醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用 支付方式 比較 選擇

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深化改革，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式也多種多樣。通過科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，能夠有效防范醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)。通常來說，費(fèi)用支付合理與否將對保險(xiǎn)制度能否順利實(shí)施產(chǎn)生直接性作用。針對現(xiàn)階段具有的多種醫(yī)療費(fèi)用支付方式，有必要對其進(jìn)行探討，通過選擇較為合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，從而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的不斷發(fā)展。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較

（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制

在眾多的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制應(yīng)用最為廣泛。通常來說，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的支付費(fèi)用，完全取決于病人接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所花費(fèi)的費(fèi)用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用也相對越高。由此可見，該項(xiàng)付費(fèi)制度具有一定的滯后性。相對來說，按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付費(fèi)用具有較強(qiáng)的可操作性，方法簡便，適用范圍較廣，具有明顯的優(yōu)勢。然而，按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)也容易助長醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不正之風(fēng)，容易出現(xiàn)為患者提供過度服務(wù)，引誘患者進(jìn)行過度消費(fèi)等不合理現(xiàn)象。除此之外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品進(jìn)行自主定價(jià)，過度的太高藥品價(jià)格，這顯然與患者的利益產(chǎn)生沖突。

（二）按人頭付費(fèi)制

通常來說，按人頭付費(fèi)是指以人數(shù)定費(fèi)用，屬于一種預(yù)付費(fèi)形式。該付費(fèi)方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)按照參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供固定的支付費(fèi)用，醫(yī)院就會(huì)按照合同為病患提供其需要的服務(wù)，而不會(huì)對患者收取其他費(fèi)用。由此可見，通過實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，醫(yī)院的收入與病患人數(shù)充分掛鉤。按人口付費(fèi)的優(yōu)勢在于能夠?qū)Ω黜?xiàng)費(fèi)用支出進(jìn)行有效控制，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而且能在一定程度上降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。然而，按人頭付費(fèi)也存在一定弊端，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量難以保障，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不太傾向于接納重癥患者等。

（三）總額預(yù)算制

總額預(yù)算制是指在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付之前，由醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，根據(jù)協(xié)商結(jié)果，科學(xué)的確定年度預(yù)算總額，并按照預(yù)算總額進(jìn)行費(fèi)用支付。通常來說，一旦對預(yù)算總額進(jìn)行確定，按照合同就不能隨意更改，醫(yī)院收入不再與服務(wù)量密切相關(guān)，如果在醫(yī)院運(yùn)營過程中出現(xiàn)虧損，由醫(yī)院本身承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將不受其影響。相對來說，應(yīng)用總額預(yù)算制度在費(fèi)用結(jié)算方面較為簡便快捷，操作簡單。然而，應(yīng)用該制度具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范控制。除此之外，應(yīng)用該項(xiàng)制度的難點(diǎn)在于前期預(yù)算，總額費(fèi)用預(yù)算一定要科學(xué)合理，預(yù)算過高或偏低都不利于雙方的利益。

（四）按病種付費(fèi)制

通常來說，按病種付費(fèi)制是指將疾病按照一定的規(guī)范進(jìn)行劃分，不同病種具有一定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按照患者患病種類不同，遵循一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用的預(yù)先支付。相對來說，按病種進(jìn)行費(fèi)用支付能夠有效改變保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的被動(dòng)局面，有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)降低風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)效益不斷提高。對于醫(yī)院而言，有利于醫(yī)院的進(jìn)一步規(guī)范化，減少醫(yī)院的不正之風(fēng)，有利于醫(yī)院得到患者的認(rèn)可，也有利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、成本等方面的控制。然而，按病種付費(fèi)制度本身存在一定缺陷，容易造成醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及患者之間出現(xiàn)利益上的沖突，對于醫(yī)院而言，在管理方面也容易出現(xiàn)問題。除此之外，關(guān)于各項(xiàng)費(fèi)用的管理也較為麻煩。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇

（一）將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷改革，付費(fèi)方式也逐漸呈現(xiàn)出一定的多樣化，在選擇付費(fèi)方式的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，綜合考慮更付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及患者之間的利益都能切實(shí)得到滿足。根據(jù)我國目前現(xiàn)有的實(shí)際情況，可以將多種付費(fèi)方式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，采用混合付費(fèi)的方式?，F(xiàn)階段，按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在我國應(yīng)用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。為此，應(yīng)充分借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用混合付費(fèi)制度，將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)院能夠加強(qiáng)管理，注重成本，提升自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高自身的經(jīng)濟(jì)效益。

（二）按照實(shí)際情況對付費(fèi)方式進(jìn)行選擇

通常來說，實(shí)際情況不同，可選擇的付費(fèi)方式也各不相同。在付費(fèi)方式選擇的過程中，應(yīng)切實(shí)遵循以下幾點(diǎn)：第一，對于人口較為密集、經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，可考慮采用按人頭付費(fèi)制、按病種付費(fèi)制或者總額預(yù)算等付費(fèi)制度。相對于人口較為稀缺的地區(qū)，可考慮采用按照診次、床日等方式進(jìn)行付費(fèi)。第二，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，最好采用按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，并科學(xué)的控制費(fèi)用增長幅度。第三，部分病種的治療在價(jià)格及方法等方面趨于穩(wěn)定，此時(shí)可以考慮按照病種進(jìn)行付費(fèi)。第四，針對床位變動(dòng)較小的患者，可以通過按照住院天數(shù)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算。第五，如果出現(xiàn)較為復(fù)雜的情況，可以采用彈性結(jié)算制，使費(fèi)用支付更加靈活。

（三）建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息制度

目前來說，我國醫(yī)療服務(wù)體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫(yī)療服務(wù)信息體系，使患者能夠隨時(shí)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)信息動(dòng)態(tài)，有效掌控醫(yī)療服務(wù)市場，使患者能夠更好的掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。通過對服務(wù)信息進(jìn)行，有利于患者進(jìn)行自主就醫(yī)，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，保障患者的根本利益，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展。

三、結(jié)束語

本文淺要分析探討醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較及其選擇，并提出了自己的一點(diǎn)看法。近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷深化，在費(fèi)用支付方面也呈現(xiàn)出一定的多樣化。在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付選擇的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，實(shí)事求是，這樣才能有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者的共同利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙奕鈞.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇分析與建議[J].中國藥業(yè)，2011，（22）：11-12

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式范文

關(guān)鍵字：醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用支付方式 醫(yī)院管理

一、 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式概述

（一）服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

此方式運(yùn)用時(shí)間比較早，是一種最為簡便的支付方式，使用范圍比較廣泛，是一種對消費(fèi)項(xiàng)目逐一付費(fèi)的結(jié)算方式，然后再由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定付費(fèi)。但是此付費(fèi)方式也存在一定的缺點(diǎn)，比如無法約束醫(yī)療行為，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身成本管理。

（二）總額預(yù)付制

此方式指首先由醫(yī)保結(jié)構(gòu)對醫(yī)院提前支付一定數(shù)額費(fèi)用，之后由醫(yī)院承擔(dān)患者此范圍內(nèi)的費(fèi)用，是一種先進(jìn)的管理模式，但在執(zhí)行中會(huì)出現(xiàn)問題，如：有效資源無法合理分配、醫(yī)療費(fèi)用控制與患者產(chǎn)生一定矛盾等。

（三）按服務(wù)單元付費(fèi)

此方式指在醫(yī)療服務(wù)過程中，通過一個(gè)特定的參數(shù)劃分為相同部分，將每一個(gè)劃分的部分作為一個(gè)服務(wù)單元，是一種預(yù)先估算患者每日的住院費(fèi)用，之后按照患者住院時(shí)間作為收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（四）按人頭付費(fèi)

此方式收費(fèi)定額是指按照醫(yī)院服務(wù)人數(shù)的總和進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付給提供醫(yī)療服務(wù)方一筆固定的費(fèi)用，在此期間服務(wù)方會(huì)提供給收益方合同規(guī)定范圍內(nèi)服務(wù)，不會(huì)另外收費(fèi)。

（五）病種收費(fèi)

此方式指將病人疾病按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)分為多個(gè)組，對于不同疾病組進(jìn)行不同的收費(fèi)定價(jià)，病人按照此定價(jià)進(jìn)行一次性付費(fèi)。

以上支付方式可以歸納后付制及預(yù)付制。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制，其他四種都為預(yù)付制。此類方法簡便易行，但是也各自存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)，對醫(yī)療費(fèi)用的控制效果具有一定的限制性，一方面會(huì)損害患者利益，另一方面無法調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)者積極性。當(dāng)DRGs-PPS付費(fèi)方式（疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的預(yù)定額付方式）出來后，立即受到世界各國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家的追捧。它的出發(fā)點(diǎn)和科學(xué)性是不容置疑的，但是要建立一套完整的執(zhí)行體系，難度系數(shù)非常高，是一個(gè)長期不斷完善的過程。同時(shí)推行這種付費(fèi)方式還必須得到法律層面的支持，否則，支付標(biāo)準(zhǔn)將成為保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供方永遠(yuǎn)爭論不休的問題[2]。

二、 DRGs- PPS付費(fèi)方式

DRGs-PPS付費(fèi)方式包含3個(gè)方面[3]：（1）屬于將病人分類的方案，將特征相同的病患分為一組，此方法方便對病患進(jìn)行系統(tǒng)管理。（2）以病例診斷為分類基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上綜合考慮病患具體情況。（3）將病患治療過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院治療結(jié)合，制定付費(fèi)方式，此方式的實(shí)施的基礎(chǔ)為預(yù)付費(fèi)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革趨勢

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式與醫(yī)院的醫(yī)療水平、衛(wèi)生條件等有著巨大的關(guān)系，目前根據(jù)支付方式的不同將支付對象劃分為醫(yī)療服務(wù)方提供與保險(xiǎn)方支付兩個(gè)部分，就目前而言，其改革趨勢主要包括兩個(gè)方面，具體內(nèi)容如下：

（一）后付制向預(yù)付制方式發(fā)展

根據(jù)目前醫(yī)院支付方式來看，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式采用預(yù)付制，可將預(yù)期性成分變?yōu)榉?wù)方制定的一種激勵(lì)機(jī)制，此機(jī)制能夠有效減輕服務(wù)方風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，是將醫(yī)院全部資源優(yōu)化配置途徑。由此可知，不斷加大醫(yī)療改革力度，不僅能夠促進(jìn)支付方式向預(yù)付制發(fā)展，還能推動(dòng)支付發(fā)展向現(xiàn)代化、多樣化發(fā)展，同時(shí)這也體現(xiàn)了當(dāng)今社會(huì)發(fā)展趨勢。

（二）單一支付方式向混合型支付方式發(fā)展

現(xiàn)在未出現(xiàn)一種支付方式是全面完善的，每種支付方式都存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)、歷史階段性及適應(yīng)性，對于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式處于適應(yīng)的狀態(tài)，采用合適的保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，可以幫助社會(huì)不斷的發(fā)展和構(gòu)建更加和諧的社會(huì)，比如體檢可用按項(xiàng)目付費(fèi)、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危及患者的治療中可采用DRGs-PPS方式。各種支付方式之間的優(yōu)缺點(diǎn)之間可以相互協(xié)同作用彌補(bǔ)，單一支付方式向著混合型支付方式發(fā)展，可以減少在支付過程中出現(xiàn)的支付方式不適用帶來各種不良的影響。經(jīng)驗(yàn)表明，混合支付方式能夠得到收益[4]。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對管理的影響

DRGs-PPS是近年醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的新趨勢，由于此改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密相連，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為積極應(yīng)對DRGs-PPS做好一切準(zhǔn)備工作。

（一）醫(yī)院管理方面[5- 6]

1.醫(yī)療質(zhì)量的提升

DRGs-PPS付費(fèi)方式真正不斷推廣發(fā)展，其中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控程度，能夠直接體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提高對醫(yī)療條件、服務(wù)水平、費(fèi)用等的重視程度，這樣才能是醫(yī)院管理水平在監(jiān)督下不斷提升，從而不斷創(chuàng)新發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。

2.醫(yī)療成本控制

采用DRGs-PPS支付方式可使病患費(fèi)用支付不與醫(yī)院直接聯(lián)系，在這樣的情形下，相關(guān)報(bào)道顯示有一部分醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長率出現(xiàn)下滑的趨勢，因此醫(yī)院想要長久發(fā)展，需要制定經(jīng)濟(jì)有效等治療方式，例如可通過合理控制藥品費(fèi)用，達(dá)到有效控制醫(yī)療成本的目的，真正做到用藥的合理及安全性。

3.提高醫(yī)療效率

病患平均住院日和病床周轉(zhuǎn)情況是直接衡量醫(yī)療效率的兩項(xiàng)重要指標(biāo)，醫(yī)療效率是醫(yī)保管理和醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)。臨床路徑是屬于醫(yī)療管理模式中的質(zhì)量效率型，其核心是不斷改善質(zhì)量監(jiān)控情況，起著控制醫(yī)療費(fèi)用無效支出的作用。近年，臨床路徑隨著醫(yī)療體制不斷變化，已經(jīng)成為一種新的發(fā)展趨勢。

（二）醫(yī)院組織方面

醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織將會(huì)用來配合DRGs-PPS付費(fèi)方式的實(shí)施，配合實(shí)施的過程中會(huì)對醫(yī)院病案室的管理、信息中心的管理、醫(yī)保辦公室的管理產(chǎn)生直接影響。

1. 病案室的管理

病案室的管理對提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的可靠性有著極大的影響，采用DRGs-PPS付費(fèi)方式中分析病人數(shù)據(jù)，是體現(xiàn)在病案中的第一頁，疾病和手術(shù)編碼的問題是病案數(shù)據(jù)主要質(zhì)量問題。病案室具有業(yè)務(wù)管理職能和行政管理職能，其組織建設(shè)會(huì)對病案科的功能實(shí)現(xiàn)造成一定的影響，因此需要加強(qiáng)病案的管理，在醫(yī)院編碼員的培訓(xùn)與聘用方面應(yīng)該早做準(zhǔn)備，同時(shí)提升醫(yī)院的管理力度，實(shí)現(xiàn)病案的管理和參考價(jià)值。

2.信息中心管理[7-8]

DRGs-PPS的實(shí)施需要各個(gè)醫(yī)院部門做好配合工作，及時(shí)完成相關(guān)對接工作，避免出現(xiàn)因?qū)庸ぷ鞑患皶r(shí)而造成的不良事件發(fā)生，加強(qiáng)信息中心管理，確保醫(yī)院信息的準(zhǔn)確、完整，實(shí)現(xiàn)各種信息管理及動(dòng)態(tài)瀏覽。從某個(gè)層面上講信息中心管理與病案室的管理密不可分，近年電子病歷不斷發(fā)展，因此病案室可采用此方式對病患資料完整記錄，這樣也就方便的信息中的管理進(jìn)程，但是目前在我國采用電子病歷的醫(yī)院還比較少，因此目前醫(yī)院部門可加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施管理，達(dá)到促進(jìn)信息中心管理的目的。

3.醫(yī)保辦公室管理

由于DRGs-PPS支付方式與電子病歷的不斷完善，病患在對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付時(shí)已經(jīng)不再和醫(yī)保部門聯(lián)系，可直接通過病案室和醫(yī)保中心之間直接進(jìn)行溝通，完成病患的醫(yī)療費(fèi)用支付，此狀態(tài)體現(xiàn)了醫(yī)保部門工作內(nèi)容和性質(zhì)等將發(fā)生重大變化，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極預(yù)測這類變化，做好應(yīng)對改革變化的準(zhǔn)備和調(diào)整。因此醫(yī)療管理機(jī)制的不斷合理完善，必須加強(qiáng)醫(yī)保辦公室的管理。

綜上所述，由于近年我國市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和體制的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革是一種必然現(xiàn)象，同時(shí)此項(xiàng)改變會(huì)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入產(chǎn)生直接影響，因此醫(yī)療結(jié)構(gòu)應(yīng)該為改革所會(huì)產(chǎn)生的變化，做好準(zhǔn)備工作，保證自身正常運(yùn)營。當(dāng)然，就近期而言，主要就是應(yīng)對DRGs-PPS支付方式的改革變化，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的改革對于促進(jìn)醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展有著重要影響，因此加大醫(yī)院管理現(xiàn)狀，合理調(diào)整醫(yī)院各部門的組成結(jié)構(gòu)、智能等，才能真正提升醫(yī)院管理水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 彭明強(qiáng)，PENG Ming- qiang.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（7）：52- 54.

[2] 朱國隆.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響[J].中外健康文摘，2013，12（38）：252- 253.

[3] 張耀.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響探析[J].醫(yī)藥前沿，2015，5（31）：378- 379.

[4] 馬麗平.DR Gs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式在我國的應(yīng)用及發(fā)展前景[J].中國醫(yī)院，2006，10（6）：20- 22.

[5] 魏萬宏.國外DR Gs付費(fèi)制度對我國疾病付費(fèi)模式的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（21）：45- 47.

[6] 鄭大喜.醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革與醫(yī)院成本核算發(fā)展趨勢探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（6）：382- 384.

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式范文

>> 關(guān)于企業(yè)并購支付方式選擇的思考 我國電子商務(wù)環(huán)境下的網(wǎng)上支付方式研究 我國高校傳統(tǒng)資金支付方式改進(jìn)的對策探析 銀行卡支付方式對城鎮(zhèn)居民消費(fèi)的平滑效應(yīng)研究基于STR模型的實(shí)證分析 新形勢下對我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的一些思考 我國上市公司并購支付方式實(shí)證研究 我國將推行醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革 我國快捷支付方式風(fēng)險(xiǎn)管理研究 我國上市公司并購支付方式影響因素研究 我國上市公司并購支付方式選擇研究 我國現(xiàn)行醫(yī)保制度中供方支付方式改革探討 我國跨境電商主要支付方式初探 我國銀行卡產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新支付分析研究 淺議我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革 我國銀行卡支付系統(tǒng)市場的競爭策略 現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的問題及對策 我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式研究綜述 我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革探討 關(guān)于新農(nóng)合支付方式改革的探討 關(guān)于醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：l

{3}中國銀聯(lián).中國銀聯(lián)建成無卡支付交易處理平臺(tái).

{4}王靖.電子商務(wù)誠信問題的現(xiàn)狀分析與機(jī)制構(gòu)建[J].價(jià)值工程，2012（22）.

參考文獻(xiàn)

[1]中國人民銀行.2015年第二季度支付體系運(yùn)行總體情況報(bào)告[R].

[6]中國人民銀行濟(jì)南分行課題組.國外無卡支付對我國的啟示[J].金融發(fā)展研究，2012（9）：33-37.

[7]中國銀聯(lián).中國銀聯(lián)建成無卡支付交易處理平臺(tái)..

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；費(fèi)用支付方式；改革；探索；經(jīng)驗(yàn)

隨著1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行，10年來主要工作重點(diǎn)放在擴(kuò)大覆蓋面、提高補(bǔ)償水平和加強(qiáng)服務(wù)管理方面。隨著基本醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，對醫(yī)療費(fèi)用的控制將會(huì)顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)保）費(fèi)用支付方式是其中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié).

目前，在我國比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，屬于后付費(fèi)制度。在這種支付方式下，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用，從國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來看，按項(xiàng)目付費(fèi)這種單一的支付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的一個(gè)重要原因。對支付方式的改革勢在必行，國內(nèi)各地在醫(yī)保運(yùn)行和管理的實(shí)踐中，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況對支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗(yàn).

1國內(nèi)各地醫(yī)保支付方式改革的目的

各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標(biāo)在于在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，充分體現(xiàn)了付費(fèi)方與服務(wù)提供方進(jìn)行博弈的過程。各地醫(yī)保部門在支付方式改革探索過程中普遍意識(shí)到，支付方式作為一種激勵(lì)手段關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的良性運(yùn)行，醫(yī)保支付方式改革的目的應(yīng)該超越過去醫(yī)?？刂瀑M(fèi)用保持基金平衡的單一行政目的，而是應(yīng)通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮合理的支付方式手段對服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制，改變不合理的醫(yī)療行為，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，推動(dòng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革.

2各地醫(yī)保支付方式改革的方向與趨勢

當(dāng)前，我國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的時(shí)間較短，對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。加之不同地區(qū)間發(fā)展差距較大，各地區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探索中，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式上，很難找到一個(gè)全面、合理與統(tǒng)一的支付方式。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)較豐富的省市，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)保支付方式的重要作用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“總額預(yù)算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)”，江蘇省淮安市的“病種分值結(jié)算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”，以及云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）實(shí)行的“門診總額預(yù)付，住院單病種付費(fèi)與床日付費(fèi)相結(jié)合”，這些地區(qū)在支付方式改革方面的探索都取得了較好的效果.

各地經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)保支付方式改革的趨勢是預(yù)付制與后付制相結(jié)合，實(shí)行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優(yōu)于單一方式，大多數(shù)支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢[1].新晨

3各地支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

3.1支付方式的改革應(yīng)有更宏觀的衛(wèi)生政策目標(biāo)支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力的政策工具，因而支付方式的改革應(yīng)該放在新醫(yī)改的大背景下統(tǒng)籌考慮，應(yīng)該有更為宏觀的衛(wèi)生政策目標(biāo)，根據(jù)預(yù)設(shè)的政策目標(biāo)（如：控制費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，提高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并且注意配套措施的完善.

此外，支付方式的改革應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)和管理能力，考慮到支付方式改變之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的衛(wèi)生系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題和變化。例如我們可以預(yù)見，支付方式的變化會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為發(fā)生改變，但衛(wèi)生體系其他環(huán)節(jié)的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可能帶來住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用減少，但門診和康復(fù)護(hù)理的服務(wù)量卻會(huì)上升，這就需要合理的轉(zhuǎn)診體系以及康復(fù)護(hù)理服務(wù)的健全和完善，需要有康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭來承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的急癥期過后的需要康復(fù)護(hù)理的病人[2].

3.2根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況設(shè)定支付方式實(shí)踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和管理水平相適應(yīng)，必須與新醫(yī)改的方向和要求相適應(yīng)，注重科學(xué)機(jī)制的建立.

實(shí)現(xiàn)支付方式的改革和創(chuàng)新，應(yīng)在總量控制的基礎(chǔ)上兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內(nèi)在機(jī)制的改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)與外延發(fā)展、控制醫(yī)療費(fèi)用與保障基本醫(yī)療、公平原則與效率要求等有機(jī)地聯(lián)系起來.

3.3支付方式的改革要求醫(yī)保部門轉(zhuǎn)變管理方式，提高管理能力混合支付方式的實(shí)施對支付方的管理能力提出更高的要求，需要對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行更為嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的考核和評價(jià)，例如預(yù)付制的實(shí)行需要制定科學(xué)合理的績效考核指標(biāo)體系，才能在控制費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平.

各地的醫(yī)保管理部門的管理理念和管理方式在改革過程中都有不同程度的轉(zhuǎn)變，如有的省醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉(zhuǎn)變，醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的管理更具彈性，推出一系列政策措施，從對醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.

此外，醫(yī)保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于控制費(fèi)用，而是在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上注重發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用，對醫(yī)保支付方式的探索著重研究對醫(yī)療行為的規(guī)范。從2003年開始，江蘇對全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一分類，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和診療項(xiàng)目全省統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠定基礎(chǔ)。上海的醫(yī)保管理部門在政策理念上也實(shí)現(xiàn)了由費(fèi)用控制到費(fèi)用管理，最后到保障管理的目標(biāo)定位調(diào)整.

3.4支付方式的改革要爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的理解和支持醫(yī)保支付方式的探索取得了較大成效的地區(qū)，一個(gè)重要的方面是得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持.

每一次的支付方式的調(diào)整，定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)人員都參與其中，他們的許多建設(shè)性的意見，對支付方式的完善起到了較為關(guān)鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩(wěn)實(shí)施.

3.5支付方式必須按照政策實(shí)施的效果進(jìn)行不斷調(diào)整和完善各地醫(yī)保支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈過程，支付方式根據(jù)變化的現(xiàn)實(shí)情況不斷調(diào)整才得以逐漸完善.

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式范文

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較

(一)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制

在眾多的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制應(yīng)用最為廣泛。通常來說，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的支付費(fèi)用，完全取決于病人接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所花費(fèi)的費(fèi)用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用也相對越高。由此可見，該項(xiàng)付費(fèi)制度具有一定的滯后性。相對來說，按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付費(fèi)用具有較強(qiáng)的可操作性，方法簡便，適用范圍較廣，具有明顯的優(yōu)勢。然而，按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)也容易助長醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不正之風(fēng)，容易出現(xiàn)為患者提供過度服務(wù)，引誘患者進(jìn)行過度消費(fèi)等不合理現(xiàn)象。除此之外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品進(jìn)行自主定價(jià)，過度的太高藥品價(jià)格，這顯然與患者的利益產(chǎn)生沖突。

(二)按人頭付費(fèi)制

通常來說，按人頭付費(fèi)是指以人數(shù)定費(fèi)用，屬于一種預(yù)付費(fèi)形式。該付費(fèi)方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)按照參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供固定的支付費(fèi)用，醫(yī)院就會(huì)按照合同為病患提供其需要的服務(wù)，而不會(huì)對患者收取其他費(fèi)用。由此可見，通過實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，醫(yī)院的收入與病患人數(shù)充分掛鉤。按人口付費(fèi)的優(yōu)勢在于能夠?qū)Ω黜?xiàng)費(fèi)用支出進(jìn)行有效控制，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而且能在一定程度上降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。然而，按人頭付費(fèi)也存在一定弊端，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量難以保障，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不太傾向于接納重癥患者等。

(三)總額預(yù)算制

總額預(yù)算制是指在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付之前，由醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，根據(jù)協(xié)商結(jié)果，科學(xué)的確定年度預(yù)算總額，并按照預(yù)算總額進(jìn)行費(fèi)用支付。通常來說，一旦對預(yù)算總額進(jìn)行確定，按照合同就不能隨意更改，醫(yī)院收入不再與服務(wù)量密切相關(guān)，如果在醫(yī)院運(yùn)營過程中出現(xiàn)虧損，由醫(yī)院本身承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將不受其影響。相對來說，應(yīng)用總額預(yù)算制度在費(fèi)用結(jié)算方面較為簡便快捷，操作簡單。然而，應(yīng)用該制度具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范控制。除此之外，應(yīng)用該項(xiàng)制度的難點(diǎn)在于前期預(yù)算，總額費(fèi)用預(yù)算一定要科學(xué)合理，預(yù)算過高或偏低都不利于雙方的利益。

(四)按病種付費(fèi)制

通常來說，按病種付費(fèi)制是指將疾病按照一定的規(guī)范進(jìn)行劃分，不同病種具有一定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按照患者患病種類不同，遵循一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用的預(yù)先支付。相對來說，按病種進(jìn)行費(fèi)用支付能夠有效改變保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的被動(dòng)局面，有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)降低風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)效益不斷提高。對于醫(yī)院而言，有利于醫(yī)院的進(jìn)一步規(guī)范化，減少醫(yī)院的不正之風(fēng)，有利于醫(yī)院得到患者的認(rèn)可，也有利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、成本等方面的控制。然而，按病種付費(fèi)制度本身存在一定缺陷，容易造成醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及患者之間出現(xiàn)利益上的沖突，對于醫(yī)院而言，在管理方面也容易出現(xiàn)問題。除此之外，關(guān)于各項(xiàng)費(fèi)用的管理也較為麻煩。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇

(一)將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷改革，付費(fèi)方式也逐漸呈現(xiàn)出一定的多樣化，在選擇付費(fèi)方式的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，綜合考慮更付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及患者之間的利益都能切實(shí)得到滿足。根據(jù)我國目前現(xiàn)有的實(shí)際情況，可以將多種付費(fèi)方式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，采用混合付費(fèi)的方式?，F(xiàn)階段，按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在我國應(yīng)用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。為此，應(yīng)充分借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用混合付費(fèi)制度，將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)院能夠加強(qiáng)管理，注重成本，提升自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高自身的經(jīng)濟(jì)效益。

(二)按照實(shí)際情況對付費(fèi)方式進(jìn)行選擇

通常來說，實(shí)際情況不同，可選擇的付費(fèi)方式也各不相同。在付費(fèi)方式選擇的過程中，應(yīng)切實(shí)遵循以下幾點(diǎn)：第一，對于人口較為密集、經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，可考慮采用按人頭付費(fèi)制、按病種付費(fèi)制或者總額預(yù)算等付費(fèi)制度。相對于人口較為稀缺的地區(qū)，可考慮采用按照診次、床日等方式進(jìn)行付費(fèi)。第二，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，最好采用按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，并科學(xué)的控制費(fèi)用增長幅度。第三，部分病種的治療在價(jià)格及方法等方面趨于穩(wěn)定，此時(shí)可以考慮按照病種進(jìn)行付費(fèi)。第四，針對床位變動(dòng)較小的患者，可以通過按照住院天數(shù)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算。第五，如果出現(xiàn)較為復(fù)雜的情況，可以采用彈性結(jié)算制，使費(fèi)用支付更加靈活。

(三)建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息制度

目前來說，我國醫(yī)療服務(wù)體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫(yī)療服務(wù)信息體系，使患者能夠隨時(shí)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)信息動(dòng)態(tài)，有效掌控醫(yī)療服務(wù)市場，使患者能夠更好的掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。通過對服務(wù)信息進(jìn)行，有利于患者進(jìn)行自主就醫(yī)，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，保障患者的根本利益，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展。

三、結(jié)束語

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式范文

關(guān)鍵詞：支付方式；住院費(fèi)用；費(fèi)用構(gòu)成比；平均住院日

中圖分類號(hào)：F27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

原標(biāo)題：不同支付方式對陜西省某三甲綜合醫(yī)院腦卒中住院患者費(fèi)用的影響

收錄日期：2016年8月19日

近年來，我國腦卒中發(fā)病情況嚴(yán)峻，呈現(xiàn)出高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘、高致死率的特點(diǎn)，已成為國民死因的第一位。積極開展群防群治，已成為當(dāng)前刻不容緩的重大任務(wù)。隨著新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，腦卒中患者住院治療人數(shù)及費(fèi)用有不斷增加的趨勢，現(xiàn)對陜西省某三甲綜合醫(yī)院2013～2015年不同支付方式下腦卒中住院患者人口學(xué)特征、住院費(fèi)用及構(gòu)成、平均住院日進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以期對合理控費(fèi)提供有效數(shù)據(jù)，對腦卒中防治工作提供一些參考。

一、資料來源與方法

（一）資料來源。資料來源于陜西省某三甲綜合醫(yī)院2013～2015年住院患者病案首頁信息，剔除住院費(fèi)用低于100元及因醫(yī)患糾紛等異常因素造成的超長住院日病例；病案統(tǒng)計(jì)資料遵循2012年新版病案首頁要求及國際疾病分類ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，以出院第一診斷為依據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，符合：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血（I60）；2、腦出血（I61）；3、腦梗死（I63）：4、未分類腦卒中（I64），共選取有效病例15，508例。日常數(shù)據(jù)質(zhì)控嚴(yán)格，資料真實(shí)、完整可靠。

調(diào)查主要內(nèi)容包括不同支付方式下腦卒中患者的：（1）性別、年齡情況；（2）住院天數(shù)；（3）住院費(fèi)用及構(gòu)成。費(fèi)用構(gòu)成為床位費(fèi)、藥費(fèi)、診療檢查費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；支付方式分為公費(fèi)、城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、自費(fèi)及其他。

（二）研究方法。采用SPSS22.0軟件，對不同支付方式腦卒中住院患者的性別、年齡、次均費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。樣本均數(shù)比較采用方差分析，以P

二、結(jié)果

（一）不同支付方式住院患者的性別結(jié)構(gòu)存在差異。城鎮(zhèn)居民住院患者中，女性明顯多于男性；新農(nóng)合住院患者中性別差異不明顯但男性有增長趨勢，其余幾種支付方式均男性多于女性，公費(fèi)醫(yī)療尤為突出，如表1所示。（表1）

（二）不同支付方式住院患者的年齡結(jié)構(gòu)存在差異。腦卒中住院患者年齡大于60歲者占74.47%，公費(fèi)住院患者最高占98.38%，職工醫(yī)保次之；新農(nóng)合患者則最少，不足55%，如表2所示。（表2）

（三）不同支付方式住院患者均次醫(yī)療費(fèi)用及平均住院日存在差異。腦卒中住院患者次均費(fèi)用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低，公費(fèi)醫(yī)療最高，兩者相差1.46倍；平均住院日公費(fèi)醫(yī)療最高，超過13天，居民醫(yī)保最低僅11天。經(jīng)方差分析，公費(fèi)醫(yī)療與新合療、職工及居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用及平均住院日的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2015年，新合療患者費(fèi)用增長較快，與職工及居民醫(yī)保間費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自費(fèi)患者平均住院日下降幅度較大，與公費(fèi)醫(yī)療住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表3、表4）

（四）不同支付方式住院患者費(fèi)用構(gòu)成存在差異。醫(yī)療費(fèi)用中藥占比最高，達(dá)50%以上，其次是檢查費(fèi)和治療費(fèi)。各支付方式中，公費(fèi)醫(yī)療次均費(fèi)用最高，藥占比達(dá)67.10%，是職工醫(yī)保的1.75倍，床位費(fèi)占比明顯偏高而手術(shù)費(fèi)及醫(yī)材費(fèi)占比明顯較低，經(jīng)方差分析，與其余各支付方式差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；新合療患者手術(shù)費(fèi)較高，經(jīng)方差分析，與各支付方式（除其他）均有顯著性差異。（表5、表6）

三、討論及建議

（一）不同支付方式下腦卒中住院患者的性別及年齡結(jié)構(gòu)存在差異。新農(nóng)合住院患者中青年（≤59歲）比例較高，性別結(jié)構(gòu)較為均衡但男性有增長趨勢，可能與男性的生活方式、工作環(huán)境、勞動(dòng)強(qiáng)度及醫(yī)療保健措施等有關(guān)；城鎮(zhèn)居民中女性患者明顯多于男性，與2009年開始，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全省全面覆蓋，女性參保率不斷提高有關(guān)，也與連續(xù)參保滿兩年后報(bào)銷比例的提高有關(guān)。

（二）不同支付方式住院費(fèi)用均有不同程度的增長。腦卒中出院患者次均費(fèi)用呈上升趨勢，公費(fèi)醫(yī)療持續(xù)居高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保近兩年來最低，但漲幅均相對穩(wěn)定，說明這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)在控制醫(yī)療費(fèi)用的管理成熟有效；新農(nóng)合次均費(fèi)用三年來持續(xù)增長且漲幅明顯，手術(shù)費(fèi)和醫(yī)材費(fèi)占比較高，這與陜西省實(shí)行分級(jí)診療，來院的新農(nóng)合患者絕大多數(shù)為急危重癥有關(guān)，也可能與其就醫(yī)不及時(shí)或者對醫(yī)療知識(shí)缺乏，不及時(shí)選擇大醫(yī)院就診導(dǎo)致病情延誤有關(guān)。

（三）不同支付方式住院費(fèi)用中主要為藥品費(fèi)。腦卒中住院費(fèi)用中藥占比達(dá)50%以上，這可能與我國缺乏科學(xué)的腦卒中診療規(guī)范和治療指南、在臨床上存在過渡依賴藥物治療的現(xiàn)象有關(guān)，并且因這類病患多數(shù)合并有高血壓、糖尿病及心血管疾病等基礎(chǔ)疾病，也在一定程度上增加了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。公費(fèi)醫(yī)療藥占比高達(dá)67%，這種帶有福利性質(zhì)的醫(yī)療保障未真正體現(xiàn)按人頭付費(fèi)的實(shí)質(zhì)，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象較為嚴(yán)重。費(fèi)用構(gòu)成不合理，藥占比過高，技術(shù)性占比過低，治療費(fèi)僅為8.72%，一定程度上體現(xiàn)了技術(shù)服務(wù)的價(jià)值認(rèn)可度嚴(yán)重不足，這與國內(nèi)其他研究一致。

（四）不同支付方式平均住院日均有不同程度的降低。其中自費(fèi)住院患者在降低平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用方面的主動(dòng)性較強(qiáng)，且入院前門診檢查及康復(fù)期轉(zhuǎn)診的實(shí)施可能性較大，平均住院日降低較為顯著，2015年較2013年降低了2.8天，但這部分患者缺少付費(fèi)第三方的監(jiān)督，在醫(yī)療費(fèi)用的控制方面比較困難。采取有效措施縮短住院天數(shù)，在優(yōu)化醫(yī)療管理環(huán)節(jié)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上下大功夫，使衛(wèi)生資源得以合理利用的同時(shí)大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

綜合所述，衛(wèi)生行政管理部門和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對不同人群，積極探索，制定籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的支付標(biāo)準(zhǔn)及方式，降低住院患者的自付金額比例，縮小不同支付方式住院費(fèi)用差異；要特別關(guān)注藥品費(fèi)用和平均住院日的管控，完善臨床路徑，制定科學(xué)的腦卒中診療規(guī)范及指南，合理有效地利用醫(yī)療資源；加強(qiáng)醫(yī)保宣傳，提高醫(yī)保覆蓋率，惠及更多的腦卒中病患；加大腦卒中防治相關(guān)知識(shí)的宣教及預(yù)防投入，建立健全統(tǒng)一規(guī)范的腦卒中篩查與防治網(wǎng)絡(luò)體系，尤其是老年男性的一級(jí)預(yù)防，有效防控腦卒中的發(fā)生和發(fā)展，減少住院費(fèi)用，減輕醫(yī)?；鹬С觥?/p>

主要參考文獻(xiàn)：

[1]王隴德.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程進(jìn)展與防控策略[R].http：///.

[2]侯天宇，唐紹貴，杜俊楠等.新醫(yī)改實(shí)施后不同支付方式對山西省某縣級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用的影響[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014.45.9.

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 支付制度 改革

在我國全民醫(yī)保的大背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果，為了使全國人民能夠更好的享有全民醫(yī)保帶來的利益，相關(guān)部門需要進(jìn)一步完善我國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。

一、完善醫(yī)院支付制度的配套改革

1、實(shí)行不同組合的混合支付方式

實(shí)行不同組合的混合支付方式是現(xiàn)階段醫(yī)保制度進(jìn)一步完善的重要舉措，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)計(jì)多種形式的付費(fèi)機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)生的診治行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院實(shí)行多種組合的混合支付方式可以有效的解決傳統(tǒng)醫(yī)療支付形式的弊端，按照病種付費(fèi)診斷升級(jí)，而且很可能會(huì)誘導(dǎo)病人重復(fù)住院，或者出現(xiàn)分解收費(fèi)等問題；而實(shí)行總額預(yù)付制度，如果過分考慮節(jié)約，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾；此外，這一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和長處。如果醫(yī)院的醫(yī)療管理等措施沒有及時(shí)跟進(jìn)，可能會(huì)導(dǎo)致人為限制處方金額，不執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)，病人尚未穩(wěn)定便安排病人出院，推諉疑難重癥患者等問題的發(fā)生。

2、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用

通常情況下，醫(yī)保部門只可以對參保者正常規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行控制，但是為了保證我國集料保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善，衛(wèi)生部門應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)對非醫(yī)保人群以及診療項(xiàng)目、目錄外用藥、檢查費(fèi)用的控制，嚴(yán)格控制我國國內(nèi)過快上升的醫(yī)療費(fèi)用。

3、調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)

首先，嚴(yán)格控制各級(jí)政府舉辦的國有公立醫(yī)院的存量資源，控制其數(shù)量、規(guī)模、裝修標(biāo)準(zhǔn)以及設(shè)備購置等，對于區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，應(yīng)該注重引入社會(huì)資本，并嚴(yán)格控制規(guī)模。

其次，進(jìn)一步縮短過長的醫(yī)院戰(zhàn)線，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合，調(diào)整現(xiàn)在的不合理城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置方式，在充分保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)之上，不斷調(diào)整現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)結(jié)構(gòu)和存量資源。

最后，進(jìn)一步加強(qiáng)對特殊醫(yī)療服務(wù)的宏觀調(diào)控。相關(guān)部門應(yīng)該嚴(yán)格按照國家政策規(guī)定利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，在向高端人群提供各種高級(jí)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)時(shí)獲取的收入，應(yīng)該適當(dāng)提取一部分用于貧困人群的醫(yī)療費(fèi)用減免。此外，應(yīng)該注意限制醫(yī)院內(nèi)部高級(jí)病房和病床的比例，限制醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施“特需醫(yī)療”的資金使用，掌控好我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用比例和使用方向，對于全國大部分醫(yī)院而言，只能用于提供重急危癥的住院診治；對于一些高級(jí)病房或者“院中院”應(yīng)該使其從各大公立醫(yī)院中剝離出去，并且實(shí)行獨(dú)立核算，自主經(jīng)營，規(guī)范其收費(fèi)行為。

4、加強(qiáng)行業(yè)管理

醫(yī)院加強(qiáng)行業(yè)管理一方面需要進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，以及各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程；另一方面應(yīng)該建立職業(yè)規(guī)范、日常監(jiān)管、技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)保與非醫(yī)保患者權(quán)益保障、醫(yī)療費(fèi)用定期信息等基本的監(jiān)管制度。通過各部門之間的相互協(xié)作，確保我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效貫徹落實(shí)。

二、健全醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度是一種醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)補(bǔ)償制度，也是醫(yī)療保險(xiǎn)方對醫(yī)院以及醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)消耗的，以及對被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，并分別給以補(bǔ)償?shù)慕?jīng)濟(jì)活動(dòng)或者制度的總稱。相關(guān)部門要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度需要注意以下三方面內(nèi)容。

首先，由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度是醫(yī)保職能最終實(shí)現(xiàn)的基本途徑，是醫(yī)保體系中最重要的環(huán)節(jié)，相關(guān)部門必須加以重視。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的重要性還體現(xiàn)在，直接影響到醫(yī)?；鸬牧髁?；影響到供需雙方的行為；是進(jìn)一步深化醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的著力點(diǎn)。進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度需要客服現(xiàn)行支付制度中存在的諸多弊端，諸如支付與結(jié)算方式不嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)院內(nèi)部靜態(tài)管理的定額支付，嚴(yán)重滯后于醫(yī)用衛(wèi)生材料的變動(dòng)成本變化，缺少適時(shí)的調(diào)整機(jī)制；還有很多醫(yī)院內(nèi)部為了彌補(bǔ)結(jié)算不合理，定額標(biāo)準(zhǔn)較低帶來的各種損失，而實(shí)施“掛床住院”“分解住院”“推諉重癥患者”“降低入院標(biāo)準(zhǔn)”等，并且還有很多醫(yī)生給病人使用療效欠佳的藥物。

其次，建立系統(tǒng)的支付制度，完善的醫(yī)保支付制度應(yīng)該建立系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用支付制度，并包含支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付原則、結(jié)算、談判、財(cái)務(wù)以及監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)控制等系列制度機(jī)制和規(guī)定。在實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度實(shí)施工程中，應(yīng)該明確支付的主客體以及支付范圍，選擇合適的支付策略和支付時(shí)機(jī)，科學(xué)確定醫(yī)療支付的方式和標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)一步建立和使用多種不同地支付手段，并實(shí)行有效地內(nèi)部監(jiān)督管理。

最后，完善醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的費(fèi)用支付制度需要進(jìn)一步健全支付制度的原則，其一，建立醫(yī)保制度對費(fèi)用上漲到有效控制和預(yù)警機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)、藥品的價(jià)格談判協(xié)商機(jī)制，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療資源的調(diào)節(jié)機(jī)制等。其二，應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)管理，對于支付方式中的不足，進(jìn)一步明確監(jiān)管的重點(diǎn)，在加強(qiáng)費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，一方面要強(qiáng)化控制醫(yī)療質(zhì)量，另一方面需要制定參與基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。其三，相關(guān)部門應(yīng)該確?；踞t(yī)療服務(wù)價(jià)格的可控性和穩(wěn)定性，摒棄在把醫(yī)療服務(wù)作為牟利手段的行為，嚴(yán)格自我約束和自律機(jī)制，逐漸建立基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。

三、結(jié)語

我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中占有重要作用，并居于主導(dǎo)地位，支付制度的合理性，有利于推動(dòng)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)以及藥品生產(chǎn)流通體制的改革，有利于維護(hù)人們的利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙振華.我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展回顧與思考[J].天津社會(huì)保險(xiǎn), 2012(01) .

[2]黃宏謀.試論基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展——基于發(fā)揮醫(yī)?；鹱畲罂冃У乃伎糩J].人事天地, 2012(03) .

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式范文

學(xué)者們對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面的研究大多基于某一方面。本文將從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得的成效，運(yùn)行過程中面臨的困境以及今后的政策取向進(jìn)行系統(tǒng)全面的研究，以期為我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革提供借鑒。

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得的成效

1．1參保人員“看病難”、“看病貴”問題得到了一定緩解。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等一系列的治理措施都加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務(wù)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的完善，也促進(jìn)了參保人員就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年～1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用年增長率分別達(dá)到25．0%和23．7%，2001年至2009年則分別降低為9%和5%(2010年的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長率有所提高，分別約為13%和11%)，說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的措施初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長。2003年和2008年兩次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查情況就能體現(xiàn)出城市居民就診率和住院率均有明顯提高。2003年城市居民就診率和住院率分別為11．81%和4．24%，到2008年相應(yīng)數(shù)據(jù)分別變?yōu)?2．72%和7．08%。從本世紀(jì)以來，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)支出占消費(fèi)性支出的比例穩(wěn)定在7%左右。

1．2推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競爭和健康發(fā)展。

由于政府鼓勵(lì)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展競爭，一些有實(shí)力的民間經(jīng)濟(jì)力量開始廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力不斷全面提高，醫(yī)院數(shù)量從1998年的16678個(gè)增加到2010年的20918個(gè)，其中民營醫(yī)院從2005年的3220個(gè)增加到2010年的7068個(gè)。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長，每千人口醫(yī)生數(shù)和每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生床位數(shù)，1998年數(shù)據(jù)分別為2．25和1．49，到2010年則分別變?yōu)?．56和1．79，使廣大居民在看病時(shí)有了更多的選擇。特別是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷涌現(xiàn)，推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競爭，醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員素質(zhì)的不斷提高，促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

1．3醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制得到確立。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，這一點(diǎn)體現(xiàn)出了國家社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征和權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一。這樣不僅擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，還明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識(shí)。制度設(shè)計(jì)之初規(guī)定了用人單位繳費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)率的控制標(biāo)準(zhǔn):用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。目前職工繳費(fèi)基本上控制在2%，而單位繳費(fèi)比例一般在6%～11%之間。

1．4城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成。

有條件的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，在稅前提取工資總額的4%作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由企業(yè)自行掌握，解決那些基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決不了的費(fèi)用支付。為切實(shí)幫助城鎮(zhèn)非就業(yè)居民解決醫(yī)療保障問題，我國從2007年開始進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。截至2010年底，參保居民達(dá)19528萬人，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)120元/人。經(jīng)過多年的改革實(shí)踐，尤其是近幾年來的發(fā)展，在城鎮(zhèn)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(如商業(yè)健康保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等)為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。到2010年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)23735萬人，其中，參保職工17791萬人，參保退休人員5944萬人。統(tǒng)籌基金收入3955．4億元，統(tǒng)籌基金支出3538．1億元，累計(jì)結(jié)余4741．2億元。

2城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度性困境

2．1統(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差

統(tǒng)籌層次的高低決定了醫(yī)保基金的保障能力。從理論上講，統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎矟?jì)能力就越強(qiáng)，統(tǒng)籌層次越低，保障共濟(jì)能力就越差。同時(shí)，統(tǒng)籌層次的高低還體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平程度、管理水平以及制度發(fā)展水平。所以，在管理經(jīng)辦能力足以支持的情況下，一個(gè)國家的社會(huì)保障資金的統(tǒng)籌層次應(yīng)當(dāng)盡可能地提高，以實(shí)現(xiàn)國家層級(jí)的統(tǒng)收統(tǒng)支為終極目標(biāo)。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)共有2600多個(gè)統(tǒng)籌單位，少數(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，但大多還是區(qū)縣這樣一個(gè)較低的統(tǒng)籌層次上的分割。近年來醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷的深化，過去采用的劃地為牢、條塊分割的過低統(tǒng)籌層次所帶來的矛盾和問題也日益顯現(xiàn)和突出。以湖南省長沙市為例，該市于2000年4月開始實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理上，是以市(市直)、縣、區(qū)為單位分別進(jìn)行統(tǒng)籌的，即市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)市屬以上單位的醫(yī)保工作，各區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本區(qū)區(qū)屬以下單位的醫(yī)保工作，各縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本縣區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保工作。這種條塊分割的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式帶來的問題和矛盾主要有:一是醫(yī)保總量小，共濟(jì)能力及抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。從大數(shù)原則來講，參保人員越多，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)。由于縣級(jí)統(tǒng)籌參保人員少，基金總量自然就小，不利于通過社會(huì)互濟(jì)來分散風(fēng)險(xiǎn);二是基金結(jié)余難以調(diào)控，資金使用率低。由于統(tǒng)籌層次低，統(tǒng)籌單位為了維持基金的收支平衡，在補(bǔ)償水平上只能采取“就低不就高”的措施，結(jié)果是基金結(jié)余過多。2009年長沙市一些縣基金結(jié)余占當(dāng)年基金收入的40%。三是市、縣、區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)存在差異，同城不同待遇現(xiàn)象突出，容易引發(fā)社會(huì)矛盾。如醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費(fèi))和最高支付限額(封頂線)各有高低。以二級(jí)醫(yī)院為例，各區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)要比市直高30～50元，最高支付限額比市直低20000元～40000元。各縣的起付標(biāo)準(zhǔn)雖然略低于市直，但最高支付限額要比市直低30000元～50000元。四是催生了大量的異地就醫(yī)需求，異地就醫(yī)報(bào)銷及轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，尤以進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民最為突出。在定點(diǎn)醫(yī)院的選擇上，區(qū)、縣為了維護(hù)自身利益，定點(diǎn)重點(diǎn)放在了區(qū)、縣屬醫(yī)院，從而形成了市直參保職工不論居住在哪個(gè)區(qū)，市區(qū)內(nèi)所有二級(jí)以上醫(yī)院都可以就醫(yī)，而區(qū)屬參保職工除在本區(qū)內(nèi)有限的幾家醫(yī)院就醫(yī)外，到市內(nèi)較大型醫(yī)院就醫(yī)則按異地轉(zhuǎn)院處理，報(bào)銷比例也隨之降低，加重了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。各縣也存在這一問題。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理上的條塊分割，市、縣、區(qū)醫(yī)保政策不統(tǒng)一，給勞動(dòng)力在市、縣、區(qū)之間的流動(dòng)和醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移、接續(xù)帶來了困難

2．2單一支付方式難于有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)和分擔(dān)的功能主要是通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付來實(shí)現(xiàn)的。支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中占據(jù)主導(dǎo)地位且具有重要的杠桿作用，它決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支付方、需求方、供給方的政策導(dǎo)向關(guān)系。支付方式的優(yōu)劣決定了醫(yī)療費(fèi)用的增長是否控制在合理的范圍內(nèi)，同時(shí)還可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率。目前國際上常用的醫(yī)療費(fèi)用支付方式有預(yù)付制和后付制兩大類。前者主要包括總額預(yù)算制、按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi);后者主要包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。我國包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的其它社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式采用的是后付制———按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)最傳統(tǒng)，也是運(yùn)用最廣泛的一種費(fèi)用支付方式。社保機(jī)構(gòu)在參保患者醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。后付制的特點(diǎn)是事后對醫(yī)療費(fèi)用賬單進(jìn)行審核。這一支付方式對社保機(jī)構(gòu)來講，操作起來比較方便，給病人較大的選擇空間，服務(wù)要求容易得到滿足。在該支付方式下，醫(yī)院收入與提供的服務(wù)量相關(guān)，能夠計(jì)量醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際費(fèi)用，在項(xiàng)目價(jià)格合理確定的情況下，能比較完全地對醫(yī)療服務(wù)提供者給予補(bǔ)償，有利于調(diào)動(dòng)服務(wù)提供者的積極性;同時(shí)，患者能夠獲得各種醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的弊端體現(xiàn)在，為醫(yī)院及醫(yī)生們提供了更多利用過度醫(yī)療賺錢的好機(jī)會(huì)。由于醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，患者在就診過程中對自己究竟需要多少醫(yī)療服務(wù)至少是部分未知，加之醫(yī)生的收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)有關(guān)，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)方往往選擇小病大治，增加不必要的檢查和治療，增加收費(fèi)式的項(xiàng)目，最后造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下，加重了患者看病負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了醫(yī)保資金。除此之外，按項(xiàng)目付費(fèi)且易誘發(fā)醫(yī)院發(fā)展高、精、尖醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，忽視常見多發(fā)病的防治工作。醫(yī)保患者就醫(yī)時(shí)只需要承擔(dān)部分費(fèi)用，在心理上本身就產(chǎn)生一種“免費(fèi)”效應(yīng)，加之城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)籌階段實(shí)行的是自負(fù)率累退制，費(fèi)用越高，自負(fù)率就越低，目的是為了減輕醫(yī)療費(fèi)用高的患者的負(fù)擔(dān)，造成的結(jié)果使“免費(fèi)”效應(yīng)更強(qiáng)烈。要防范或降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，制度設(shè)計(jì)上必須改變醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償方式。

2．3個(gè)人賬戶設(shè)置不合理，不利于共濟(jì)作用的充分發(fā)揮。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，即“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。這種模式主要是借鑒德國和新加坡的做法，被認(rèn)為是一種符合東方文化環(huán)境的模式。在改革實(shí)踐中統(tǒng)賬結(jié)合模式又形成了“通道式”和“板塊式”兩種典型形式?！巴ǖ朗健边\(yùn)行方式是，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付;個(gè)人賬戶用完后，由個(gè)人自付統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用;累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入統(tǒng)籌，按“三段累進(jìn)制”報(bào)銷，累計(jì)費(fèi)用越多，報(bào)銷比例越大。超過基本醫(yī)療最高支付限額的費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。但目前采用較多的是還是板塊式模式。即個(gè)人賬戶管門診，社會(huì)統(tǒng)籌管住院。至于籌資比例及個(gè)人賬戶資金的分配，各地的做法不一。從目前各地實(shí)施情況來看，個(gè)人繳費(fèi)的比例為職工工資的2．0%，且全部劃入個(gè)人賬戶。單位繳費(fèi)比例一般為職工工資的6%～10%之間，單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人的比例一般在單位繳費(fèi)的30．0%上下略有浮動(dòng)。具體到每個(gè)人的賬戶如何記賬，各地一般都是劃出幾個(gè)年齡段分別確定不同的記賬比例，年齡段越高記入比例越高，退休人員雖沒有個(gè)人繳費(fèi)，但記賬比例最高。設(shè)計(jì)“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的初衷是兼顧新老制度的平穩(wěn)銜接。設(shè)立個(gè)人賬戶以對應(yīng)原來的門診報(bào)銷待遇，以避免人員產(chǎn)生較大心理落差，并且希望把個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)和自我保障責(zé)任以個(gè)人醫(yī)療賬戶的形式與社會(huì)責(zé)任結(jié)合起來，使之既保障職工基本醫(yī)療，又能有效制約浪費(fèi);既保證當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用支出，又有利于今后醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累。作為一種制度創(chuàng)新，“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是要探索這樣一種積累的途徑:通過個(gè)人賬戶的積累機(jī)制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，為長期制度運(yùn)行和老齡化社會(huì)的到來儲(chǔ)備足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。實(shí)踐中，統(tǒng)賬結(jié)合模式所設(shè)計(jì)的個(gè)人賬戶功能多未得到有效體現(xiàn)，反而暴露出種種弊端:

2．3．1個(gè)人賬戶對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用非常有限。

制度設(shè)計(jì)之初，認(rèn)為醫(yī)療個(gè)人賬戶的個(gè)人所有和承擔(dān)的支付責(zé)任使得人們有動(dòng)力約束自己的醫(yī)療消費(fèi)行為。個(gè)人對醫(yī)療消費(fèi)行為的約束具體包括:減少不必要的門診費(fèi)用，更多地到費(fèi)用較低的低等級(jí)醫(yī)院或社區(qū)診所就診，減少不必要的藥品需求，盡量縮短住院天數(shù)等。改革初期，個(gè)人賬戶確實(shí)對醫(yī)療費(fèi)用的增長起到一定的約束作用。但也有數(shù)據(jù)表明，后期個(gè)人賬戶對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用比較有限。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生過程中主要涉及兩個(gè)不同利益主體:一是患者，二是醫(yī)院和醫(yī)生。信息上的不對稱使得供方(醫(yī)生)對于醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生(包括用什么藥等)有很大的作用力。換言之，影響醫(yī)療費(fèi)用支出的主要在于供方(醫(yī)院和醫(yī)生)。加之個(gè)人賬戶中的部分資金是由統(tǒng)籌基金劃入的，存在刺激參保者進(jìn)一步消費(fèi)的現(xiàn)象。特別對實(shí)行“通道式統(tǒng)賬結(jié)合”模式的城市來說，由于個(gè)人在門診只需負(fù)擔(dān)相應(yīng)的起付費(fèi)用后，就可以享受統(tǒng)籌，而當(dāng)這些自付費(fèi)用不足以成為個(gè)人負(fù)擔(dān)時(shí)，人們反而希望快點(diǎn)花完個(gè)人賬戶的錢，以盡快進(jìn)入統(tǒng)籌支付階段。

2．3．2與統(tǒng)籌基金規(guī)模小、保障水平有限形成反差的是個(gè)人賬戶資金沉淀多、利用率低，增值能力差。

從1999～2009年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況來看。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中，個(gè)人賬戶部分占到整個(gè)基金的35%以上。1999年末我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累結(jié)余21億，人均結(jié)余102元;2003年末相應(yīng)數(shù)據(jù)分別變?yōu)?91億元和267元。2009年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余4741億元。其中，個(gè)人賬戶結(jié)余1734億元，占整個(gè)醫(yī)?；鸾Y(jié)余的37%，但人均結(jié)余僅為730元，也難以應(yīng)對疾病風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人賬戶資金結(jié)余過多主要是年輕參保者個(gè)人賬戶中的錢花不出去(而對年老者來說不夠用);其次就是作為“地方性糧票”的醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶艿搅讼拗啤３瞬荒墚惖厥褂猛?，就是在本地使用也只能局限于定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶因無法互濟(jì)而不能有效化解參保人之間的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其效率大為降低，而且個(gè)人賬戶沉淀資金只能按照銀行所規(guī)定的利率計(jì)息，增值能力大打折扣。個(gè)人賬戶積累的同時(shí)，減弱了統(tǒng)籌基金代際轉(zhuǎn)移的能力，使得統(tǒng)籌基金當(dāng)前的支付能力下降，降低了整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

2．3．3個(gè)人賬戶增加了醫(yī)保部門的管理成本。

個(gè)人賬戶的管理除了一些基礎(chǔ)投入，如計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備投入、日常維護(hù)投入等，還要管理諸如個(gè)人賬戶的劃入、查詢、掛失、換卡等日常事務(wù)，以及對“兩定”(定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店)的管理。在醫(yī)保部門管理人員有限情況下，其結(jié)果可想而知。

3城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的對策建議

3．1完善地市級(jí)統(tǒng)籌，提升制度的公平性。

3．1．1積極探索地市級(jí)統(tǒng)籌模式。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)地市級(jí)統(tǒng)籌采取怎樣的模式，關(guān)乎統(tǒng)籌層次提高后的效率與公平問題。從國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次演變軌跡及發(fā)展趨勢來看，提升統(tǒng)籌模式主要有兩種模式，一種是以韓國和中國臺(tái)灣地區(qū)為代表的單純統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這種模式是將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中原有的多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并為一個(gè)全國或全地區(qū)性的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)將各項(xiàng)管理權(quán)完全轉(zhuǎn)由全國醫(yī)療保險(xiǎn)基金掌握，原有各個(gè)基金的獨(dú)立性取消，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解散或融入新的體系，僅作為一個(gè)分支機(jī)構(gòu)存在。另一種是以德國與法國等歐洲國家為代表的基于風(fēng)險(xiǎn)管理與評估進(jìn)行統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這種模式是將原本實(shí)行行業(yè)和地區(qū)性統(tǒng)籌的國家或地區(qū)，建立一個(gè)中央層面的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資再分配機(jī)構(gòu)，在風(fēng)險(xiǎn)管理與評估的基礎(chǔ)上，對部分或全部保費(fèi)收入實(shí)行再分配。對于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)地市級(jí)統(tǒng)籌模式選擇，作者認(rèn)為，對于那些實(shí)行垂直管理地區(qū)可采取第一種模式，采取地市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，集中管理基金;而對于那些未實(shí)行垂直管理地區(qū)可采取后一種模式，通過建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑機(jī)制方式，探索既有利于基金平衡，又有利于增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力的基金調(diào)劑機(jī)制，明確調(diào)劑金的管理使用辦法。對基金實(shí)行統(tǒng)一核算和使用，地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)調(diào)劑使用。從我國目前各個(gè)地方城鎮(zhèn)醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌模式的實(shí)踐來看，基本上采用的是后一種模式。

3．1．2應(yīng)盡快探索地市級(jí)統(tǒng)籌下責(zé)任與事權(quán)相匹配的管理體制，明確地市、縣經(jīng)辦管理責(zé)權(quán)，避免因職責(zé)不清導(dǎo)致基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

對縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立一套考核和激勵(lì)機(jī)制，委托縣政府考核，或?qū)嵭械厥屑?jí)以下垂直管理，地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接考核。充分調(diào)動(dòng)區(qū)縣一級(jí)管理機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的積極性，發(fā)揮其作用;

3．1．3探索統(tǒng)籌層次提高后就醫(yī)層次上移帶來的基金風(fēng)險(xiǎn)問題。

實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌以后，“醫(yī)?！笨h域界限被打破，全市范圍內(nèi)參保政策、待遇水平等趨于一致。在就醫(yī)方面，可能會(huì)出現(xiàn)原來在縣內(nèi)醫(yī)院就診的患者大量進(jìn)入市級(jí)醫(yī)院看病的情況，由此會(huì)帶來醫(yī)療消費(fèi)和保險(xiǎn)基金支出的迅速增長，這就為地市級(jí)“醫(yī)?！惫芾聿块T控制基金風(fēng)險(xiǎn)提出了挑戰(zhàn)。

3．2采取混合支付方式、完善按病種付費(fèi)制度。

采取混合支付方式、完善按病種付費(fèi)制度。從各國政策實(shí)踐來看，政府部門設(shè)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，通常會(huì)考慮以下兩項(xiàng)目標(biāo):一是兼顧服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，既保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“優(yōu)質(zhì)”的服務(wù)，又盡量促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“適量”的服務(wù);二是考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病情異質(zhì)患者的選擇，能夠有效分散風(fēng)險(xiǎn)，使得風(fēng)險(xiǎn)選擇達(dá)到最小化。因此，支付方式不僅僅是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供報(bào)酬的過程，也不單單是控制費(fèi)用的政策工具，而是能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)行為產(chǎn)生內(nèi)在激勵(lì)作用的制度安排，支付方式的制定要考慮到對服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、效率等多方位績效的影響作用。

從國際范圍來看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的發(fā)展趨勢:從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，供方負(fù)擔(dān)既減少了病人的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的節(jié)約意識(shí)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本是否以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，是實(shí)施該制度的一大憂慮，因此由單一的預(yù)付制向混合支付體系邁進(jìn)逐漸成為國際潮流，科學(xué)合理的復(fù)合式付費(fèi)方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，融合了項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)、病種付費(fèi)和人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付始終跟著病人走。該方式既能引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低相關(guān)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度，實(shí)現(xiàn)共贏。

依據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，對于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式取向應(yīng)該是以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，尋求預(yù)付制與后付制的有機(jī)結(jié)合的多元化支付機(jī)制。近年來一些地市正在積極探索混合支付方式。在具體費(fèi)用支付方式選擇上應(yīng)該考量:(1)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率高、人口多的區(qū)域，可嘗試實(shí)行按病種或按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算的機(jī)制;在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低的地區(qū)，則可嘗試實(shí)行按床日、診次以及病種付費(fèi)的方式。(2)門診費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)和增長控制，確定增長幅度主要依據(jù)是醫(yī)院就診人次的增長和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度及醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的運(yùn)用效果。(3)對診斷明確、治療方法相對穩(wěn)定的病種實(shí)行按病種付費(fèi)。(4)對床日費(fèi)用變動(dòng)較小，床位利用率高、及難以通過延長住院天數(shù)來增加費(fèi)用的疾病可按床日費(fèi)用付費(fèi)，如精神病、慢性肝炎等。(5)對于暫不能用上述辦法支付的住院費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)算、項(xiàng)目付費(fèi)和彈性結(jié)算制。(6)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可根據(jù)其服務(wù)人口按人頭付費(fèi)。

積極探索符合我國國情的按病種付費(fèi)方式。國外實(shí)施按病種付費(fèi)制度后無論在合理控制醫(yī)療費(fèi)用，還是在規(guī)范臨床診療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面都起到良好的效果。按病種付費(fèi)方式也是國家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的一個(gè)方向。近年來，我國也在逐步探索支付方式的改革，探索按病種支付，且試點(diǎn)的地區(qū)和病種也在不斷擴(kuò)大。從各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，通過預(yù)付制實(shí)行，過度治療、過度用藥現(xiàn)象明顯減少，可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用8%～11%。當(dāng)前，對于按病種支付方式需要改進(jìn)的就是要完善醫(yī)療成本核算的項(xiàng)目、名稱、科目分類規(guī)范及其對應(yīng)關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)，確定成本核算內(nèi)容和方法，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本各子系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)分類和歸集。

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用控制 控制機(jī)制

中圖分類號(hào):F840•684[JY]文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1007-1369(2010)2-0162-11

不斷迅速增長的醫(yī)療費(fèi)用日益成為各國財(cái)政的沉重負(fù)擔(dān),并成為世界性難題,對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 用的控制已經(jīng)成為各國學(xué)者研究的熱點(diǎn)。各國學(xué)者從供方、需方雙方分析,紛紛提出符合本 國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制和策略。針對供方的費(fèi)用控制機(jī)制研究,國外研究的比較多。美國耶魯大學(xué) 的學(xué)者提出了按病種付費(fèi)(DRGs),激勵(lì)供方的降低成本策略[注:Hsiao W C, Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey .Inquiry,1987(24)]。Evans R.G.(l 974)指出醫(yī)生 有誘導(dǎo)需方過度需求的動(dòng)機(jī),政府應(yīng)該制定嚴(yán)格的制度來約束醫(yī)生的行為[注:Evens R G. Supllier-induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications // Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care, Macmillan London,1974]。我國的學(xué)者 也在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制方面做了很多貢獻(xiàn)。郭永松、胡蘇云從需方分析了提高自付比例 、實(shí)行醫(yī)療分級(jí)付費(fèi)等方面可以控制需方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用[注:郭永松.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中 需方制約的研究.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2004(9);胡蘇云.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng) 險(xiǎn)分析.中國衛(wèi)生資源,2000(3)]。陳永升則從供方的角度來 控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,指出在制度上應(yīng)該創(chuàng)新、分配上應(yīng)該合理、付費(fèi)方式應(yīng)該科學(xué)[注:陳永升.醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為分析.新疆財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào),2002(4)]。孟 慶躍、張亞東,馬劍指出醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對于費(fèi)用控制的重要性[注:孟慶躍.醫(yī)療保 險(xiǎn)支付方式改革對費(fèi)用控制的影響分析.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2002(9)];張亞東, 馬劍.控制醫(yī)療費(fèi)用的主體與方式.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2003(11)。金春林、蘇紅、 林楓等對醫(yī)療費(fèi)用的增長、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的方式做了大量的比較,指出政府在控制醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)用方面應(yīng)該發(fā)揮重要作用[注:金春林.控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的策略重點(diǎn)應(yīng)著眼于宏觀層面.中國衛(wèi)生資源,2000(06);蘇紅.醫(yī)療費(fèi)用控制及相關(guān)問題研究.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005(07);林楓.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償.中國社會(huì)保障,2007(3);胡洋.政府控制醫(yī)療費(fèi)用增長的政策研究.醫(yī)學(xué)與社會(huì),2007(10)]。廖淑蓉等[注:廖淑蓉.借鑒管理式醫(yī)療突破醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn).中國發(fā)展 觀察,2007(5)],吳曉峰等吳曉峰.德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革.國外醫(yī)學(xué)•衛(wèi) 生經(jīng)濟(jì)分冊,2000(3),王勤等[注:王勤.新加坡的醫(yī)療保障制度.當(dāng)代亞太,2 001(3)],湯 曉莉等[注:湯曉莉.英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度的起源及幾次重大改革.中國衛(wèi)生資源,2001 ,6],郭靜、王鴻勇等[注:郭靜,王鴻勇.日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的借鑒.國外醫(yī)學(xué) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊, 2006, 23(6)]分別對美國、德國、新加坡、英國、日本等國的醫(yī)療保 險(xiǎn) 費(fèi)用控制進(jìn)行了研究,指出這些國家的先進(jìn)做法,包括加強(qiáng)對醫(yī)院、個(gè)人的控制措施,制定 健康法等。

上述文獻(xiàn)資料雖然對國外的制度有比較詳細(xì)的介紹,但是結(jié)合我國出現(xiàn)的具體問題而有針 對性地借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的研究很少。因此,本文將運(yùn)用制度比較的方法,從我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 控制的現(xiàn)狀及其控制機(jī)制和存在的問題著手,結(jié)合國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的相關(guān)做法,有針對 性地學(xué)習(xí)外國先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),最后得到有益的啟示和借鑒。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)狀及其控制機(jī)制

1.我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)狀

表1顯示了1997―2005年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和累計(jì)結(jié)余情況。從表1中我們可以看出, 我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支均保持增長的趨勢,保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余亦呈遞增趨勢。但分析保險(xiǎn)基 金累計(jì)結(jié)余的原因,我們就可以發(fā)現(xiàn)問題,在累計(jì)基金中,其中困難或者破產(chǎn)企業(yè)的退休員 工的一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的比例逐步增大,從而導(dǎo)致了假性結(jié)余現(xiàn)象。也就是說,困難或者 破產(chǎn)企業(yè)的退休員工可以憑一次繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用享受十年、十五年甚至更多年的醫(yī)療保 障。由此看來,我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否在醫(yī)療需求不斷上漲的情況下依然保持收支平衡很讓 人擔(dān)憂。

2.目前我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

(1)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)過程中,供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生,是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的源頭,對供方的醫(yī)療費(fèi) 用控制機(jī)制主要通過公共管制和內(nèi)部激勵(lì)來完成。公共管制是政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取措施來保 障醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,抑制醫(yī)療費(fèi)用增長,主要包括投入控制、價(jià)格控制、對醫(yī)療機(jī)構(gòu) 費(fèi)用的審核和監(jiān)督等;內(nèi)部激勵(lì)主要是醫(yī)保部門采取一定的方式來引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率, 控制成本,主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式,比如現(xiàn)行的支付方式可以分為預(yù)付制和后付 制,主要有按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、工資制、總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元 付費(fèi)、以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制等。

(2)我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀。1998年以后,我國醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)從需方轉(zhuǎn)向了供方,并且向全面控制醫(yī)療成本深化。 具體來看,我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施主要包括:第一,國家調(diào)整了衛(wèi)生資源的配置, 加大對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的下放;第二,先后采取了藥品降價(jià) 政策、藥品集中招標(biāo)采購政策、對藥品進(jìn)行指導(dǎo)性定價(jià)等措施,抑制藥品費(fèi)用過快增長,取 得了一定的成效;第三,建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核和監(jiān)測系統(tǒng),規(guī)范和監(jiān)督其醫(yī)療行為, 如支付預(yù)留額度;最后,在供方支付方式上,我國多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用控制費(fèi)用力度較強(qiáng)的總 額預(yù)付制或半預(yù)付制。具體來看,目前全國普遍的情況是混合使用各種支付方式,一般門診 費(fèi)用多采用按實(shí)支付,住院費(fèi)用多采用總額控制下的按住院人次定額付費(fèi),按病種付費(fèi)也占 相當(dāng)比例。

3.目前我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

(1)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制主要是通過對患者就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)督約束和對償付方式的管理來實(shí)現(xiàn)的。 監(jiān)督約束主要是包括對治療前、治療過程中和治療結(jié)束后的監(jiān)督。在償付方式上,結(jié)合醫(yī)療 保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)在各個(gè)國家都采取各種各樣費(fèi)用分擔(dān)的辦法來取代全額償付,避免醫(yī)療 資源過度使用,主要有以下幾種辦法:起付線、封頂線、按比例分擔(dān)和混合支付。

(2)我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度將社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合,形成了具有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn) 模式。統(tǒng)籌賬戶主要是用來支付治療大病及特殊疾病的費(fèi)用;個(gè)人賬戶主要用于支付一般門 診費(fèi)用或自購藥品費(fèi)用。同時(shí)按照當(dāng)?shù)芈毠さ钠骄べY水平規(guī)定了起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。我 國的保險(xiǎn)模式在保障國民健康方面發(fā)揮重大作用,但是由于統(tǒng)籌制度本身具有的缺陷以及其 他方面的原因,在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中仍然存在一些問題及難點(diǎn)。

我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制存在的問題

1.我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制難點(diǎn)

(1)醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性問題。難點(diǎn)之一是醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性問題,即醫(yī)療服務(wù)市場屬于不完全競爭市場,醫(yī)療服務(wù)缺 乏需求彈性,具有壟斷性和價(jià)格剛性。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)具有法律性壟斷地位,且讓 醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異特權(quán)[注:齊紅明.我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.遼寧 工程技術(shù)大學(xué),2009],這就使得供方處于明顯優(yōu)勢的地位;而對患者來講 ,由于疾病的不確定性和隨機(jī)性,加上患者專業(yè)知識(shí)的缺乏,使其對醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)不 能準(zhǔn)確判斷其是否合適自己,對醫(yī)院提供的價(jià)格也沒有討價(jià)還價(jià)的能力,完全處于被動(dòng)的地 位。

難點(diǎn)之二是供方的道德風(fēng)險(xiǎn),過度誘導(dǎo)需求。現(xiàn)有的以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制體制,使 供方的道德風(fēng)險(xiǎn)有了制度依托[注:張潤輝.中國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制研究.武漢大學(xué) ,2004]。醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的提供者同時(shí)也是受益者,這一矛盾 的身份也為醫(yī)生過度引導(dǎo)患者醫(yī)療需求提供了可能。由于現(xiàn)階段我國對醫(yī)生的信譽(yù)評定和評 級(jí) 機(jī)制還不完善,醫(yī)生的權(quán)利和責(zé)任不對稱,導(dǎo)致其可以冒著聲譽(yù)受損的風(fēng)險(xiǎn)來開大處方,以 提高自身的利益。

(2)我國基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。我國基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括 城鎮(zhèn)社區(qū)和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本處于癱瘓或虧損狀態(tài),設(shè)備落后、人員素質(zhì)較低, 服務(wù)態(tài)度差。而大醫(yī)院不管是在人力、物力還是財(cái)力上都處于絕對的優(yōu)勢地位,人們不管大 病小病大多直接選擇去大醫(yī)院,導(dǎo)致我國醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院,醫(yī)療費(fèi)用居 高不下。

(3)藥品費(fèi)用的實(shí)際控制問題。在信息不對稱條件下,政府部門制定的最高限價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比市場成交價(jià)要高;藥品生產(chǎn)企業(yè)鉆新 藥審批的漏洞,通過換包裝、改劑型等手段使降價(jià)藥變成高價(jià)新藥;部分降價(jià)藥由于利潤太 低,醫(yī)生又不開降價(jià)藥等現(xiàn)實(shí)情況導(dǎo)致企業(yè)虧損嚴(yán)重而被迫停產(chǎn),藥品被淘汰出市場,老百 姓并沒有得到降價(jià)的好處。這些情況使得政府的藥品費(fèi)用控制政策的實(shí)施效果大打折扣。

(4)為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學(xué)性問題。為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學(xué)性問題等也是我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的 難點(diǎn)。由于我國已積累起來的病種費(fèi)用數(shù)據(jù)的有限性,現(xiàn)階段制定按單病種付費(fèi)的科學(xué)而有 效的技術(shù)性支付標(biāo)準(zhǔn)比較困難[注:趙志軍.醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方費(fèi)用控制機(jī)制研究.山東 師范大學(xué),2009]。目前我國普遍采用了管理比較簡單的總量控制下的定額 結(jié)算的結(jié)算方式。但該結(jié)算方式存在較多的問題,例如可能會(huì)出現(xiàn)效率高、業(yè)績好的醫(yī)院得 到的收入反而比業(yè)績差的醫(yī)院要少的情況,從而使得醫(yī)院缺乏激勵(lì)來控制成本。

2.我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制難點(diǎn)

(1)我國個(gè)人賬戶對需方的約束作用不足。由于個(gè)人賬戶用完后符合條件的就可以開始使用統(tǒng)籌基金,統(tǒng)賬之間的自付段較短,使得需 方希望盡快用完個(gè)人賬戶,進(jìn)入消費(fèi)統(tǒng)籌基金的范圍。個(gè)人賬戶的過度積累有可能反過來刺 激醫(yī)療消費(fèi),例如健康的年輕職工可能會(huì)為了花掉過多的個(gè)人賬戶資金而增加了不必要的醫(yī) 療消費(fèi)。個(gè)人賬戶的管理混亂,醫(yī)?？ㄗ兂少徫锟?、冒名看病等現(xiàn)象不時(shí)發(fā)生。醫(yī)保機(jī)構(gòu)卻 缺乏相應(yīng)的監(jiān)督、審核機(jī)制。

(2)起付線、封頂線的設(shè)定的合理性問題。限額設(shè)定不合理。我國起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右,由于我國個(gè) 人收入差距大,導(dǎo)致起付線對于不同的收入階層意義不同。對于收入較高的階層,起付線的 設(shè)置太低,不足以起到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用;對于收入較低的階層,可能超過其承受能力, 難以發(fā)揮正常醫(yī)治小病的作用,導(dǎo)致小病變大病,最終增加了醫(yī)療費(fèi)用。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限 制,我國設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的封頂線也不高。

(3)需方就醫(yī)行為缺乏約束、自付比例的設(shè)計(jì)不科學(xué)。需方就醫(yī)行為缺乏約束、自付比例不合理。在我國不少地方,患者在三級(jí)甲等醫(yī)院與在低級(jí) 別的醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷的比例相差不大,導(dǎo)致患者無論是感冒發(fā)燒還是疑難雜癥都往大醫(yī)院跑, 造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用的上漲。此外,我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品自費(fèi)比率低,導(dǎo)致 有些“需方”用醫(yī)?？ㄋ⒊鏊?然后轉(zhuǎn)手賣掉。

國際經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

1.國際經(jīng)驗(yàn)對我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

(1)美、德在解決醫(yī)療服務(wù)市場特殊性問題方面給我國的借鑒。美、德針對供方的壟斷地位的費(fèi)用控制機(jī)制做得比較成功。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)從一開始就引入 市場機(jī)制,加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)療主體之間的競爭,工作效率高和成本低的醫(yī)療服務(wù)提供者,將會(huì)被 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇,加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制。美國還有一套對供方的監(jiān)督機(jī)制,那就是 在醫(yī)療服務(wù)提供前對醫(yī)藥服務(wù)的必須性和恰當(dāng)性進(jìn)行審核;建立了整套衡量醫(yī)療資源是否合 理使用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);設(shè)立了具有法律地位的醫(yī)生同行評議機(jī)構(gòu)PROs和監(jiān)控部門UR,一旦發(fā)現(xiàn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有誘導(dǎo)患者需求或者提供過度醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)不向醫(yī)療服務(wù)的供方提供病 人的醫(yī)療費(fèi)用。

在德國,市場和政府責(zé)任清晰,政府在協(xié)調(diào)各方利益和控制醫(yī)療費(fèi)用方面起到了積極的作用 。在公共管制方面,德國加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,實(shí)行門診和住院雙軌制,醫(yī)院僅提供住院 ,不開展門診業(yè)務(wù),門診醫(yī)生僅提供醫(yī)療服務(wù),不從事藥品經(jīng)營。醫(yī)生的薪酬由合同醫(yī)生聯(lián) 合會(huì)按支付標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)生,主要是來自保險(xiǎn)費(fèi)。

借鑒美、德的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國的國情,我們可以積極引入市場競爭機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間 的競爭,通過讓醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體展開自由競爭的方式,使患者獲得性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)[注:張仲男.國外醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)之借鑒.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(2):75] ;還應(yīng)盡快建立一整套對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)和制度,并運(yùn)用法律的手段強(qiáng) 制實(shí)施 ;同時(shí)通過發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用,使醫(yī)生的薪酬與醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制掛鉤,以提高醫(yī)生的節(jié) 約意識(shí)。

(2)英國在合理利用基層醫(yī)療服務(wù)方面給我國的啟示。英國建立的全科醫(yī)生制度在合理利用基層醫(yī)療資源方面做得比較成功。通過合同管理 的方式,英國將全科醫(yī)生融入國民醫(yī)療服務(wù)體系之中,并被納入所在地區(qū)的初級(jí)醫(yī)保團(tuán)。全 科醫(yī)生決定患者能否去更高一級(jí)的醫(yī)院去就診,充當(dāng)著醫(yī)療服務(wù)“守門人”的作用。英國還 進(jìn)一步加大對基層醫(yī)療的投資力度。初級(jí)保健小組得到國家的直接撥款,并直接支配國家衛(wèi) 生服務(wù)預(yù)算的75%。為了獲得更好的成本效益,抑制醫(yī)療費(fèi)用增長,英國將衛(wèi)生服務(wù)重心從 臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)向成預(yù)防保健項(xiàng)目[褚亮.當(dāng)代四大醫(yī)療保障模式改革之比較及對我國醫(yī) 改的啟示.世界經(jīng)濟(jì)情況,2009(6):50]。

英國在社區(qū)建設(shè)方面起到很好的示范作用,包括全科醫(yī)生的首診制度、加大社區(qū)投資力度等 。我國應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生初級(jí)保健服務(wù),結(jié)合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不是很高的現(xiàn)狀,設(shè)計(jì)合理的國 民健康計(jì)劃,包括公共衛(wèi)生、健康知識(shí)的普及教育等,預(yù)防或遏制疾病的發(fā)生,達(dá)到加強(qiáng)國 民身體素質(zhì)、控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

(3)德國和英國的藥品費(fèi)用控制機(jī)制給我國的啟示。德國通過建立嚴(yán)格的藥品參考定價(jià)制度控制藥品費(fèi)用。參考定價(jià)的依據(jù)是參考可替代 藥品的價(jià)格,患者只有購買低于參考定價(jià)的藥品才可以分?jǐn)偡ǘㄙM(fèi)用,否則超過的部分需完 全自費(fèi),這就刺激企業(yè)為爭取法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場而展開價(jià)格競爭,降低藥品價(jià)格,結(jié)果擠壓 的藥品利潤將讓渡給醫(yī)療保險(xiǎn)基金。德國政府還通過法律規(guī)定的手段,對所有處方藥和非處 方藥按法定額度進(jìn)行折扣;實(shí)行支付限額制度,規(guī)范醫(yī)生的處方行為,加強(qiáng)醫(yī)生和醫(yī)生聯(lián)合 會(huì)的參與費(fèi)用控制的責(zé)任。

英國采取了間接控制藥品價(jià)格的措施,即藥品利潤控制。通過藥品價(jià)格管制計(jì)劃((P harmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府對制藥企業(yè)的利潤嚴(yán)格控制,用資 金回報(bào)率來衡量的利潤水平的允許范圍是10%―21%。作為政府對企業(yè)的激勵(lì),允許公司通過 藥物創(chuàng)新和提高運(yùn)營效率獲得更高的利潤。英國這樣做的結(jié)果是可以控制藥價(jià),同時(shí)鼓勵(lì)制 藥企業(yè)研發(fā)新藥來獲取利潤,保證藥品行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[注:Okunade A A. The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertiain the OECD Countries.Social Science & Medieine,20(6)]。

根據(jù)以上提到的政府規(guī)定的最高限價(jià)不符合實(shí)際的問題,我們可以借鑒德國,以可替代藥品 的價(jià)格來作為定價(jià)的依據(jù),同時(shí)運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制促進(jìn)企業(yè)價(jià)格競爭;通過法律手段建立合 理有效的機(jī)制來制約醫(yī)生的處方行為。學(xué)習(xí)英國通過對制藥企業(yè)的利潤控制來控制藥價(jià),并 鼓勵(lì)研發(fā)以引導(dǎo)制藥企業(yè)的良性發(fā)展。

(4)借鑒美、德的做法,改善我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度下支付方式簡單化問題。相比我國而言,國外的支付方式相對成熟。美國的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依 據(jù)是按照醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平以及各方面的綜合評估來決定醫(yī)師的薪酬水平。二是按 人頭付費(fèi)(固定費(fèi)用)。每個(gè)醫(yī)生按照服務(wù)個(gè)體的多少給與固定的保費(fèi)。三是按病種預(yù)付制 (DRG),由于補(bǔ)償率是一定的,醫(yī)院如果服務(wù)效率低下,費(fèi)用超過預(yù)定的補(bǔ)償率,醫(yī)院或 醫(yī)生就要承擔(dān)多余的費(fèi)用。四是按照實(shí)際服務(wù)收費(fèi)。實(shí)際服務(wù)費(fèi)包括協(xié)議服務(wù)費(fèi)和一攬子服 務(wù)費(fèi),兩者都是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和供方在服務(wù)前協(xié)商確定的固定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),通常都低于正常的收費(fèi) 。

德國通過兩次醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革,支付方式由原總額預(yù)算下的項(xiàng)目付費(fèi),改革為按平 均床日付費(fèi),再到現(xiàn)行的按病種分類支付方式。此外,如上面提到的,德國積極實(shí)施支付限 額制度,合同醫(yī)生的處方金額如果超過不同比例的限額,將要承擔(dān)不同的責(zé)任和賠償金額, 使醫(yī)生大大減少了不必要的處方量。

我國目前的支付方式還比較粗放,應(yīng)結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)不斷改革和探索科學(xué)有效的按病種付費(fèi)的 支付方式。同時(shí)向德國學(xué)習(xí),利用支付方式這個(gè)杠桿將醫(yī)生的薪酬制度與支付方式相掛鉤, 加強(qiáng)供方在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面的責(zé)任。

2.國際經(jīng)驗(yàn)對我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

(1)新加坡在解決個(gè)人賬戶對需方的約束作用不足問題方面給我國的啟示。作為亞洲新興的工業(yè)化國家新加坡,其醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度很符合我國的國民習(xí)慣,并且在醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)用控制方面也取得了不錯(cuò)的績效,很有借鑒意義。在個(gè)人賬戶的約束機(jī)制方面,新加坡 主要做法是明確個(gè)人責(zé)任,政府鼓勵(lì)公民對自己的健康負(fù)責(zé)。其個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶包括醫(yī)療、住 房、養(yǎng)老和教育基金等。個(gè)人儲(chǔ)蓄的來源主要來自個(gè)人和雇主,需方在醫(yī)療消費(fèi)時(shí)主要是自 己付費(fèi),如果個(gè)人在醫(yī)療費(fèi)用上花費(fèi)過多的資金,那么住房和教育方面的資金就少。

因此,我國的醫(yī)療保險(xiǎn)要進(jìn)一步的明確個(gè)人責(zé)任。政府設(shè)計(jì)合理的、綜合性的個(gè)人賬戶制度 ,使個(gè)人真正珍惜個(gè)人賬戶中的基金,例如可以加大個(gè)人籌資力度,統(tǒng)籌醫(yī)療、教育、住房 、養(yǎng)老等個(gè)人基金。

(2)借鑒新加坡,設(shè)定相對合理的起付線、封頂線。新加坡的起付線和封頂線設(shè)定相對比較合理。在Medisave中規(guī)定,年收入超過6000 新元的員 工需要將每月收入的6%―8%的比例儲(chǔ)存到個(gè)人賬戶中,用來支付戶主及家庭成員的住院費(fèi)用 和門診費(fèi)用。對于沒有個(gè)人賬戶的低收入者,可以通過保健基金來解決,這在很大程度上解 決了收入差距的問題,杜絕了我國出現(xiàn)的類似于起付線的不合理問題。對封頂線,新加坡對 大病保險(xiǎn)制定可扣額和最高補(bǔ)償額。醫(yī)療費(fèi)用超過一定基數(shù)才給予支付,同時(shí)對大病保險(xiǎn)制 定比較科學(xué)的最高補(bǔ)償額,分別規(guī)定投保者一年和一生的最高補(bǔ)償額[注:張述林,程茂 金,王紅等.國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度.國外醫(yī)學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊.2005,22(1): 4-5]。

我國要設(shè)計(jì)合理的需方支付限額。對于起付線、封頂線要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和 需方的收入合理的設(shè)定。同時(shí)可以規(guī)定需方固定時(shí)間段內(nèi)或一生的最高補(bǔ)償額,這在總體控 制醫(yī)療費(fèi)用方面將起到很好的作用。

(3)借鑒英、德、日,增加需方就醫(yī)行為約束,設(shè)計(jì)科學(xué)的自付比例。英國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是國家醫(yī)療保險(xiǎn),主要是按需分配。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生提供需 方的醫(yī)療服務(wù),并決定患者是否到更高一級(jí)的醫(yī)院去就診。同時(shí)提高需方藥品費(fèi)用自付比例 。我國可以借鑒英國的成功經(jīng)驗(yàn),建立全科醫(yī)生的“守門人”制度,在法律規(guī)則上限制國民 的就醫(yī)路徑,同時(shí)健全社區(qū)配套醫(yī)療設(shè)施建設(shè),來解決我國患者無論是大小病都往大醫(yī)院跑 的問題;同時(shí),我國應(yīng)適當(dāng)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷比率,來防止刷卡騙藥。

德國在不斷改革中,對患者個(gè)人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等;對一 年內(nèi)沒有就醫(yī)的參保人會(huì)返還一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)作為需方激勵(lì)。同時(shí)還制定了國家級(jí)的健康 促進(jìn)法,以加強(qiáng)國民身體素質(zhì);日本還特別針對老年人群體,提高了老年人醫(yī)療保險(xiǎn)中的部 分自我負(fù)擔(dān)費(fèi)用[注:周綠林.我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.江蘇大學(xué)工商管理學(xué)院,200 8]。

學(xué)習(xí)德國和日本,我們可以適當(dāng)提高自付比例。有科學(xué)表明自付比例達(dá)到30%可以有 效避免個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn),我們可以結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況逐步調(diào)整比例。對于固定期限內(nèi)沒就醫(yī)的參 保者,可以給與一定的補(bǔ)償。同時(shí)制定國民健康促進(jìn)法,鼓勵(lì)國民參加健身活動(dòng)。由于在醫(yī) 療保險(xiǎn)消費(fèi)中很大一部分是老年人消費(fèi)的,因此制定合理的老年費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例對費(fèi)用控制也 很重要。