醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在鼻竇技術(shù)中的應(yīng)用

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【摘要】耳鼻咽喉頭頸外科是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的專業(yè)學(xué)科，要求臨床醫(yī)生既要擁有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，又要具有熟練的臨床操作技術(shù)。而耳鼻咽喉頭頸部位解剖復(fù)雜，手術(shù)操作處于狹小的通道內(nèi)，臨床醫(yī)師動(dòng)手機(jī)會(huì)稀少，鼻科醫(yī)師鼻內(nèi)鏡鼻竇技術(shù)的培養(yǎng)注定了是一個(gè)長期的艱難的過程。如何幫助鼻科醫(yī)師實(shí)際掌握解剖理論、并迅速提高鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)，這對于鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)的教育提出了極高的要求。本文分析了醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在鼻腔鼻竇解剖及手術(shù)技術(shù)的提高方面的必要性及可行性，并突出強(qiáng)調(diào)了規(guī)范化操作步驟在實(shí)際操作過程中的重要性。

【關(guān)鍵詞】模擬教學(xué)；鼻內(nèi)鏡；鼻竇技術(shù)

1醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在鼻內(nèi)鏡鼻竇技術(shù)中應(yīng)用的必要性

耳鼻咽喉頭頸部位于顱面深處，解剖復(fù)雜，不易進(jìn)行直觀教學(xué)。傳統(tǒng)教科書中所見僅僅是一個(gè)個(gè)枯燥抽象的名詞，解剖圖片也只是平面的信息，鼻科醫(yī)師難以形成三位空間結(jié)構(gòu)。而且，如同所以的臨床技能的培訓(xùn)，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)技術(shù)的培養(yǎng)的每一步都離不開操作對象。但是，現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境中，廣大患者對于鼻科醫(yī)師提出了相當(dāng)高的技術(shù)要求。所以，傳統(tǒng)教學(xué)模式下，鼻科醫(yī)師鼻內(nèi)鏡鼻竇技術(shù)的培養(yǎng)注定了是一個(gè)長期的艱難的過程?，F(xiàn)代教學(xué)模式中，如何使抽象的解剖理論形象化、立體化，如何能快速有效的提高鼻科醫(yī)師鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的技術(shù)水平，一直是我們思索的問題。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，包括生物醫(yī)學(xué)工程、計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)等新技術(shù)的介入，醫(yī)療模型的研發(fā)逐漸成熟[3]。醫(yī)學(xué)模型已見于市場，它們材質(zhì)優(yōu)異，工藝精湛，幾乎可以達(dá)到人體手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。從功能上劃分有高級心肺復(fù)蘇系統(tǒng)、氣道管理系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、綜合病癥模擬系統(tǒng)等；以應(yīng)用場合上劃分有急救訓(xùn)練系統(tǒng)、院前訓(xùn)練系統(tǒng)、院內(nèi)訓(xùn)練系統(tǒng)、戰(zhàn)地訓(xùn)練系統(tǒng)等，已經(jīng)在臨床實(shí)踐教學(xué)中取得了良好的效果。而且，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法在復(fù)雜的解剖知識(shí)的形象記憶和解剖結(jié)構(gòu)的空間立體定位上具備傳統(tǒng)教學(xué)方法難以比擬的優(yōu)勢，這也在顳骨解剖培訓(xùn)中有所體現(xiàn)[4]?？紤]到鼻科復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，與實(shí)踐性極強(qiáng)的技術(shù)要求結(jié)合，醫(yī)學(xué)模型在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中的應(yīng)用將會(huì)是一種非常好的選擇。醫(yī)學(xué)解剖模型可用來研究鼻竇、鼻眶、鼻顱底等周圍器官組織間關(guān)系。并且，在醫(yī)療模型上進(jìn)行基本技能培訓(xùn)可反復(fù)操作，可快速提高手術(shù)技能，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，符合現(xiàn)代醫(yī)療體制要求；同時(shí)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)技能培訓(xùn)不受空間和時(shí)間的限制，可縮短培養(yǎng)的時(shí)間，有利于為學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)的操作路徑，并且有利于及時(shí)糾正操作中的各種錯(cuò)誤，勢必會(huì)大大提高鼻科醫(yī)師的臨床操作技能。

2重視醫(yī)學(xué)模型中鼻內(nèi)鏡鼻竇技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)

鼻科醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)真對待每一次醫(yī)學(xué)模型中的解剖訓(xùn)練。在模擬標(biāo)本操作前，鼻科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)首先熟練掌握鼻腔鼻竇、鼻顱底、鼻眶相關(guān)解剖的理論知識(shí)，并仔細(xì)閱讀鼻鼻竇CT，了解鼻腔鼻竇解剖異常情況，需要充分熟悉鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)相關(guān)的器械特點(diǎn)和性能。具體操作過程中，必須注意規(guī)范化鼻內(nèi)鏡技術(shù)操作，明確掌握技術(shù)要點(diǎn)。我們推薦的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)規(guī)范化操作步驟如下。

2.1使用0°與30°鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔全面檢查

首先使用0°與30°鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔全面檢查，內(nèi)容包括：1）三個(gè)鼻甲、上中下鼻道、嗅裂區(qū)、咽鼓管圓枕、咽鼓管開口、咽隱窩、軟腭后方；2）下鼻道及鼻淚管開口，觀察下鼻道內(nèi)鼻淚管開口形態(tài)；3）鉤突形態(tài)、半月裂、上頜竇開口或副口，泡狀中鼻甲有無及分型；4）檢查額竇自然引流通道；5）重要出血點(diǎn)辨認(rèn)，包括下鼻道前后穹窿部、篩前動(dòng)脈終末支、鼻腔外側(cè)動(dòng)脈中鼻甲及囟門支等。

2.2規(guī)范化鼻內(nèi)鏡下基本技術(shù)操作

推薦手術(shù)操作步驟如下：1）鼻內(nèi)鏡下穿刺針（直徑4mm）做上頜竇穿刺，進(jìn)行上頜竇內(nèi)鏡檢查，可用于早期上頜竇內(nèi)病變的診斷；2）困難下鼻甲骨折外移術(shù)；3）鉤突切除術(shù)，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇開窗術(shù)，注意預(yù)防損傷鼻后外側(cè)動(dòng)脈下鼻甲支囟門段；4）中鼻甲基板水平部入路篩上頜竇開放術(shù)；5）中鼻甲基板水平部入路后組篩竇及蝶竇開放術(shù)；6）鼻丘進(jìn)路額竇開放術(shù)或稱為篩泡前進(jìn)路額竇開放術(shù)，中鼻甲基板前進(jìn)路額竇開放術(shù)，術(shù)中注意辨認(rèn)第一、二、三基板；7）辨認(rèn)中鼻甲基板水平部與垂直部；8）辨認(rèn)上鼻甲，開放上鼻道；9）開放后組篩竇，自后向前開放全組鼻竇，辨認(rèn)顱底結(jié)構(gòu)；10）蝶竇開放術(shù)（后鼻孔上方1.2cm，上鼻甲內(nèi)側(cè)與鼻中隔之間兩種解剖標(biāo)志），常規(guī)手術(shù)入路包括常規(guī)經(jīng)篩竇入路與經(jīng)中鼻甲基板水平部入路兩種；11）從后向前開放全部篩竇與額竇，自后向前全組鼻竇開放，顱底辨認(rèn)（前中顱底辨認(rèn)），篩前動(dòng)脈術(shù)中辨認(rèn)（復(fù)雜情況下中鼻甲基板及篩泡基板術(shù)中辨認(rèn)）；12）辨認(rèn)鞍區(qū)、視神經(jīng)管、鼻后中隔動(dòng)脈，開放蝶竇后修整上頜竇開口，如果有Haller氣房或篩上頜竇則需要另行處理，充分?jǐn)U大上頜竇口；13）淚前隱窩入路上頜竇根治術(shù)；梨狀孔前緣入路上頜骨額突骨折復(fù)位術(shù)；14）蝶腭孔尋找及辨認(rèn)，解剖蝶腭動(dòng)脈；15）翼腭窩解剖及蝶腭神經(jīng)節(jié)辨認(rèn)。

3醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在鼻內(nèi)鏡鼻竇技術(shù)中應(yīng)用的注意事項(xiàng)

模擬教學(xué)在鼻科復(fù)雜解剖立體化、快速有效的提高鼻科醫(yī)師鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的技術(shù)水平具有不可比擬的優(yōu)勢。尤其是近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像導(dǎo)航技術(shù)使得術(shù)前評估、術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航成為可能。實(shí)踐操作中應(yīng)當(dāng)更加重視醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在鼻科醫(yī)師掌握基本的解剖理論、聯(lián)系臨床實(shí)踐和提高手術(shù)技巧方面的作用[5-6]。不同于開放式手術(shù)，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)中最重要的是標(biāo)志性的解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系。臨床醫(yī)師應(yīng)該牢記這些解剖標(biāo)志，并結(jié)合其在內(nèi)鏡下及在影像中的特征，重視解剖學(xué)標(biāo)志的毗鄰結(jié)構(gòu)，才可起到指導(dǎo)手術(shù)的目的[7]。這些標(biāo)志包括：1）中鼻甲：顯示中鼻道的狀態(tài)，與手術(shù)徑路和視野寬窄相關(guān)，是手術(shù)安全操作的內(nèi)界?？奢o助定位的結(jié)構(gòu)：鉤突前緣和上領(lǐng)竇口；2）上領(lǐng)竇自然口：可定位眶紙板，明確手術(shù)安全范圍外界：定位眶底板，竇口上緣即為眶紙板與眶底交界；3）鉤突：注意鉤突內(nèi)傾、外移情況，鉤突形態(tài)與上領(lǐng)竇發(fā)育狀況有關(guān)，是中鼻道入口的第一關(guān)，并且為術(shù)前鼻竇CT閱片首先關(guān)注的解剖結(jié)構(gòu)，與手術(shù)入路通暢與否直接相關(guān)；輔助定位上頜竇口；明確額竇引流方式，輔助定位額竇開口；4）眶紙板：手術(shù)范圍外界，同時(shí)可輔助定位額竇引流開口；5）上鼻甲：手術(shù)范圍內(nèi)界，參與構(gòu)成蝶篩隱窩外側(cè)壁，其后緣附著處鼻腔外側(cè)壁之內(nèi)側(cè)，可輔助定位蝶竇開口；6）下鼻甲：輔助定位上頜竇開口，上領(lǐng)竇口下緣即為下鼻甲上緣；下鼻甲前上端為中鼻道最前端；7）上頜線：由上頜骨額突內(nèi)側(cè)形成，其后約5mm即為鉤突附著緣，輔助定位鉤突，對鉤突切除有明確指示作用。值得注意的是，醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)對于手術(shù)技術(shù)的提高畢竟不同于尸頭解剖實(shí)際操作，也不同于手術(shù)實(shí)際情況[8]。尤其在鼻腔鼻竇黏膜精細(xì)化取舍的判斷方面，尚且不能形成形象化認(rèn)知。而精準(zhǔn)的黏膜取舍，是提高手術(shù)質(zhì)量、報(bào)紙手術(shù)治愈率的必要和關(guān)鍵的前提條件。因此，臨床鼻科醫(yī)生在手術(shù)伊始即必須明確鼻內(nèi)鏡下鼻竇外科技術(shù)的要點(diǎn)，規(guī)范化掌握鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)，必須養(yǎng)成精細(xì)化、規(guī)范化的手術(shù)習(xí)慣。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中切忌使用黏膜嵌“抓”和“撕”鼻腔鼻竇黏膜，以更好地保留黏膜組織，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化手術(shù)操作。切割吸引器的臨床應(yīng)用，使得這一目標(biāo)更加容易實(shí)現(xiàn)。其簡化了器械重復(fù)更替，減少了鼻竇黏膜嵌“進(jìn)”“出”動(dòng)作，實(shí)踐操作中應(yīng)該多加聯(lián)系并熟練掌握其技術(shù)要領(lǐng)。值得強(qiáng)調(diào)的是鼻竇手術(shù)中黏膜膜取舍的關(guān)鍵如下：1）選擇具備咬切功能的手術(shù)器械和切割吸引器；2）鼻內(nèi)鏡下技術(shù)操作以咬、切、剪等動(dòng)作，避免“抓”和“撕”等操作，因此，手術(shù)更加安全，黏膜取舍更加準(zhǔn)確。綜上所述，醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在鼻腔鼻竇解剖理論形象化、立體化，并快速有效的提高鼻科醫(yī)師鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)水平方面具有不可比擬的優(yōu)勢。在鼻科醫(yī)師培養(yǎng)過程中，必須充分重視醫(yī)學(xué)模型中鼻內(nèi)鏡鼻竇技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。在實(shí)際操作中，明確鼻內(nèi)鏡下鼻竇外科技術(shù)的要點(diǎn)，規(guī)范化掌握鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)，養(yǎng)成精細(xì)化、規(guī)范化的手術(shù)習(xí)慣。

作者：唐力行 楊小健 葛文彤 單位：國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科