(lián)系，通過構(gòu)建預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)、健康干預(yù)計(jì)劃之間的模型，通過個(gè)人健康管理，實(shí)現(xiàn)疾病的有效預(yù)警和防控。例如，利用Can－cerLinQ等具有自我學(xué)習(xí)和實(shí)時(shí)更新能力的系統(tǒng)對(duì)靶向藥物和免疫療法在臨床中的使用情況進(jìn)行追蹤，這種源自真實(shí)世界的信息平臺(tái)能夠?qū)︶t(yī)療信息數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)快速獲取，高效分析和可視化應(yīng)用。這些基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的快速學(xué)習(xí)系統(tǒng)是未來精準(zhǔn)治療的重要組成，也是腫瘤學(xué)專科醫(yī)師用于打破不同機(jī)構(gòu)間信息壁壘，提升醫(yī)療水平需要積極探索的新興領(lǐng)域［13］。
2．4在科學(xué)研究中夯實(shí)能力培養(yǎng)
在美國，一流的癌癥中心無一例外在抓好臨床工作的同時(shí)重視科研的投入和轉(zhuǎn)化。以MDACC為例，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）每年資助上億美元的科研經(jīng)費(fèi)用于癌癥領(lǐng)域的相關(guān)研究，并資助腫瘤?？漆t(yī)師計(jì)劃，根據(jù)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在專培期間進(jìn)行2年左右的科研培訓(xùn)。臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其源頭在于實(shí)驗(yàn)室的科研創(chuàng)新，如何通過“benchtobed”或“bedtobench”實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的潛在突破點(diǎn)。結(jié)合腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師的方向，以某一瘤種的腫瘤研究方向?yàn)橹骶€進(jìn)行回顧分析，通過尋找基因型－表型關(guān)聯(lián)、分子病理檢測(cè)、數(shù)據(jù)分析解讀，臨床驗(yàn)證等促進(jìn)腫瘤的精準(zhǔn)診治和機(jī)制研究。除了掌握目前臨床已廣泛應(yīng)用的分子遺傳學(xué)檢測(cè)方法（例如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、染色體病核型分析、熒光原位雜交等）之外，還需要熟悉基于NGS的液態(tài)活檢，單細(xì)胞測(cè)序和RNA－seq等，在泛瘤種分析，腫瘤分子分型，組織學(xué)類型溯源和驅(qū)動(dòng)基因辨識(shí)等轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方面具有重大意義，極有可能為臨床帶來突破的新技術(shù)、新方法。精準(zhǔn)治療源于精準(zhǔn)診斷，個(gè)體的molecularprofi－ling在評(píng)估腫瘤的遺傳風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)個(gè)性化用藥方面具有重要的參考價(jià)值。從突變捕獲到致病位點(diǎn)的確認(rèn)，往往需要整合分子遺傳學(xué)，臨床流行病學(xué)，生物信息學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等多門學(xué)科知識(shí)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代要求腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師能夠熟練應(yīng)用公共數(shù)據(jù)庫資源，分析基因的功能學(xué)信息、變異的頻率、與疾病相關(guān)性等，識(shí)別有重要臨床價(jià)值的胚系及體細(xì)胞基因組水平的改變，并將相關(guān)知識(shí)運(yùn)用到腫瘤的伴隨診斷、療效預(yù)測(cè)，預(yù)后判斷以及生物標(biāo)記物所驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)當(dāng)中，學(xué)習(xí)并開展前沿的臨床和轉(zhuǎn)化研究，提升?？圃\治水平［14］。
3結(jié)語
惡性腫瘤從本質(zhì)而言是一種基因病，并且在分子水平具有高度的異質(zhì)性。即使是組織病理學(xué)水平形態(tài)相同的腫瘤，也可能因分子遺傳學(xué)水平的差異造成治療反應(yīng)和預(yù)后的復(fù)雜多變。事實(shí)上，從第一個(gè)分子靶向藥物利妥昔單抗誕生至今，以基因表型為特征的腫瘤治療已經(jīng)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的道路上走過了21個(gè)年頭，極大的改善了以分子分型為基礎(chǔ)的特定人群的生存期和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物治療由于響應(yīng)率低、副作用大，將隨著藥物研發(fā)模式的改進(jìn)，診斷治療技術(shù)的迭代逐步淡出歷史舞臺(tái)，在此過程中腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師的培養(yǎng)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，擁抱新的變革。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下，腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師隊(duì)伍只有具備系統(tǒng)前沿的專業(yè)理論，扎實(shí)熟稔的臨床技能，知識(shí)理念的自我更新和持續(xù)高效的科研產(chǎn)出才能使其最終成長為契合時(shí)代需要的復(fù)合型人才，帶動(dòng)臨床腫瘤學(xué)這門前沿學(xué)科的整體發(fā)展，真正實(shí)現(xiàn)量體裁衣，高效低毒的個(gè)體化診療。
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作者:應(yīng)明真 徐茂錦 徐曉璐 陳晰輝 王雅杰 湛先保 單位:第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院腫瘤 上海市腫瘤內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院內(nèi)科教研室 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院醫(yī)教部教務(wù)科
