分級診療制度建設(shè)的對策建議

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現(xiàn)行醫(yī)療體制下，我國整體醫(yī)療資源分布不均，使得患者就醫(yī)過度集中在較高層級的醫(yī)療機構(gòu)，造成"看病難、看病貴"的現(xiàn)象及頻發(fā)的醫(yī)患沖突，引起社會各界的關(guān)注。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》部署加快推進分級診療制度的建設(shè)，形成科學有序的就醫(yī)格局，提高人民的健康水平，進一步保障和改善民生。2016年3月，總理代表國務(wù)院在十二屆全國人大四次會議上作《政府工作報告》提到要在70％左右的地市開展分級診療試點。在這一背景下，研究分級診療制度的實施現(xiàn)狀并探討加快實施分級診療制度的措施成為新時期醫(yī)療體制改革的重大課題。

1分級診療制度的實施現(xiàn)狀

本文以山東某地級市為例來研究分級診療制度的推行現(xiàn)狀，對本市居民進行問卷調(diào)查，采用自填式問卷，隨機抽樣204名居民，共收回問卷204份，其中有效問卷200份，有效回收率為98％。200名調(diào)查對象中含男107人，占53．5％、女93人，占46．5％；其中長期居住地是城市的113人，長期居住地在農(nóng)村的87人；調(diào)查對象中20～40歲最多，共73人，占36．4％。

1．1居民對分級診療制度的了解程度

大部分居民對該制度并不了解，還有約27％的人表示對該制度完全不了解；只有27％的居民表示聽說過分級診療制度，但是不清楚這一制度的具體內(nèi)容；43％的居民表示對分級診療有一點了解，但不清楚這一制度的具體運行機理；只有3．5％的居民表示對這一制度的內(nèi)容非常了解。

1．2居民對分級診療制度的態(tài)度

2009年的新醫(yī)改方案中提到逐步開展社區(qū)首診試點工作，并且建立雙向轉(zhuǎn)診制度，以此來控制醫(yī)療費用的過快增長，改善目前的就診現(xiàn)狀［1］。居民作為醫(yī)療需求方，其對該制度的態(tài)度至關(guān)重要，因此，在調(diào)查過程中調(diào)查了居民對分級診療的態(tài)度。調(diào)查結(jié)果表明：大部分居民支持分級診療制度，認為政府應在實施過程中讓老百姓切身感受到分級診療給自己帶來的好處，這樣才能得到群眾的支持。在200名調(diào)查對象中，有102名表示支持，認為這樣可以緩解居民看病難、看病貴的問題，這表明這一制度是被大部分居民所認可的；有31名表示擔憂，認為這一制度實施困難，無法有效落實；有28名表示這一制度仍有很多問題，持觀望態(tài)度，這表明不能深入了解該制度運行機制的居民對該制度缺乏信心；有39名表示不清楚狀況。

1．3居民對醫(yī)療機構(gòu)的選擇情況

在調(diào)查居民對醫(yī)院的選擇及選擇的原因方面，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院的類別和層級，主要劃分了附近診所、社區(qū)醫(yī)院（城市）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（農(nóng)村）、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院四個層級。居民基本實現(xiàn)了就醫(yī)意愿按照醫(yī)院級別呈現(xiàn)“正金字塔”形狀，在城鄉(xiāng)比較中可看出，城市居民相對農(nóng)村居民對醫(yī)療機構(gòu)的選擇更加合理，城市居民選擇到診所就診的比例高于農(nóng)村居民。113名城市居民中，有52．2％的居民選擇附近診所，有16．8％的居民選擇社區(qū)醫(yī)院，有18．6的居民選擇二級醫(yī)院，有12．4％的居民選擇三級醫(yī)院。87名農(nóng)村居民中，有34．5％居民選擇附近診所，有6．9％的居民選擇社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，有55．2％的居民選擇二級醫(yī)院，只有3．4％的居民選擇去三甲醫(yī)院。城市居民相對農(nóng)村居民到三級醫(yī)院的比例高一些，城市居民到三級醫(yī)院的地理位置便利條件、經(jīng)濟條件、對醫(yī)療知識的了解有很大關(guān)系。

1．4影響居民醫(yī)院選擇的因素分析

在對影響居民醫(yī)院選擇的因素進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，診療水平、就診費用及病情是影響居民醫(yī)院選擇的主要因素。調(diào)查結(jié)果表明：選擇去大醫(yī)院就診的居民主要考慮醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，而選擇基層醫(yī)療機構(gòu)的居民主要考慮的是醫(yī)療費用問題。在選擇醫(yī)院方面，有21．5％的居民基于更好的醫(yī)療技術(shù)而選擇去大醫(yī)院；有81．5％的居民依據(jù)自身對病情的判斷選擇大病去大醫(yī)院，小病去小醫(yī)院；有60．5％的居民根據(jù)消費水平，并且盡量避免去大醫(yī)院，因為在百姓的印象中，去大醫(yī)院看病難免會做一些沒有必要的檢查，花一些冤枉錢；有23．5％的居民選擇其他原因。

2分級診療制度推行過程中存在的問題

2．1分級診療制度宣傳不到位

2．1．1分級診療的知曉率低

統(tǒng)計結(jié)果顯示：居民對分級診療制度的了解程度不高，說明本市分級診療制度推行過程中宣傳工作不到位。山東省近期推出了關(guān)于分級診療制度的新醫(yī)改政策，某市在兩個區(qū)實施了分級診療制度的試點。隨著這一制度的推行，有些居民享受到了分級診療制度帶來的益處，但仍有很多居民不了解該制度的具體內(nèi)涵，部分居民甚至完全不了解，這嚴重阻礙了分級診療制度在該市的推進。

2．1．2居民健康知識匱乏

在對該市居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，居民對常見病、慢性病的預防、日常護理、治療等了解比較低，尤其是農(nóng)村居民，有近60％的人對日常飲食對身體健康的影響沒有足夠重視，對鹽、脂肪等的最佳攝取量持漠視態(tài)度，而在身體不適時，粗略判斷病況以及應采取哪些措施等方面更是所知甚少，這說明該市部分居民健康知識匱乏，不能正確辨別常發(fā)病及病情的嚴重程度，從而導致大多數(shù)居民“盲目就醫(yī)”，導致基層醫(yī)療機構(gòu)就診率低，大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。

2．2基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)條件差

調(diào)查結(jié)果表明：基層醫(yī)療機構(gòu)存在的最大的問題是醫(yī)療設(shè)備差，其次是人才短缺。在基層醫(yī)療機構(gòu)存在的問題上，有104名居民表示基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算受限，且報銷比例偏低，與高層級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例的差別不大；有158名居民表示基層醫(yī)療機構(gòu)人才短缺，同時有172名居民表示基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備差，由此導致居民不信任基層醫(yī)療機構(gòu)。

2．3居民的傳統(tǒng)診療觀念根深蒂固

本市提出了到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行首診的分級診療制度，實施雙向轉(zhuǎn)診，但大醫(yī)院“門庭若市”、基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象并未得到明顯改善，導致這種現(xiàn)象的重要原因之一便是居民的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念根深蒂固—經(jīng)濟條件允許的情況下，選擇好醫(yī)院就診，選擇見效快的治療方法，而非按照對病情的判斷選擇適合的醫(yī)療機構(gòu)就診，即“貴的即是好的”。調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)和城市地區(qū)相比，城市居民更理性，可能與該城市醫(yī)療資源在城市的配置相對農(nóng)村更合理一些有關(guān)。因此，在推行分級診療制度時應更注重改變農(nóng)村居民就醫(yī)觀念的培育，逐步引導農(nóng)村居民到附近診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診。

3推進分級診療制度實施的建議

3．1政府方面

3．1．1加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入

調(diào)查顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備差，政府應加大該層級衛(wèi)生資金的投入，以改善基層醫(yī)療機構(gòu)的軟、硬件設(shè)施；同時補貼自愿到基層工作的醫(yī)生，提高基層醫(yī)生的薪資福利待遇，吸引和鼓勵優(yōu)秀人才到基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)；政府可鼓勵醫(yī)生開辦個體診所，對在偏遠地區(qū)開個體診所的個體醫(yī)生給予優(yōu)惠政策，改善農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀。

3．1．2加強分級診療制度的監(jiān)督指導

要制定明確、嚴格的監(jiān)督約束機制，以規(guī)章制度來引導就醫(yī)秩序。衛(wèi)生行政機構(gòu)應不定期開展分級診療工作的監(jiān)督，將分級診療制度的實施責任落實到人，對違反規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)取消保險定點資格，對違規(guī)醫(yī)生取消開具轉(zhuǎn)診證明及適當?shù)奈镔|(zhì)懲罰；對違規(guī)病人的醫(yī)藥費不予報銷并將違規(guī)信息存檔，從而保障分級診療制度的順利實施。

3．1．3加強分級診療制度的宣傳

一方面加強對各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于分級診療的教育與培訓，使其熟悉分級診療的標準、方法與路徑，明確分級診療的目的和意義；另一方面開展關(guān)于分級診療制度的知識講座、制作健康知識宣傳欄、開展健康咨詢活動等，或者通過網(wǎng)絡(luò)、電視等多種形式使居民更加了解分級診療服務(wù)的具體內(nèi)容、適用范圍、?？崎_展情況、醫(yī)改政策、報銷制度及在基層醫(yī)療機構(gòu)的首診的常見病等相關(guān)知識，引導居民科學就醫(yī)，為分級診療順利實施奠定基礎(chǔ)。

3．1．4提倡醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，即允許醫(yī)師可在兩個以上地點就醫(yī)；其次組建醫(yī)療聯(lián)合體以提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的醫(yī)療水平。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體與鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)使優(yōu)良的醫(yī)師資源下沉，以提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力，提高基層就診率。

3．2增強患者自身素養(yǎng)

患者應自覺提高自己的健康意識，通過關(guān)注網(wǎng)絡(luò)、電視、政府宣傳活動等方式了解健康的生活知識與常見病癥的預防與治療，積極學習關(guān)于分級診療的基本常識，及本市區(qū)的醫(yī)療資源、各類醫(yī)院的功能定位和技術(shù)特長，以利于患者自身對醫(yī)療機構(gòu)的合理選擇。

3．3改善基層醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施和服務(wù)水平

3．3．1凸顯基層醫(yī)療機構(gòu)就診優(yōu)勢

要根據(jù)本區(qū)居民疾病發(fā)生概率配備適宜的醫(yī)療設(shè)備，并突出在醫(yī)保費用報銷比例上基層醫(yī)療機構(gòu)高于上級醫(yī)院的優(yōu)勢［2］，同時拉大基層醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)的價格差距，通過這種經(jīng)濟上的“差距”引導患者自愿選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

3．3．2構(gòu)建全面的就診信息系統(tǒng)

實現(xiàn)居民信息的網(wǎng)絡(luò)化管理，打造覆蓋全市的社區(qū)衛(wèi)生信息平臺［3］，包括每位市民的就診信息和健康狀況，并建立二級醫(yī)院及以上檢查結(jié)果互認制度，從而提高轉(zhuǎn)診效率，降低轉(zhuǎn)診費用，加強各層級醫(yī)院的合作及提高對患者病情的了解。

3．3．3提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平

以在職培養(yǎng)或引進全科醫(yī)生為突破口，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)不代表醫(yī)生技能的“低級”，相反，他們需要更高的“通科”技能。作為人民健康的第一道防線，基層醫(yī)務(wù)人員更重要的是預防，以及對常見病、多發(fā)病與慢性病的治療與護理，這需要對各類疾病的準確判斷及對公共預防的精通，而這些工作必須由全科醫(yī)生才能勝任。因此，欲提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平，就必須加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，一方面通過對在職人員的培訓使其獲得解決居民常見病、多發(fā)病、慢性病的能力，另一方面通過招聘全科醫(yī)生專業(yè)的學生來提高本單位的診療能力。

參考文獻

［1］樊建花，葛建一，熊威，等．探究我國社區(qū)首診制實施困境及解決對策［J］．衛(wèi)生軟科學，2011，25（6）：379－381．

［2］方少華．全民醫(yī)保背景下實施分級診療的路徑研究［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014，1：18－21．

［3］胡楊．新時期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的困境及對策［J］．中國醫(yī)藥導報，2014，11（16）：154－158．

作者:李珊珊 申美玲 范素芳 朱琳 單位:濟寧醫(yī)學院管理學院