腰椎間盤突出的中醫(yī)病因病機及治療
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摘要腰椎間盤突出癥作為臨床一種常見的骨科疾病。目前其治療方法主要有手術、口服藥物、針灸等。文章著重探討其中醫(yī)學病因病機及其中醫(yī)治法，并對中醫(yī)學治療此病的缺陷作出思考，展望其未來。
關鍵詞腰椎間盤突出癥；中醫(yī)藥；病因病機；思考
一、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)病因病機
本病屬于中醫(yī)學“腰痛”、“痹癥”之范疇，關于此病之病因病機，首先，《素問》指出：“腎主骨生髓，肝主筋而藏血”，可見此病的發(fā)生與腎臟的虛實密不可分。筆者以為，骨借筋而立，肝臟虛損，則筋不固，筋病勢必造成骨病。再者，中醫(yī)學認為，肝腎同源，精血同源，肝血虛則必會導致腎精虛損，精血虧虛，則會導致骨骼不能濡養(yǎng)，從而導致骨病的?！鹅`樞•五癃津液別》提到：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓而下流于陰股?！蔽骞热胗谖?，賴于脾之運化，從而內充于骨，保證了骨骼的正常生長發(fā)育，故而一旦脾胃功能失常，則會從而髓海不足，骨骼失于滋養(yǎng)，導致骨病的發(fā)生。無疑，腎、肝、脾三臟虧虛，腰椎及其相關組織將不可避免的出現退化、變性，從而造成此病的發(fā)生[13]。而后隋代巢元方在《諸病源候論•腰背病諸候》中總結性的指出：“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風，風寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰腎腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛”[14]。王燾又在《外臺秘要•腰腳疼痛方》中指出：腎氣不足，同時感受風、寒、濕之氣，風寒濕三氣與正氣相爭此病出現?；蚓酶型庑岸坏糜?，導致風寒濕三邪痹阻于筋脈，從而導致此病發(fā)生?！啊恫≡础纺I氣不足。受風邪之所為也。勞傷則腎虛。虛則受于風冷。風冷與真氣交爭。故腰腳疼痛也。”又，“臥冷濕地。當風所得��冷痹疼弱重滯?！倍笥肉种赋鐾鈧鲅獙е驴蓪е麓瞬〉陌l(fā)生[15]?！督饏T翼》載：“瘀血腰痛者，閃挫及強立舉重得之。蓋腰者一身之要，屈伸俯仰，無不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經絡壅滯，令人卒痛，不能轉側，其脈澀，日輕夜重者是也?！盵16]瘀血腰痛與現代臨床青年人群之發(fā)病特點頗為相似。通過以上論述可以看出，此病發(fā)生總以腎、肝、脾三臟虧虛為主，同時又兼有外感風寒濕邪或瘀血為輔。因此在在現代臨床治療此病過程中須注意其病因的辨證從而對證論治，切不可盲目下藥。
二、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)辨證分型
對于此病之中醫(yī)辨證分型，全國普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《中醫(yī)筋傷學》[17]將此病分為肝腎虧虛、氣滯血瘀、風寒痹阻、濕熱壅滯四型。另孫方盛[18]通過閱讀古籍將此病分為寒濕型、濕熱型、瘀血型及腎虛型四型。而關于此病之分型臨床上不勝枚舉，多不勝數?？偠灾?，可以看出，在實際臨床之上，關于此病之辨證分型其并無統(tǒng)一性，且各個醫(yī)者自成一家，但總觀其治則治法，不外乎以肝、脾、腎三臟虧虛為本，風寒濕熱以及瘀血等為標等方向論治。符合傳統(tǒng)中醫(yī)學對此病的認識。因此，作為臨床工作者，在實際治療此病的過程中不應拘泥于已成理論，應根據患者具體情況，辨證施治。
三、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)治療方法
1中藥治療
1.1中藥內服
中醫(yī)學歷經千年而不衰，對于腰椎間盤突出癥的治療積累了豐富的臨床用藥經驗，并取得了很好臨床療效，但在使用中藥內服過程中應當著重辨證論治。唐•孫思邈《備急千金要方》載：“腰背痛者，皆是腎氣虛弱，臥冷濕當風得之。”獨活寄生湯可治，藥物如下：獨活（三兩），寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、桂心、防風、川芎、干地黃、人參、甘草、當歸、芍藥（各二兩）[19]。此方可以看作是古今以補肝腎、祛風濕、止痹痛為法治療此病的范例。后《醫(yī)學心悟•腰痛》提到“腰痛��若因閃挫跌撲，瘀積于內，��瘀血也。說明瘀血也可以導致此病的發(fā)生[20]。在現代臨床，喬根寶等[21]應用獨活寄生湯加減治療肝腎虧虛復感外邪型腰椎間盤突出癥患者802例，并取得很好的臨床效果。楊衛(wèi)華[22]應用獨活寄生湯加減治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者19例，有效率94.74%。于繼洋等[23]使用加味身痛逐瘀湯治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者71例，并取得滿意療效。據現代研究證明，獨活寄生湯具有很好的抗炎止痛，調節(jié)免疫功能效果；身痛逐瘀湯具有抗炎，擴張血管，調節(jié)機體代謝、改善循環(huán)等多方面的作用。因此，其可以有效緩解腰椎間盤突出的臨床癥狀。[24-25]
1.2中藥外治
中藥外敷治療腰椎間盤突出癥在臨床應用已相當廣泛，它既克服了中藥內服味苦的特點，相比之下并兼有更為安全的特點，清•吳師機《理瀹駢文》曰：外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥，所異者法耳。中醫(yī)外治和內治之理論指導可以通用，至于其藥物應用只是方法有異，對癥應用而已。現代臨床，葛繼榮[26]等應用用神蜂精（其中含穿山甲、蜜蜂生物素、肉桂、乳香、九里香、冰片等）外涂與疼痛部位，取得良好的臨床效果。在甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診，甘肅省名中醫(yī)張曉剛主任醫(yī)師使用通痹熏洗湯（具體藥物：桑枝，秦艽，防風，醋五味子，山楂，當歸，川芎，雞血藤，伸筋草，透骨草，威靈仙，白芷）作為輔助療法，治療腰椎間盤突出癥患者多例，并取得良好的效果。研究證明，使用活血化瘀、通經活絡中藥在腰痛部位進行外用，對患者腰痛等各種癥狀，非常有效[27]。
2針灸治療
針刺療法具有操作簡便，價格低廉，副作用小，療效顯著等特點。其對于慢性腰痛頗為顯著[28]。而關于此種治療方法，自古有之?！鹅`樞•根結》曰“用針之要，在于知調陰與陽，調陰與陽，精氣乃光”。《素問•刺腰痛論篇》言：“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其郄中。在現代臨床，針灸治療此病應用相當廣泛，李具寶等[29]系統(tǒng)整理了10年間針灸治療腰椎間盤突出癥的選穴規(guī)律，其主要穴位以足太陽膀胱經俞穴為主，余配合少陽膽經，及阿是穴等經絡俞穴治療此病，并取得良好治療效果。現代研究證明，針灸作為輔助療法，具有促進血液循環(huán)、減輕炎性反應、最終達到抗炎止痛，緩解神經根水腫從而治療腰椎間盤突出癥的目的[30]。
3針刀與推拿療法
針刀療法源于針灸，但立于精細解剖，是中西醫(yī)結合的產物。推拿療法自古有之，其具有操作不受環(huán)境限制，易于實施，并且，效果立竿見影的特點。《素問•痿論》曰：骨假筋而立，即“宗筋主束骨而利關節(jié)也?！薄夺t(yī)宗金鑒•正骨心法要旨》提到：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也。”在現代臨床。張學武用針刀聯合推拿療法治療32例腰椎間盤突出癥患者，其中治愈率為53.1%，有效率為96.9%?，F代研究證明，腰椎間盤突出癥的發(fā)病因素與腰部肌群病變之間的關系密不可分。腰痛患者主要是其關節(jié)與肌肉力學平衡被打破，從而出現一系列癥狀，針刀與推拿可以有效的解決此病之早期癥狀，從而防止其進一步發(fā)展。而針刀療法具有疏通氣血，理順經絡的作用，另一方面可以松解局部粘連，緩解攣縮，促使椎體周圍肌肉應力平衡的作用。推拿療法具有活血化瘀止痛，松解關節(jié)肌肉粘連，通經活絡，解除痙攣的作用[31-34]。
四、思考與展望
目前，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，使得更多的科研工作者立足于中醫(yī)對腰椎間盤突出癥作出更深一步研究，并取得了大量的成果。中醫(yī)學講究整體觀念，辨證論治。立足于整體，從整體中辨局部病變之主證，審證知因，從而達到治療疾病的目的，其療效我們已在上文做出了論證，其可稱佳。但雖然如此，我們中醫(yī)學對此病的治療上之局限于此病的初、中期治療，而此病的中后期我們往往束手無策。對于其中的原因，我們卻很少有人去思考。不可否認，中醫(yī)學理論非常完善，但也正因為其理論過于完善，從而使得許多中醫(yī)臨床工作者拘泥于已成理論，缺乏創(chuàng)新，導致在實際臨床中，中醫(yī)學在某些問題上處于尷尬局面。而作為一名中醫(yī)臨床工作者，我們不應貶斥發(fā)現問題者對中醫(yī)的蔑視，我們更應該立足于實際，認識我們的不足，將現代醫(yī)療技術吸納到我們中醫(yī)診斷理論之中，從而達到不斷完善，不斷創(chuàng)新的目的。正如腰椎間盤突出癥，中醫(yī)學治療方法很多，但是好多治療方法我們都有著不確定性，我們臨床工作者除了在中藥內服的使用上有辨證論治之概念，其余在治療此病上，多是抱著嘗試性的態(tài)度去應用這些方法，并無已成理論去指導應用，比如在什么情況下我們可以應用小針刀或是推拿法，在那些證型的時候我們應用中藥外敷或者針灸好一些，這就是我們的不足之處。而作為一名中醫(yī)臨床工作者，我們更應該去立足于中醫(yī)學已成理論，針對腰椎間盤突出癥，將其發(fā)病的微觀變化（如髓核突出壓迫神經根）納入到我們的整體觀念之中，從而試著應用某些方法去界定病變的程度或者階段，從而對此進行辨證分析，以治療此病。而不應該一味的從宏觀角度去認識其發(fā)病機理，最終建立一套符合中醫(yī)學基本要求的并有切實可行的辨證論治體系，從而解決彌補中醫(yī)學在治療此病上的不足之處?；仡欀嗅t(yī)學的發(fā)展歷程，可以發(fā)現，我們中醫(yī)學從來沒有排斥從微觀去認識疾病，前有華佗外科手術，后有王清任精細化解剖，[35]由此值得我們深思。但我仍然堅信，隨著社會的發(fā)展，中醫(yī)學必將與時俱進。不論如何，中醫(yī)學歷經千年而不衰，并在現代社會更加凸顯其價值。在未來，中醫(yī)學定能克服其自身局限與不足，從而為廣大的腰腿痛患者解決病擾。
作者：曹盼舉 于海洋 張曉剛 朱曉榮 丁聚賢 郭強強 蘇積亮 唐仲海 單位：甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院 甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 甘肅中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院