醫(yī)學生呼吸內科實習思考

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1加強教師綜合素質培養(yǎng)，強化教學意識，形成教學梯隊

教學醫(yī)院的臨床醫(yī)師常常承擔多重工作，臨床、科研、教學，用于臨床實習教學的時間精力有限?？剖以O立專門的教學秘書，詳細制定臨床實習教學計劃，相對固定的帶教老師，強化教學意識，建立統(tǒng)一考核標準，包括出科、操作技能、醫(yī)德醫(yī)風等各個方面。在教學過程中應該注意教學梯隊培養(yǎng)，由經驗豐富的主治醫(yī)師親自負責八年制實習同學帶教，本醫(yī)療組內責任心強的高年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生作為補充。由于主治醫(yī)師常常不參加一線值班，更多負責門診及二線會診工作，因此如果能夠注意培養(yǎng)本醫(yī)療組內責任心強的高年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、研究生的教學意識，作為臨床值班、技能操作的具體教學老師，可以提高教學效率，也有助于住院醫(yī)師本身的發(fā)展。此外，對于實習學生而言，臨床帶教教師是初次接觸的臨床醫(yī)師，從醫(yī)習慣、對患態(tài)度、工作作風都將從臨床帶教老師身上學來，并可能影響未來從醫(yī)生涯；因此臨床帶教教師不僅要傳授學生醫(yī)學知識，更要嚴格要求自己，以自身品質和人格魅力直接對學生產生持久的影響。因此加強教師綜合素質培養(yǎng)，強化教學意識非常重要。

2重視床邊教學，注意基本功和臨床思維能力的培養(yǎng)，提高查房質量

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂，床邊教學是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時，引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據已掌握的基礎知識，幫助他們由此及彼，由表及里、舉一反三分析病情，從而更好的把課本知識和實際病例結合起來，加深對疾病的認識。在日常收治病人的過程中還應注意技能培訓，雖然八年制實習生經過診斷學學習，對于查體、問診的規(guī)范性都有一定提高，但是帶教老師在日常的查房工作中應根據各個患者的疾病特點，一一強調呼吸系統(tǒng)常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維及病例書寫，這樣由點及面、由面及點可以增加學生對疾病的認識。同時系統(tǒng)規(guī)范實習醫(yī)師肺部體格檢查手法，提高查體水平，并針對不同疾病強調相關陽性、陰性體征所提示的意義。同時要讓學生盡快熟悉開檢驗、檢查單、下醫(yī)囑等具體工作，特別重視醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。呼吸科是一個操作較多的科室，動脈穿刺術、胸腔穿刺抽氣（液）術、胸腔閉式引流術等，這些操作只有親身體驗才能學會，老師應該做到在術前講解、術中指導、術后點評，增加操作規(guī)范性。此外，以PBL教學模式為指導建立教學查房制度，充分調動學生學習的主動性和積極性，引導主動思維，通過問題的自學、討論到總結，以鞏固所學知識，掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設計一系列漸進式的問題，包括基本理論、臨床知識等方面，學生圍繞病人仔細詢問病史、認真體格檢查收集第一手資料，同時根據老師提供的病史資料分析、得出初步答案，老師因勢利導提供相應指導和補充，同時注意增加指南、循證醫(yī)學方面內容，作為書本的有力補充。帶教老師還可組織學生參加疑難危重病例的討論，提前通知學生認真準備、踴躍發(fā)言，通過病案討論使學生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現(xiàn)、診治的認識[4]，同時有利于學生從老專家、老教授身上學習有益的臨床思維和臨床經驗，開闊視野，提高學生理解、分析問題的能力。

3針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，提高專業(yè)知識

在呼吸科實習時間不長，接觸的病例有限，單純靠查房所見，往往會遺漏一些典型的病例、體征、影像學、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實習同學開展講座，聽課人數過少，不利于充分利用時間，如果能夠在整個內科實習的時間聯(lián)合其他科室老師一起針對內科常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，每次常見人數10-20人，有事半功倍的效果。具體到呼吸科應該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面，針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，提高相關知識。

4充分利用PACS系統(tǒng)等教學資源進行影像、病理教學

呼吸內科實習的另外一個難點在于胸部影像學的學習，這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結合，而且需要對實物的觀摩，我院近年新建的PACS系統(tǒng)極大的方便了教學，利用這種系統(tǒng)老師在任何一個終端都可以及時瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片，又能夠按照疾病種類隨時調閱并向學生講解，方便學生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學描述，增加感性認識。此外，選擇典型病例制作教學媒體，更有利于學生系統(tǒng)學習和復習。

5引入循證醫(yī)學理念，組織讀書報告會，培養(yǎng)文獻檢索分析能力

循證醫(yī)學(evidencedbasedmedicine,EBM),是一種以證據為基礎的概念和模式,其核心思想是醫(yī)療決策應在現(xiàn)有的最好的臨床研究基礎上做出。八年制醫(yī)學生大多具備一定文獻檢索能力，主動學習能力較強，針對這一特點，在他們出科前1周，可以根據病區(qū)病種和診療中遇到的問題，對每一批學生布置論題，也可以由學生自行設計，讓學生自己查閱相關的醫(yī)學文獻，提出自己的意見并寫出讀書報告，組織讀書報告會，請老師講評，按照循證醫(yī)學要求教會他們怎樣提出一個可回答的臨床問題，怎樣利用學過的文獻檢索查詢最新、最好的解決方法，并對獲取的信息按照EBM標準進行評價，怎樣用評價結果解決提出的問題，指導學生如何將檢索結果與病人的病情結合，解決臨床實際問題。此外，醫(yī)學期刊是醫(yī)學科研、臨床經驗的載體，能及時反應醫(yī)學研究的新進展，指導學生閱讀不同層次和類型的醫(yī)學期刊，尤其推薦疑難病例討論、教學查房、進修查房等欄目，不僅可以提高學生的興趣，而且有助于醫(yī)學知識的掌握和運用，對培養(yǎng)學生的臨床思維大有幫助[5]。

6加強醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，增加醫(yī)療環(huán)境適應能力

醫(yī)學生進入臨床實習，從單純的學校環(huán)境進入復雜的醫(yī)院環(huán)境，往往會出現(xiàn)許多不適應，他們面臨人際交往的壓力，要學習如何與老師、患者、患者家屬、醫(yī)院、學校等多方面的溝通，同時又面臨著醫(yī)療工作本身及相關社會問題的壓力[6]，在教學過程中特別要重視重視醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，增加醫(yī)療環(huán)境適應能力。一是八年制醫(yī)學生下科前必須經過實習前的崗前培訓，對學生進行醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院規(guī)章制度和相關法律、法規(guī)的教育，使學生明白自己的責任和任務，清楚自己該承擔的角色。二是通過老師的言傳身教，讓學生掌握針對不同患者和家屬采用不同的溝通技巧和方法，有意識引導學生在問診、查體、診療操作中與患者及家屬進行溝通，注意培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)療溝通能力，以建立良好的醫(yī)患關系。