高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見精選(九篇)

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第1篇：高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文

一、服務(wù)主體和對(duì)象

服務(wù)主體：區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

服務(wù)對(duì)象：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)所有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及入住老人。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)

1、在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)簡(jiǎn)易門診，原則上每周1次，每次半天，提供以配藥、隨訪、咨詢等為主的簡(jiǎn)單診療服務(wù)（不包括損傷性治療和理療等服務(wù)），實(shí)施集中送藥上門服務(wù)；

2、對(duì)符合建床指征的入住老人開設(shè)家庭病床；

3、為入住老人建立健康檔案，將患有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病的入住老人納入社區(qū)慢性病管理系統(tǒng)，開展規(guī)范化管理；

4、結(jié)合轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況開展健康教育活動(dòng)；

5、加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日常消毒、傳染病防護(hù)等衛(wèi)生工作的指導(dǎo)，為老年人創(chuàng)造更為健康的生活環(huán)境；

6、為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員等提供護(hù)理、保健、康復(fù)等專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身衛(wèi)生服務(wù)水平。

三、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)

1、為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供符合要求的服務(wù)場(chǎng)所；

2、做好簡(jiǎn)易門診、健康講座等的組織協(xié)調(diào)工作；

3、協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員做好藥品、費(fèi)用、發(fā)票、醫(yī)?？ǖ冉唤庸芾砉ぷ鳎?/p>

4、做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生防病工作，防止出現(xiàn)傳染性疾病、食物中毒等事件的發(fā)生，一旦發(fā)生3例或以上類似病例及時(shí)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系，并積極配合衛(wèi)生部門開展突發(fā)事件的應(yīng)急處置工作；

5、入住老人出現(xiàn)急癥、重癥疾病，及時(shí)與120急救中心聯(lián)系。

四、管理職責(zé)

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)本指導(dǎo)意見簽訂服務(wù)協(xié)議，并組織實(shí)施；

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將該項(xiàng)工作納入常規(guī)工作范疇，指定全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展工作，同時(shí)鼓勵(lì)各單位采取黨、團(tuán)員服務(wù)、志愿者服務(wù)等形式為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及入住老人服務(wù)；

第2篇：高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文

這一年來中心公衛(wèi)辦在區(qū)委、區(qū)政府、衛(wèi)計(jì)局、中心領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)內(nèi)部管理，推行《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，充分調(diào)動(dòng)公衛(wèi)人員職工的工作積極性和主動(dòng)性，實(shí)行團(tuán)隊(duì)人員合理配置，優(yōu)化組合，取得了一定的成績(jī)，但是距離我們的要求和目標(biāo)還存在不少的差距，來年我們將在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改正不足的基礎(chǔ)上，將各項(xiàng)工作做實(shí)做好?，F(xiàn)將今年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作匯報(bào)如下：

 一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、制定計(jì)劃

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的執(zhí)行是中心的核心，中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視，年初公衛(wèi)辦結(jié)合中心實(shí)際做好工作計(jì)劃，成立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成員做了具體分工，各項(xiàng)工作按計(jì)劃實(shí)施。

二、強(qiáng)化培訓(xùn)、定期督導(dǎo)

中心定期或不定期進(jìn)行公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的培訓(xùn)，并多次進(jìn)行督導(dǎo)檢查，保證了各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作按照計(jì)劃完成。全年共培訓(xùn)XX次，培訓(xùn)結(jié)束后并酌情組織考試；每月組織一次責(zé)任團(tuán)隊(duì)和公衛(wèi)專干工作督查，對(duì)未完成既定任務(wù)或質(zhì)量未達(dá)標(biāo)的團(tuán)隊(duì)或個(gè)人進(jìn)行通報(bào)后幫助整改，整改不到位的上報(bào)辦公室扣除績(jī)效考核分。

三、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作開展落實(shí)情況 

1.建立居民檔案

按照上級(jí)要求，建立和完善常住居民電子健康檔案，截止到現(xiàn)在應(yīng)建檔案XX人份，實(shí)建檔案XX人份，完成率XX%（涵蓋流動(dòng)人口），兒童保健建卡XX人、孕產(chǎn)婦保健XX份、高血壓XX份、糖尿病XX份、老年人XX份。其中今年新增情況為:新建檔案XX人份，兒童保健卡XX份，孕產(chǎn)婦保健XX份，新增高血壓XX份，新增糖尿病XX份，新增老年保健建卡XX份。

2.健康教育

本年度我中心全年發(fā)放健康教育文圖、教育宣傳冊(cè)（頁）共計(jì)XX余份，設(shè)置健康教育專欄XX個(gè)，其中一個(gè)每個(gè)月定期更換，舉辦XX次公眾健康咨詢活動(dòng)和XX次健康知識(shí)講座。候診大廳每天XX小時(shí)不間斷循環(huán)播放音像資料XX種，其中中醫(yī)類資料XX種。為轄區(qū)居民及就診患者送去了健康知識(shí)和衛(wèi)生保健常識(shí)。

3.兒童保健及孕產(chǎn)婦保健

本中心現(xiàn)管理轄區(qū)0-6歲兒童XX人，嚴(yán)格按照國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范對(duì)轄區(qū)0-6歲兒童進(jìn)行體格檢查。建立新生兒保健手冊(cè)XX份，其中為XX新生兒提供了XX次的新生兒訪視，新生兒訪視率為XX%；本年轄區(qū)產(chǎn)婦XX人，早孕建冊(cè)XX人，早孕建冊(cè)率XX%；為XX孕產(chǎn)婦提供XX次及以上的產(chǎn)前和XX次的產(chǎn)后訪視，規(guī)范管理率XX%；管理高危孕婦XX人、高危產(chǎn)婦XX人。

4.預(yù)防接種

本年度為適齡兒童應(yīng)建立預(yù)防接種證XX冊(cè)，免費(fèi)接種乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹類疫苗（麻風(fēng)、麻腮風(fēng)）、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、白破二聯(lián)等國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，各苗接種率均在XX%以上。按要求開展入托入學(xué)預(yù)防接種查驗(yàn)工作。在接種過程中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，全年未發(fā)生差錯(cuò)事故及未出現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，嚴(yán)格按規(guī)范管理疫苗。

5.老年人保健

對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲以上老人進(jìn)行登記管理 XX，建檔率達(dá)XX%，按2017版服務(wù)規(guī)范執(zhí)行一年一次的免費(fèi)體檢和隨訪服務(wù)XX人，規(guī)范管理率為XX%，但因中心未配備影像學(xué)醫(yī)生，體檢項(xiàng)目中的B超無法開展。

6.慢性病管理

  截止11月底中心共新建高血壓XX人份、糖尿病XX人份，為慢性病人進(jìn)行免費(fèi)檢查，現(xiàn)管理高血壓XX人，我中心高血壓管理率為XX%；糖尿病現(xiàn)管理XX人，我中心糖尿病管理率為XX%；全年高血壓患者免費(fèi)體檢XX人，糖尿病患者免費(fèi)體檢XX人，全年提供XX次及以上隨訪的高血壓患者XX人、糖尿病患者XX人，規(guī)范管理率均達(dá)到XX%以上。

7.重性精神病管理

中心現(xiàn)登記精神病XX人，現(xiàn)已將同意納入管理的XX名重性精神病患者均至少提供XX次以上的隨訪，對(duì)居住在家的XX名患者均進(jìn)行規(guī)范管理。

8.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置

中心公衛(wèi)辦負(fù)責(zé)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作，年初制定應(yīng)急預(yù)案，專人負(fù)責(zé)傳染病管理和疫情報(bào)告，定期對(duì)學(xué)校和轄區(qū)生活區(qū)域進(jìn)行傳染病防治宣傳和督導(dǎo)，每周定期查閱門診部和住院部日志，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)傳染病。在在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下，一年來轄區(qū)內(nèi)傳染病防控情況良好，未發(fā)現(xiàn)禽流感病例，未發(fā)生手足口病的聚集和流行，對(duì)一例麻疹監(jiān)測(cè)病例處置到位，未發(fā)生傳播流行，11月針對(duì)XX小學(xué)的水痘進(jìn)行1次調(diào)查和處置，控制了疫情，避免了大規(guī)模的傳染流行。這一年來未發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

9.死亡病例報(bào)告和結(jié)核病、艾滋病管理

中心安排專人負(fù)責(zé)死亡病例報(bào)告和結(jié)核病管理，同時(shí)門診開展艾滋病初篩工作，管理層定期督導(dǎo)工作執(zhí)行情況，未發(fā)現(xiàn)工作紕漏。

10.衛(wèi)生監(jiān)督工作

    中心有兼職人員執(zhí)行對(duì)轄區(qū)的學(xué)校衛(wèi)生（傳染病防控和生活用水）、診所非法行醫(yī)與采供血、美容院、美發(fā)等公共場(chǎng)所進(jìn)行規(guī)范化的管理和指導(dǎo)，一年來巡查XX次，發(fā)現(xiàn)問題XX次，均進(jìn)行了整改指導(dǎo)、問題上報(bào)和督促整改，一周后對(duì)整改是否到位進(jìn)行督查，經(jīng)過不斷的努力，轄區(qū)的衛(wèi)生監(jiān)督工作較以前有了顯著的改觀。

11.中醫(yī)藥服務(wù)

中心通過多途徑為居民提供中醫(yī)藥服務(wù)，具體體現(xiàn)在：在老年人管理方面為65歲以上老年人提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及健康指導(dǎo)XX人；在兒童管理方面為0-3歲兒童提高中醫(yī)調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)XX人；在健康教育方面通過健康教育宣傳欄刊登中醫(yī)知識(shí)XX期、發(fā)放中醫(yī)健康教育資料XX種、舉辦中醫(yī)藥知識(shí)講座4期；義診巡診服務(wù)時(shí)為居民提供三伏貼、穴位按摩XX次等中醫(yī)保健治療等服務(wù)。

12.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)新增項(xiàng)目，中心管理層高度重視，將此項(xiàng)工作納入中心工作年度計(jì)劃，任務(wù)指標(biāo)分解到各團(tuán)隊(duì)，截止12月底，中心共簽約居民XX人，簽約率為XX%,其重點(diǎn)人群簽約率均在在60%以上，此項(xiàng)工作有待加強(qiáng)。

13.結(jié)核病管理

本年度共接到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知的結(jié)核病患者XX人，全部按規(guī)范進(jìn)行管理，規(guī)范管理率為100%；在我中心結(jié)核病專干的督導(dǎo)下，XX人均接受居家藥物治療，全年患者規(guī)則服藥率為100%。

四、工作亮點(diǎn)

1.我轄區(qū)健康檔案電子化率100%，流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化服務(wù)率達(dá)到90%以上。

2.婦保、兒保、預(yù)防接種門診分工協(xié)作，兒保門診人員手把手的示范 0-3歲兒童的中醫(yī)調(diào)養(yǎng)技術(shù)，并有影像資料。

3、計(jì)生特殊家庭100%簽約家庭醫(yī)生，全部接受履約服務(wù)。

4、慢性病患者家庭醫(yī)生按時(shí)隨訪，指導(dǎo)用藥，對(duì)高危人員增加隨訪次數(shù)，醫(yī)患關(guān)系融洽。

五、    目前存在的問題

從總體上說本中心基本公共衛(wèi)生工作執(zhí)行情況良好，但仍存在不少問題和薄弱環(huán)節(jié)，歸納起來，主要有以下幾個(gè)方面：

1．人員配置不合理，缺B超醫(yī)師、中醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師，影響了公衛(wèi)工作的開展。

2.檢驗(yàn)設(shè)備與辦公設(shè)備落后，無彩超、胎監(jiān)儀等設(shè)備，無法滿足居民的檢查需求，電腦配置低，速度慢，影響了工作效率。

3.基層醫(yī)務(wù)人員待遇低，留不住人才。

4.中心建設(shè)已有XX年，設(shè)施已陳舊，就醫(yī)環(huán)境滿足不了居民的需求。

六、建議

1.重新配置人員，增加B超及中醫(yī)師。

2.下?lián)懿糠志用窦毙璧臋z驗(yàn)設(shè)備和辦公設(shè)備。

3.提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，留住人才。

4.對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單裝修，改善就醫(yī)環(huán)境。

七、下一步工作思路

1、認(rèn)真對(duì)照督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，緊密結(jié)合上級(jí)主管部門的指導(dǎo)意見，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，逐項(xiàng)落實(shí)到位，扎扎實(shí)實(shí)地抓好整改落實(shí)工作，力爭(zhēng)在年內(nèi)完成各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)。

第3篇：高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文

[關(guān)鍵詞]基層衛(wèi)生服務(wù)模式；常見??；分級(jí)診療

[DOI]1013939/jcnkizgsc201721183

基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，在保障民眾健康上起到重要作用。2015年9月11日國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[ZW（]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見〔2015〕70號(hào)，2015-09-11[ZW）]，要求加強(qiáng)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病的管理，并建立常見病分級(jí)診療。本文主要從常見病分級(jí)診療的視角，根據(jù)《意見》要求和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，探究新的基層衛(wèi)生服務(wù)模式，以滿足民眾和社會(huì)發(fā)展的要求。

1常見病分級(jí)診療需要轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)模式

11常見病分級(jí)診療要求完善首診制

常見病分級(jí)診療是根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的醫(yī)療服務(wù)能力，按照病種制定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍和規(guī)范。這需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確職責(zé)，完成病種目錄范圍內(nèi)的診療任務(wù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)位于醫(yī)療體系的最前沿，直接面對(duì)最廣大的民眾，其診療任務(wù)也就是更加清晰、重要，即既要完成病種目錄范圍內(nèi)的診療任務(wù)又要做好患者雙向轉(zhuǎn)診工作。因此，落實(shí)常見病的分級(jí)診療，完善基層首診制、健全相關(guān)保障制度即變得尤為重要。

12常見病分級(jí)診療要求提高基層醫(yī)療服務(wù)能力

常見病分級(jí)診療需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠完成其病種范圍內(nèi)的診療任務(wù)。這樣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要具備一定的醫(yī)療服務(wù)能力，才能做好常見病的首診以及雙向轉(zhuǎn)診，扮好“守門人”的角色；具備一定的醫(yī)療服務(wù)能力，民眾才會(huì)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度提高，才會(huì)將患者留在基層；具備一定的醫(yī)療服務(wù)能力，才能完成醫(yī)療體系賦予的職責(zé)，更上醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。所以，只有提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，才能落實(shí)常見病分級(jí)診療，才能促使基層衛(wèi)生服務(wù)的模式的創(chuàng)新。

13常見病分級(jí)診療要求加強(qiáng)健康管理

健康管理包括對(duì)慢性疾病的管理，做好居民醫(yī)療、保健以及健康檔案的建立等。根據(jù)各省常見病分級(jí)診療推行情況來看，都是以慢性病為突破口，逐步推進(jìn)規(guī)范的常見病分級(jí)診療。由此可知，加強(qiáng)健康管理可以是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地掌握當(dāng)?shù)孛癖姷慕】禒顩r，對(duì)慢性病進(jìn)行實(shí)時(shí)的醫(yī)療防治和健康管理，構(gòu)建民眾健康檔案，更好地保障民眾健康。

2創(chuàng)新基層衛(wèi)生服務(wù)模式的相關(guān)對(duì)策

21建立以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的基層全科服務(wù)

全科醫(yī)生具備多學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并經(jīng)過專業(yè)化的教育和培訓(xùn)。他們是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的載體，可以規(guī)范常見病分級(jí)診療，對(duì)患者病情做出初步的診斷，承擔(dān)一定范圍內(nèi)常見病的診療服務(wù)，做好患者上轉(zhuǎn)醫(yī)院的分診和下轉(zhuǎn)基層的康復(fù)治療。然而，當(dāng)前全科醫(yī)生教育、培養(yǎng)和培訓(xùn)上還存在很多不完善，需要健全全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用，增強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)力度，提高基層醫(yī)生的待遇，還要適當(dāng)引入社會(huì)力量參與全科醫(yī)生培養(yǎng)過程當(dāng)中。此外，在醫(yī)療體系內(nèi)明確社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院專科醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任劃分，加強(qiáng)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的分工合作，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、綜合性和可及性。[1]

22完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制

首先，在人事機(jī)制上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要逐步實(shí)行聘用制，按照“公開、公平、公正”的原則，競(jìng)聘上崗；并且實(shí)行以績(jī)效考核為主要形式的分配制度，逐步提高基層醫(yī)務(wù)人員的待遇。其次，改善現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，施行按病種報(bào)銷和預(yù)付制度，并更多地向基層傾斜。再次，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的信息溝通，制定切實(shí)可行的診治流程，以此保障社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度得以執(zhí)行。復(fù)次，根據(jù)波多里奇的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合服務(wù)目標(biāo)，建立以基本醫(yī)療服務(wù)的工作任務(wù)、效益和質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和社會(huì)滿意度相結(jié)合的績(jī)效考核機(jī)制。[1]最后，成立基層醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，并提出整改意見。

23引入信息化的醫(yī)療服務(wù)手段

快速發(fā)展的信息技術(shù)和日漸普遍的互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，使得越來越多的民眾通過互聯(lián)網(wǎng)來獲得醫(yī)療保健信息。引入信息化手段助推基層醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變：其一，利用互聯(lián)網(wǎng)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療，進(jìn)行網(wǎng)上健康咨詢和診療服務(wù)，將上級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源引導(dǎo)到基層；其二，利用互聯(lián)網(wǎng)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的合作，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診；其三，利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，基層醫(yī)生可以掌握區(qū)域內(nèi)民眾健康動(dòng)態(tài)，更好地進(jìn)行健康管理；其四，利用信息化的手段，規(guī)范各類登記資料，實(shí)行患者信息共享，完善居民健康檔案。[3]

24加強(qiáng)與養(yǎng)老、康復(fù)機(jī)構(gòu)的合作

當(dāng)前我國(guó)已是老齡化社會(huì)，慢性病的患病率持續(xù)增高，養(yǎng)老、康復(fù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量不斷增加。所以要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老、康復(fù)機(jī)構(gòu)的合作。將基層醫(yī)療資源伸入到養(yǎng)老、康復(fù)機(jī)構(gòu)，方便老年人在突發(fā)急危病時(shí)的搶救和會(huì)診、轉(zhuǎn)診，以及為老年人和康復(fù)患者開展醫(yī)療保健服務(wù)。建立老年、康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)人員簡(jiǎn)歷詳細(xì)的健康檔案，定期為他們進(jìn)行體檢等方面的服務(wù)。這樣既能為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓寬醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目，又能對(duì)特殊人群加強(qiáng)并進(jìn)行集中管理，有利于人群的健康保障和基層衛(wèi)生保健的發(fā)展。

25提倡基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“家庭病床”服務(wù)

早在1984年，由當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部出臺(tái)了《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)家庭病床工作的通知》[ZW（DY]衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)家庭病床工作的通知衛(wèi)生部，1984-11-25[ZW）]，開始向全國(guó)全面推廣“家庭病床”的服務(wù)方式。家庭病床是以家庭為醫(yī)療康復(fù)場(chǎng)所，讓患者在熟悉的環(huán)境中進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理，既能促進(jìn)患者的康復(fù)，又可以減輕家庭在醫(yī)療護(hù)理上的經(jīng)濟(jì)和人力負(fù)擔(dān)。通過家庭病床的設(shè)置，可以使基層醫(yī)生與各家庭的關(guān)系更加緊密，能夠更有效地進(jìn)行疾病普查、健康教育與咨詢、預(yù)防和控制疾病發(fā)生發(fā)展。同時(shí)，家庭病床的設(shè)置也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性疾病的管理和危重疾病的康復(fù)。因此，針對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療狀況，應(yīng)當(dāng)大力提倡家庭病床，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理更有效地保障居民的身體健康。

26完善居民的健康檔案

在居民健康檔案建立上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以家庭為單位，建立每個(gè)人健康檔案，重點(diǎn)加強(qiáng)老年、婦女、兒童、孤寡、殘疾、慢性非傳染性疾病患者等群體健康檔案的建立；對(duì)一些患有慢性疾病和危重疾病的患者應(yīng)在健康檔案上用不同顏色加以標(biāo)識(shí)區(qū)分。在填寫健康檔案時(shí)要以SOPA即主觀治療、客觀檢查、評(píng)價(jià)、計(jì)劃地要求填寫，并做到項(xiàng)目齊全、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、不得隨意涂改。在居民健康檔案的記錄上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到居民信息收集及時(shí)，每年至少對(duì)居民隨訪記錄四次。在健康檔案管理上，要有專人管理、制度完善、統(tǒng)一編號(hào)、分類保存；并以動(dòng)態(tài)管理的方式做到紙質(zhì)和電子的檔案兩種形式的保存。

C上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以常見病分級(jí)診療為中心，提高自身醫(yī)療服務(wù)能力，做好基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理等醫(yī)療、保健職能，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，為居民提高更安全、高效、高質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張英潔，李永秋，王麗君，等城市新型醫(yī)療服務(wù)模式的構(gòu)建與運(yùn)行[J].山東醫(yī)藥，2014（43）：107-108

第4篇：高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期；袖狀胃切除術(shù)；營(yíng)養(yǎng)治療；肥胖

現(xiàn)如今，肥胖已成為全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，袖狀胃切除術(shù)為病態(tài)肥胖提供了有效治療手段。另一方面通過合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以使手術(shù)患者并發(fā)癥降低，減少甚至預(yù)防術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[1]。本文旨在對(duì)接受袖狀胃切除術(shù)的肥胖患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療的效果進(jìn)行觀察與評(píng)價(jià)，以探討圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療的重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2014年5月～2015年12月在我院行袖狀胃切除術(shù)（LSG）的肥胖癥患者，共20例，其中男性10例、女性10例，年齡17～52歲，平均（33.3±3.3）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）29.17～50.50 kg/m2，平均（38.31±2.33）kg/m2。其中合并2型糖尿病12例，肝損傷11例，代謝綜合征10例，高血壓病8例，脂肪肝8例，高脂血癥2例，多囊卵巢綜合癥2例，膽結(jié)石1例。

1.2方法 整個(gè)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療分為2個(gè)階段，即術(shù)前與術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療包括兩部分：低熱量飲食治療和流質(zhì)飲食治療。低熱量飲食治療主要應(yīng)用于開始住院至手術(shù)前第2 d，全日熱能供給800～1200 kcal/d。術(shù)前1 d給予流質(zhì)飲食，全日熱能控制在600 kcal左右[2]。術(shù)后待患者通氣、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸過渡到經(jīng)口流質(zhì)飲食（雅培益力佳SR蛋白粉），配制液能量密度接近1 kcal/ml。術(shù)后經(jīng)口飲食與輸液總液體攝入量維持在2000 ml/d左右。

手術(shù)方法按照中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見、減肥手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)管理指南等指導(dǎo)意見標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施[3-4]。

1.3檢測(cè)指標(biāo) 分別于住院后1 d，術(shù)后第5 d抽取患者靜脈血，檢測(cè)患者總蛋白、白蛋白、血糖、血紅蛋白等指標(biāo)，同時(shí)觀察患者傷口愈合情況以及并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)后減重情況 與術(shù)前相比，患者術(shù)后體重與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況 患者術(shù)前、術(shù)后的總蛋白、白蛋白、血糖以及血紅蛋白指標(biāo)與術(shù)前相比雖略有下降（P

2.3患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 所有患者在術(shù)后1～2 d都能通氣，胃腸蠕動(dòng)也能恢復(fù)。結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)情況，2例患者在術(shù)后第1 d通氣后就開始經(jīng)口口服少量營(yíng)養(yǎng)液，6例在術(shù)后第2 d開始經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持，11例患者術(shù)后第3 d開始支持，1例患者在術(shù)后第4 d開始經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持。有8例患者進(jìn)食以后出現(xiàn)腹脹感，經(jīng)飲食指導(dǎo)后，腹脹感好轉(zhuǎn)。大多數(shù)患者在出院前經(jīng)口的平均能量攝入可以接近400 kcal/d，平均蛋白質(zhì)攝入接近20 g/d，平均液體攝入量可以達(dá)到1000 ml以上。

2.4傷口愈合及并發(fā)癥 所有患者均康復(fù)出院，患者術(shù)后平均5.05 d出院，傷口愈合均良好，未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后發(fā)生有惡心、嘔吐、傾倒綜合征、便秘和瘺等術(shù)后并發(fā)癥。少數(shù)患者出現(xiàn)短時(shí)間腹瀉。

3 討論

對(duì)接受袖狀胃切除術(shù)的肥胖患者圍手術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非常重要。盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以有效防止腸道菌群失調(diào)，保護(hù)胃腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性 [5]。本研究的20例患者，通過圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)干A治療后，雖然略有下降，總體仍處于正常范圍內(nèi)，提示圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持有效地防止了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。但是出院后仍應(yīng)堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)隨訪與監(jiān)測(cè)，保證患者愈后的效果。

ESPEN指南建議在胃腸手術(shù)后早期可以開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（

大約30%的減重手術(shù)患者會(huì)發(fā)生嘔吐[7]。這可能是因?yàn)闇p重手術(shù)減少胃容量的緣故。因此，患者開始進(jìn)食后，由營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)補(bǔ)充充足液體量，掌握正確飲食方式進(jìn)行指導(dǎo)，為患者術(shù)后出院自我飲食管理做好準(zhǔn)備，積極預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐等不良并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究有少數(shù)患者在進(jìn)食后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腹瀉，在減少口服營(yíng)養(yǎng)液的攝入次數(shù)后，情況有所好轉(zhuǎn)，提示可能與營(yíng)養(yǎng)液的濃度及進(jìn)食次數(shù)有關(guān)，但仍需進(jìn)一步觀察。此外有部分患者進(jìn)食后自訴有腹脹感，可能與術(shù)后未適應(yīng)小口慢咽的進(jìn)食習(xí)慣有關(guān)，通過指導(dǎo)糾正后，腹脹感有所緩解。

雖然本研究20例患者尚未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，但是營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥仍應(yīng)當(dāng)是袖狀胃切除術(shù)患者術(shù)后所必須考慮與關(guān)注的重要問題。為了預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏（如維生素B12、鐵、鋅等），同時(shí)確?；颊呤冀K能夠保持正確的飲食行為，術(shù)后要對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑量[8]，并監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，圍手術(shù)期對(duì)袖狀胃切除術(shù)的肥胖患者給予合理營(yíng)養(yǎng)治療，可以有效防止術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，有利于患者出院后自我膳食的管理，同時(shí)也可以有效減少患者出院后蛋白質(zhì)攝入不足情況的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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第5篇：高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文

在廈門這幾年的工作中，醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動(dòng)帶來了兩方面的變化。一方面，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過大醫(yī)院的幫扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，門診量下沉社區(qū)，倒逼大醫(yī)院通過自身管理和能力建設(shè)把重心轉(zhuǎn)移到疑難危重疾病的診治上。也就是說，通過上下聯(lián)動(dòng)，廈門正逐步實(shí)現(xiàn)，至少慢慢接近了“強(qiáng)基層”和讓大醫(yī)院回歸功能定位的醫(yī)改宏大目標(biāo)。

2015年9月11日，國(guó)務(wù)院的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》同樣提出，逐步減少三級(jí)醫(yī)院常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，提高基層服務(wù)能力。

然而，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)說到底是對(duì)利益的重新分配，推行過程中遇到阻力在所難免。廈門如何規(guī)劃上下聯(lián)動(dòng)，遭遇過哪些困難并如何解決，如何建立上下聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)效機(jī)制，政策如何有效跟進(jìn)，目前面臨什么瓶頸，都值得探究。從很多意義上來講，廈門提供的經(jīng)驗(yàn)都難能可貴。

“院辦院管”和“區(qū)辦區(qū)管”

廈門的特殊性在于島內(nèi)島外實(shí)行兩套完全不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理制度。島內(nèi)兩個(gè)行政區(qū)內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“第一醫(yī)院”）、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“中山醫(yī)院”）和廈門市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“中醫(yī)院”）3家三級(jí)醫(yī)院，即所謂的“院辦院管”。島外四個(gè)行政區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則隸屬于當(dāng)?shù)貐^(qū)政府，即“區(qū)辦區(qū)管”。

廈門市衛(wèi)生計(jì)生委副主任洪豐穎告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，島內(nèi)人口占整個(gè)廈門人口的50%以上，為了讓群眾不再擁擠在3家大醫(yī)院而愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2008年廈門市政府將島內(nèi)15所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成建制（僅限于醫(yī)療服務(wù)部分，公共衛(wèi)生部分仍由所在區(qū)政府承辦）移交給3家三級(jí)醫(yī)院。后者對(duì)前者實(shí)行人、財(cái)、物的全權(quán)管理。

2011年，國(guó)家出臺(tái)政策要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“收支兩條線”的財(cái)政制度，并且只允許使用基本藥物。因此，廈門市政府將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心也劃歸相關(guān)三級(jí)醫(yī)院管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行二級(jí)法人管理制度，三級(jí)醫(yī)院僅負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常運(yùn)營(yíng)和院長(zhǎng)任命，人事權(quán)、財(cái)政權(quán)不再和醫(yī)院有關(guān)系，而歸政府管理。與此同時(shí)，廈門島外23所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）仍采用“區(qū)辦區(qū)管”的管理體制。

“這實(shí)際上是一種退步，收支兩條線讓社區(qū)人員不再有工作積極性，基藥制度又對(duì)社區(qū)用藥產(chǎn)生很大限制，這直接導(dǎo)致患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心失去信任?！焙樨S穎說，“再加上大醫(yī)院開展以患者為中心的服務(wù)，就醫(yī)流程改善、就醫(yī)時(shí)間縮短，并開展延時(shí)門診、便民門診，一系列措施促使患者不斷流向大醫(yī)院，最終造成大醫(yī)院的‘戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)’和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的‘門可羅雀’?！闭窃谌绱司置婧捅尘跋拢?012年，廈門開始了慢性病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理的試點(diǎn)，并最終取得了今天的成績(jī)。

“院辦院管”模式由大醫(yī)院全權(quán)管理變更為二級(jí)法人管理，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來了一些積極的變化?！耙郧吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有人事權(quán)和財(cái)政權(quán)，招聘員工要總院審批，審批完了要公示、考試，整個(gè)流程下來至少要8個(gè)月時(shí)間。設(shè)備購置、項(xiàng)目費(fèi)用都要到總院報(bào)銷?！鄙徢吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“蓮前社區(qū)”）主任阮國(guó)強(qiáng)對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》說，“社區(qū)中心主任就像一個(gè)監(jiān)工，沒有一點(diǎn)自，做什么都要到總院審批，效率極低。改變后，社區(qū)中心主任變成總院任命的獨(dú)立法人，對(duì)社區(qū)中心人、財(cái)、物管理擁有完全的自?！?/p>

不同于通常意義上的醫(yī)聯(lián)體，這種隸屬關(guān)系下的緊密聯(lián)合，為雙方合作提供了諸多有利條件。盡管島內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有不同的管理體制，但廈門市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間還存在一種“交叉互助”機(jī)制――承擔(dān)“院辦院管”任務(wù)的大醫(yī)院專家也會(huì)去“區(qū)辦區(qū)管”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行坐診，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。這些組織管理體制的改革為“三師共管”模式的誕生和發(fā)展打下了基礎(chǔ)。

專家進(jìn)社區(qū)的“兩帶一信”

患者之所以寧愿去醫(yī)院排隊(duì)也不愿去社區(qū)就醫(yī)，在于好醫(yī)生集中在大醫(yī)院。廈門市的做法是，患者診斷和治療方案制定仍由三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，這些專科醫(yī)生同時(shí)承擔(dān)社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作。

2015年初，廈門市政府印發(fā)《進(jìn)一步推進(jìn)慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)改革實(shí)施方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），提出鼓勵(lì)大醫(yī)院?？漆t(yī)生到基層服務(wù)，推動(dòng)大醫(yī)院慢性病普通門診下移到基層。依托慢性病分診療信息化管理平臺(tái)，由專科醫(yī)生提供?？苹t(yī)療和指導(dǎo)服務(wù)。

事實(shí)上，早在2013年，廈門便啟動(dòng)了11名專家參與、首先在6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心展開的市級(jí)醫(yī)院中醫(yī)專家進(jìn)社區(qū)試點(diǎn)工作。同時(shí)，廈門市衛(wèi)生計(jì)生委還出臺(tái)《廈門市中醫(yī)專家基層師帶徒工作實(shí)施方案（試行）》，使市級(jí)醫(yī)院中醫(yī)專家深入基層，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的基層中醫(yī)藥人才。今年3月，廈門市衛(wèi)生計(jì)生委首批遴選了19位知名中醫(yī)藥專家與社區(qū)中青年中醫(yī)生簽訂師帶徒協(xié)議，4月1日正式開始帶教工作。目前，中醫(yī)專家進(jìn)社區(qū)人員已增加至26名，覆蓋13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

據(jù)了解，廈門每年在全市范圍內(nèi)組織對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行為期3個(gè)月的慢性病防治知識(shí)輪訓(xùn)，推行大醫(yī)院“名醫(yī)定時(shí)、定點(diǎn)下社區(qū)”，島內(nèi)3家三級(jí)醫(yī)院首批派出多學(xué)科慢性病專家共121名深入社區(qū)開展診療。

楊叔禹向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》分析，大醫(yī)院專家進(jìn)社區(qū)會(huì)發(fā)揮“兩帶一信”的作用。首先，將大醫(yī)院適合在社區(qū)管理的慢性病患者帶到社區(qū)來；其次，通過“師帶徒”，將社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見疾病的診療技術(shù)和對(duì)急危、疑難疾病的識(shí)別能力帶上去；最后，利用專家的聲望與技術(shù)，逐漸提高患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度，從而落實(shí)分級(jí)診療。

在第一醫(yī)院院長(zhǎng)姜杰看來，做好分級(jí)診療，關(guān)鍵要提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生對(duì)疾病的識(shí)別能力。初步的分診要求全科醫(yī)生能夠在第一時(shí)間辨別疾病的輕重緩急，一旦出現(xiàn)意外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信譽(yù)將遭到極大破壞。對(duì)此，第一醫(yī)院擬將日急診量3000多人次的急診科打造成全科醫(yī)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)科的核定人數(shù)在原有基礎(chǔ)上增加15%，建成全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，社區(qū)醫(yī)生到基地學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、鍛煉。第一醫(yī)院還支持社區(qū)醫(yī)生不定期到醫(yī)院跟?？漆t(yī)生看門診、查房，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高診療水平。

目前，第一醫(yī)院共有53名專家下社區(qū)，均為副主任醫(yī)師以上職稱，每個(gè)月下社區(qū)約150余人次。第一醫(yī)院還與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立固定、有序、緊密的對(duì)口支援聯(lián)系關(guān)系，定人、定點(diǎn)、定期下社區(qū)指導(dǎo)。截止7月31日，專家下社區(qū)舉辦的培訓(xùn)達(dá)到32場(chǎng)。另一家三級(jí)醫(yī)院中山醫(yī)院同樣調(diào)派?？漆t(yī)生下社區(qū)進(jìn)行周期，目前已派遣25名主治以上的臨床、醫(yī)技醫(yī)生到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)，每批次為期半年。另外，中山醫(yī)院還開展了?？茖?duì)口幫扶，選定5個(gè)?？品謩e與1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對(duì)口幫扶關(guān)系，一輪服務(wù)周期2年。

從慢性病管理到家庭簽約

在廈門“三師共管”模式中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了其中的“兩師”，在分級(jí)診療工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此，提升全科醫(yī)生和健康管理師的能力，加強(qiáng)與?？漆t(yī)生分工協(xié)作能力，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要工作，也是醫(yī)院-社區(qū)實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵。

今年以來，鼓浪嶼醫(yī)院組織健康管理師和全科醫(yī)生開展地毯式入戶調(diào)查并建立健康檔案，分片包干進(jìn)行管理和干預(yù)。該院將這些患者按照疾病控制滿意情況進(jìn)行紅、黃、綠分級(jí)管理。綠標(biāo)是指血壓或血糖近兩周比較穩(wěn)定，患者依從性好，健康管理師每個(gè)月不少于4次電話隨訪和兩次血糖、血壓監(jiān)測(cè)。黃標(biāo)是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，健康管理師需要協(xié)助患者到全科醫(yī)生處就診。紅標(biāo)是指血壓或血糖達(dá)到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對(duì)面隨訪一次，在全科醫(yī)生與專科醫(yī)生溝通預(yù)約后轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處治療。

從居民最初的不信任、拒絕態(tài)度到目前的歡迎、建立良好關(guān)系，鼓浪嶼醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在巨大的轉(zhuǎn)變過程中體驗(yàn)到的是尊嚴(yán)的回歸與幫助他人的滿足。“健康管理師去居民家里，老人們熱心地把冰箱里的食物拿出來給她們吃，還留她們?cè)诩依锍晕顼??！惫睦藥Z醫(yī)院院長(zhǎng)張曉良說，“這在以前是不可想象的，通過慢性病管理，居民和醫(yī)務(wù)人員建立了一種不是親人卻勝似親人的親情關(guān)系?！?/p>

作為廈門市“糖友網(wǎng)”第一個(gè)試點(diǎn)單位，蓮前社區(qū)自2014年1月1日啟動(dòng)“糖友網(wǎng)”項(xiàng)目以來，截至2015年6月30日，已簽約管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，蓮前社區(qū)又在全市率先啟動(dòng)“高友網(wǎng)”項(xiàng)目。在一年多的逐步完善中，蓮前社區(qū)通過規(guī)范慢性病管理流程、設(shè)立慢性病管理門診、注重于教授患者自我管理技能、加強(qiáng)病情追蹤與健康教育等方式，初步實(shí)現(xiàn)患者精細(xì)化、個(gè)體化管理。此外，該社區(qū)還加強(qiáng)對(duì)中心全科醫(yī)生和健康管理師的理論、技能培訓(xùn)。通過每月數(shù)次的慢性病專題講座、技能培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生和健康管理師的管理水平。

開元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則啟動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約，為居民提供免費(fèi)健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)以團(tuán)隊(duì)形式開展，每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)一般為3人以上，由全科醫(yī)生、健康管理師和中醫(yī)生組成，以居民健康為中心，以家庭為單位，為居民提供免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、惠民醫(yī)療、個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)。截至8月31日，在短短的兩個(gè)月內(nèi)，該社區(qū)共完成了家庭醫(yī)生簽約數(shù)1500人。目前，廈門多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都已開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

《實(shí)施方案》也明確提出，鼓勵(lì)以家庭為單位與社區(qū)全科醫(yī)生簽訂服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)按年收取，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人共同分擔(dān)。為確保有序?qū)嵤┞圆》旨?jí)診療，在推進(jìn)全科醫(yī)生基層契約服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)針對(duì)符合條件的慢性病患者建立“三師共管、上下聯(lián)動(dòng)”的簽約服務(wù)關(guān)系。

“全科醫(yī)生參與家庭簽約后，和患者緊密的契約關(guān)系就形成了，這是一個(gè)良好的開端。”廈門市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫衛(wèi)對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》說，“家庭醫(yī)生提供的服務(wù)可以從慢性病患者個(gè)人逐步過渡到家庭其他成員。因?yàn)槁圆〉挠绊懸蛩乇容^多，如遺傳因素和生活方式。這種家庭簽約是一種有目的、有選擇地?cái)U(kuò)大服務(wù)?！?/p>

績(jī)效考核激發(fā)新活力

為調(diào)動(dòng)醫(yī)院和基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性，建立分級(jí)診療長(zhǎng)效機(jī)制，廈門調(diào)整了財(cái)政補(bǔ)助方式與結(jié)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立與慢性病分級(jí)診療改革績(jī)效考核結(jié)果掛鉤的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，調(diào)整三級(jí)公立醫(yī)院普通門診工作量補(bǔ)助為專項(xiàng)補(bǔ)助。

2014年，廈門市財(cái)政局和衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)文對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“全額撥款，差額管理”政策。新的薪酬制度維持社區(qū)全額撥款單位的性質(zhì)不變，但實(shí)行差額單位的績(jī)效工資制度，鼓勵(lì)社區(qū)承接患者，加大績(jī)效工資的激勵(lì)力度，釋放社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心積極性和工作熱情，提高基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作積極性。

目前，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心全科醫(yī)生、健康管理師和護(hù)士的基本工資處于同一水平，保證13.7萬/（人?年），年底進(jìn)行績(jī)效考核，績(jī)效工資在1萬～4萬/（人?年），即根據(jù)績(jī)效考核得分，達(dá)到80分，績(jī)效收入保證1萬元，每多1分，多得1500元，4萬元封頂。除此之外，全科醫(yī)生和健康管理師簽約“兩病”患者還有額外收入。

2015年4月，廈門市衛(wèi)生計(jì)生委制定了《慢性病分級(jí)診療績(jī)效管理試行辦法》，根據(jù)該辦法，廈門將按有效簽約人數(shù)，每人每年600元給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。其中20%（120元）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用于開展“三師共管”簽約服務(wù)相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)，80%（480元）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用于“三師”的激勵(lì)補(bǔ)貼。用于“三師”的激勵(lì)補(bǔ)貼，按健康管理師0.375、全科醫(yī)生0.375、?？漆t(yī)生0.25的分配系數(shù)進(jìn)行分配。每季度按有效簽約人數(shù)及季度考核結(jié)果預(yù)先發(fā)放2/3，剩余1/3按績(jī)效考核結(jié)果兌現(xiàn)。

姜杰告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，為了保證慢性病科室的積極性，第一醫(yī)院對(duì)內(nèi)分泌糖尿病科、心血管內(nèi)科進(jìn)行單獨(dú)績(jī)效核算。醫(yī)院還調(diào)整了績(jī)效考核機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員從第一醫(yī)院分流一位慢性病患者到社區(qū)并加入“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”，按照在第一醫(yī)院診治一位出院患者的標(biāo)準(zhǔn)予以獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)院派到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教和出診的醫(yī)生給予適當(dāng)補(bǔ)助，從衛(wèi)生計(jì)生委下?lián)艿姆旨?jí)診療專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中支付。

鼓浪嶼醫(yī)院則圍繞社區(qū)慢性病管理進(jìn)行創(chuàng)新，改革以往過度追求醫(yī)療收入的考核體系，試行以慢性病控制滿意度作為獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效發(fā)放參考標(biāo)準(zhǔn)。除入戶建檔補(bǔ)貼之外，還根據(jù)慢性病管理考核結(jié)果制定管理補(bǔ)貼。

采訪中，有醫(yī)務(wù)人員向記者表達(dá)了自己的擔(dān)心，目前三師共管、兩網(wǎng)建設(shè)、人員激勵(lì)的經(jīng)費(fèi)都是由財(cái)政或公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)直接補(bǔ)貼，“這種方式能持續(xù)多久，誰也心里沒底，一旦財(cái)政補(bǔ)助減少呢？怎么持續(xù)？”孫衛(wèi)認(rèn)為，這是一個(gè)誤區(qū)，因?yàn)檫@不是錢數(shù)問題，而是支付方式、補(bǔ)助方法、資金管理問題?！胺旨?jí)診療實(shí)際上可以為財(cái)政、醫(yī)保節(jié)約大量資金?，F(xiàn)在的確是在花錢，但這只是一個(gè)引導(dǎo)，我們想以少量的資金轉(zhuǎn)變大家的思想、觀念，最后達(dá)到省大錢的目的?！睂O衛(wèi)說。

信息化助力“上下聯(lián)動(dòng)”

“上下聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)診療、用藥、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、健康檔案等信息在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間共享和交換。因此，信息化在分級(jí)診療中的作用再怎么強(qiáng)調(diào)也不為過。廈門分級(jí)診療綱領(lǐng)性文件《實(shí)施方案》也強(qiáng)調(diào)要“積極拓展醫(yī)療信息資源共享服務(wù)，構(gòu)建廈門市慢性病三師共管信息管理平臺(tái)，健全完善慢性病管理系統(tǒng)”。

廈門市衛(wèi)生計(jì)生委信息中心主任孫中海介紹，廈門市依托覆蓋全市的以“市民健康信息系統(tǒng)”為主要特征的區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，研發(fā)建立了“三師共管”慢性病信息管理平臺(tái)，該平臺(tái)以慢性病先行、三師共管為核心，結(jié)合全市門診預(yù)約統(tǒng)一平臺(tái)，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復(fù)檢查檢驗(yàn)智能提醒、診間預(yù)約、基于診間預(yù)約的雙向轉(zhuǎn)診、檢驗(yàn)（檢查）轉(zhuǎn)檢服務(wù)、區(qū)域心電協(xié)同、遠(yuǎn)程會(huì)診、云醫(yī)療等多項(xiàng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，提高了準(zhǔn)確性和效率。

孫衛(wèi)告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，廈門市區(qū)域慢性病分級(jí)診療平臺(tái)在設(shè)計(jì)上整合了廈門市民健康信息系統(tǒng)接口平臺(tái)、區(qū)域慢性病患者信息交互平臺(tái)（涵蓋醫(yī)院HIS與EMR交互接口、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)交互接口）、區(qū)域慢性病綜合信息協(xié)作與管理平臺(tái)。該平臺(tái)建成了廈門市區(qū)域慢性病的完整數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容涵蓋了患者基本信息、專科醫(yī)生診療方案、用藥與檢查檢驗(yàn)，社區(qū)全科醫(yī)生的處理情況及健康管理師的日常隨訪與跟蹤情況。

該平臺(tái)還具備區(qū)域慢性病的全程管理功能，滿足了區(qū)域慢性病的全程管理需求。具體包括?？漆t(yī)生的確診與下轉(zhuǎn)，全科醫(yī)生的接診、管理與上轉(zhuǎn)，健康管理師的日常維護(hù)情況。此外，此平臺(tái)還滿足了患者全方位參與的自我健康管理需求?；颊呖赏ㄟ^智能穿戴設(shè)備、健康小屋與自我健康信息輸入等多種途徑參與健康管理的需求，同時(shí)還提供了APP、微信及社交網(wǎng)絡(luò)等各種途徑信息的采集。

第6篇：高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本現(xiàn)狀

（一）阿克蘇市衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員情況

截止2011年，阿克蘇市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有222個(gè)工作人員，醫(yī)生48個(gè)，占總工作人員的21.6%。護(hù)士65個(gè)，占總工作人員的29.3%。全科醫(yī)生74個(gè)，占總工作人員的33.3%。全科護(hù)士31個(gè)，占總工作人員的14%。預(yù)防醫(yī)生4個(gè)，占總工作人員的1.8%。從醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷水平指標(biāo)來看，該市的醫(yī)生本科學(xué)歷占47.9%，大專學(xué)歷占47.9%，中專占到4.2%；相比而言，護(hù)士的學(xué)歷以專科及以下水平為主，占到89.2%，本科學(xué)歷人數(shù)占到10.8%。

（二）阿克蘇衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)設(shè)施情況

阿克蘇市五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均有1000平方米的醫(yī)療用房。這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有一些基本的血糖儀、血壓計(jì)、聽診器、電冰箱、疫苗標(biāo)牌、冷藏包、身長(zhǎng)（高）和體重測(cè)查設(shè)備等診療設(shè)備和預(yù)防保健設(shè)備。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的主要工作

阿克蘇市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診測(cè)量血壓，并重點(diǎn)為兒童、老年人、慢性病人等人群建立健康檔案。按照國(guó)家統(tǒng)一建立居民健康檔案的目標(biāo)是2011年城市建檔率達(dá)到50%。目前阿克蘇市全城區(qū)共建立健康檔案人數(shù)183705人，建檔率70.37%。電子建檔案160194份，建檔率61.37%。5個(gè)社區(qū)服務(wù)中心除了基本的建檔工作，還完成了以下工作內(nèi)容：對(duì)高血壓、糖尿病進(jìn)行隨訪，確保每年隨訪4次，指導(dǎo)患者正確就醫(yī)，向居民宣傳健康教育及衛(wèi)生防疫知識(shí)，開展健康知識(shí)講座，提高了居民的自我保健能力；為適齡兒童接種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，達(dá)到了4.4萬余人次；為0～36月嬰兒建立兒童保健手冊(cè)；為轄區(qū)的孕婦開展至少5次孕期保健服務(wù)和兩次產(chǎn)后訪視；對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理并進(jìn)行免費(fèi)常規(guī)項(xiàng)目體檢；對(duì)轄區(qū)的重型精神病患者進(jìn)行登記管理，每月一次對(duì)他們進(jìn)行隨訪康復(fù)指導(dǎo)。

二、存在的問題

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷不高，綜合素質(zhì)偏低

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，原則上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每萬名居民配備2～3名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師。每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)師總編制內(nèi)配備一定比例的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。全科醫(yī)師與護(hù)士的比例，目前按1:1的標(biāo)準(zhǔn)配備。阿克蘇市全科醫(yī)生和護(hù)士的比例約為1:1.3。與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)相比，阿克蘇市的醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)基本合理；現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)護(hù)人員基本學(xué)歷平均水平為本科及以上學(xué)歷，但從阿克蘇市醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷指標(biāo)可以看出，該市衛(wèi)生人才隊(duì)伍的整體素質(zhì)偏低，以?？萍耙韵聦W(xué)歷為主，與國(guó)家現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷為本科及以上水平還存在很大的差距；此外，阿克蘇市的醫(yī)護(hù)人員缺乏定期的技能培訓(xùn)和職業(yè)道德再教育，存在醫(yī)護(hù)人員普遍技能水平偏低的問題。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)設(shè)施不足

阿克蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所需要的基本設(shè)備嚴(yán)重不足。目前這些服務(wù)中心僅有極少的診療設(shè)備和預(yù)防保健設(shè)備，而衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)局《關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知》中規(guī)定的輔助檢查設(shè)備的配置嚴(yán)重缺乏，如該市五個(gè)社區(qū)均沒有急救車等，最終造成該市五個(gè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)功能單一，難以組織有效的疾病監(jiān)測(cè)和健康促進(jìn)活動(dòng)，甚至容易出現(xiàn)誤診，使小病變大病，危及患者生命的情況。這也給大醫(yī)院的資源配置帶來嚴(yán)重壓力，并導(dǎo)致大醫(yī)院的資源配置效率下降。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理體制不完善

阿克蘇市的各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正在逐步按照國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化等要求提供醫(yī)療服務(wù)，但其在衛(wèi)生服務(wù)管理方面中仍存在著一定程度的偏離。存在的主要問題包括：（1）辦公設(shè)施落后，醫(yī)療信息的錄入和保存只能采用簡(jiǎn)單的手工記錄，信息化程度很低。（2）醫(yī)院對(duì)分科室管理意識(shí)不強(qiáng)，五個(gè)社區(qū)中心均沒有設(shè)置基本的科室，對(duì)相關(guān)人力資源的配置安排也未做到崗位需求和其實(shí)際醫(yī)療技能相匹配。（3）基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效考核制度不健全，工作人員缺乏工作積極性。同時(shí)領(lǐng)導(dǎo)者沒有及時(shí)監(jiān)督、檢查下屬的工作，造成整體工作效率低下的現(xiàn)狀。（4）工作人員的相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)不足，衛(wèi)生服務(wù)意識(shí)有待于進(jìn)一步提高。

三、對(duì)策

（一）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

人才建設(shè)是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的核心。要加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，提高各族群眾的健康水平，就必須加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。（1）要加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)師、護(hù)士和管理人員的培訓(xùn)和再教育，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能水平，使其符合崗位要求。（2）積極發(fā)展學(xué)科帶頭人的作用，廣泛吸引高素質(zhì)人才走進(jìn)基層，服務(wù)社區(qū)。（3）充分吸納應(yīng)屆畢業(yè)生，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液，活躍人才隊(duì)伍，保證人才梯度向上發(fā)展。（4）建立幫扶帶教機(jī)制?，讓優(yōu)秀的人才指導(dǎo)基層醫(yī)療工作，提高社區(qū)整體醫(yī)療水平。

（二）增加資金和設(shè)備投入

資金是衛(wèi)生建設(shè)的重要基礎(chǔ)，國(guó)家應(yīng)當(dāng)通過以下幾個(gè)方面來增加對(duì)阿克蘇市的社區(qū)衛(wèi)生資金投入。（1）引入市場(chǎng)化機(jī)制，政府通過優(yōu)惠政策，吸引當(dāng)?shù)仄髽I(yè)和個(gè)人資助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件設(shè)施的建設(shè)。（2）國(guó)家和政府應(yīng)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金支持，擴(kuò)大對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的劃撥比例。同時(shí)，應(yīng)組建第三方機(jī)構(gòu)對(duì)診療設(shè)備和檢查設(shè)備進(jìn)行定期維修和保養(yǎng)。（3）健全社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)補(bǔ)助制度，各級(jí)政府要為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)提供專項(xiàng)資金，采取政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方式，適當(dāng)給予補(bǔ)貼，并隨著政府財(cái)力增長(zhǎng)逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

（三）完善創(chuàng)新管理體制

針對(duì)各社區(qū)的不同需求，實(shí)行特色的服務(wù)模式和管理方案。（1）優(yōu)化衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制，采取科室分塊化的管理，加強(qiáng)工作人員的崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)，采用短期學(xué)習(xí)和集中脫產(chǎn)學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，全面學(xué)習(xí)專業(yè)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層工作人員的綜合素質(zhì)。（2）建立內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，深化改革激勵(lì)制度，形成優(yōu)勝劣汰，能者上、庸者下，獎(jiǎng)勤罰懶的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，極大地提高工作效率。（3）適時(shí)研發(fā)和建立社區(qū)衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)。開發(fā)一套醫(yī)療、健康教育、慢病與康復(fù)、保健、預(yù)防與計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育六位一體功能的服務(wù)軟件，實(shí)現(xiàn)診療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和健康檔案的數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)一次錄入多次使用。真正解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）信息的安全性、穩(wěn)定性、易使用性。

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第7篇：高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)護(hù)理; 發(fā)展模式

[中圖分類號(hào)] R529.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-01-146-02

社區(qū)護(hù)理是護(hù)理學(xué)與社會(huì)發(fā)展的產(chǎn)物，是護(hù)理學(xué)一個(gè)新興的應(yīng)用性分支學(xué)科。它的理論源自于護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)，是指面對(duì)社區(qū)的每一個(gè)人、每一個(gè)家、每一個(gè)團(tuán)體的健康服務(wù)工作，如健康教育、健康指導(dǎo)、家庭護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、病人及健康人的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、婦幼及老年人保健及心理咨詢等。其宗旨是促進(jìn)健康、保護(hù)健康、預(yù)防疾病及殘疾，通過健康教育和整體途徑，對(duì)社區(qū)中的個(gè)人、家庭和人群實(shí)現(xiàn)健康管理、計(jì)劃、協(xié)調(diào)和實(shí)施連續(xù)護(hù)理。它把護(hù)理對(duì)象由原來單一的患病個(gè)體擴(kuò)大到健康人、家庭，乃至全社區(qū)范圍和生命全過程，

這種全面而連續(xù)的服務(wù)是醫(yī)院護(hù)理不能完成的，它是一種適應(yīng)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的新的護(hù)理服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了以疾病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變，增添了新的工作內(nèi)容，擴(kuò)大了護(hù)理工作范疇，對(duì)護(hù)理專業(yè)人員的培養(yǎng)也提出了新的、更高的要求。1970年由美國(guó)露絲?依瑞曼首次提出

“社區(qū)護(hù)理”一詞并使用，社區(qū)護(hù)理在許多發(fā)達(dá)國(guó)家為社區(qū)民眾提供綜合衛(wèi)生保健護(hù)理服務(wù)，并形成了較科學(xué)、完善的模式。

1 我國(guó)社區(qū)護(hù)理體系及發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，20世紀(jì)90年代引入社區(qū)護(hù)理，在社區(qū)護(hù)理的實(shí)踐中開展了大量工作，局部地區(qū)特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)形成了一些社區(qū)護(hù)理的實(shí)踐工作模式，但多為單一的、膚淺的社區(qū)護(hù)理模式，缺乏完整性、系統(tǒng)性、科學(xué)性，滿足不了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)理的需求。我國(guó)社區(qū)護(hù)理以往主要以預(yù)防為主。在農(nóng)村,主要的預(yù)防系統(tǒng)是縣(醫(yī)院)、鄉(xiāng)(衛(wèi)生院)、村(衛(wèi)生所)三級(jí)網(wǎng),其中少數(shù)護(hù)士直接參與兒童的預(yù)防免疫工作。在城市,預(yù)防工作主要依靠市(醫(yī)院)、區(qū)(醫(yī)院)、街道(衛(wèi)生所)三級(jí)網(wǎng)展開,醫(yī)院設(shè)有預(yù)防保健科,具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的預(yù)防保健工作。有的醫(yī)院開設(shè)通過電話、電視、網(wǎng)絡(luò)等熱線咨詢和診治,服務(wù)形多種多樣。還有的醫(yī)院定期在街頭義務(wù)為人群進(jìn)行咨詢和診治、舉辦知識(shí)講座、成立病友俱樂部等。盡管如此,隨著人口的老齡化、醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長(zhǎng)、傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的變化,人們對(duì)健康需求的不斷提高等,簡(jiǎn)、便、廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)大受歡迎。社區(qū)護(hù)理服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足于人們的需求,社區(qū)護(hù)理丞待發(fā)展和完善。

在我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理到經(jīng)費(fèi)的預(yù)算卻很少向社區(qū)護(hù)理發(fā)展。從政策上，僅頒發(fā)了有關(guān)發(fā)展社區(qū)護(hù)理的文件，但無具體的規(guī)章制度及實(shí)施計(jì)劃，全國(guó)幾家大城市上海、北京等有社區(qū)護(hù)理服務(wù)組織，但也還不完善.有的城市3-4名護(hù)士和1-2名醫(yī)生做社區(qū)護(hù)理工作，但卻沒有專門的社區(qū)組織.從經(jīng)費(fèi)上，在我國(guó)的城市，多數(shù)居民享受公費(fèi)醫(yī)療，而公費(fèi)醫(yī)療僅限于醫(yī)院服務(wù)，從而阻礙了社區(qū)護(hù)理的發(fā)展.在農(nóng)村，由于社區(qū)醫(yī)院的組織不完善，而離大的醫(yī)院又比較遠(yuǎn)，出現(xiàn)小病不治，大病就醫(yī)，所以造成健康水平和生命質(zhì)量下降.近年來，雖然正倡導(dǎo)醫(yī)療制度的改革，但大部分局限于醫(yī)院治療，而且對(duì)社區(qū)護(hù)理還沒有統(tǒng)一合格的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這些都影響人們對(duì)社區(qū)護(hù)理的正確認(rèn)識(shí)，阻礙了社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。

社區(qū)護(hù)理專門人才缺乏：社區(qū)護(hù)理人員必須具有一定的人際交往和溝通能能力，良好的責(zé)任感和服務(wù)態(tài)度，豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和扎實(shí)護(hù)理操作技能，能獨(dú)立判斷和解決問題能力，靈活的處理各種復(fù)雜的健康問題，適應(yīng)錯(cuò)綜復(fù)雜的環(huán)境.我國(guó)的護(hù)理人力資源一直短缺，中國(guó)現(xiàn)有13.5億人口，護(hù)士?jī)H有130.785萬人，其中專業(yè)的社區(qū)護(hù)理人才更是短缺.目前我國(guó)通過多種形式培養(yǎng)社區(qū)護(hù)士，使能夠掌握社區(qū)護(hù)理的基本技能及工作方式《社區(qū)護(hù)士崗前培訓(xùn)大綱》為培養(yǎng)社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍做出明確的規(guī)定，在培訓(xùn)中逐漸形成一支專家隊(duì)伍，擁有一系列的教材，并通過多種形式開展社區(qū)護(hù)理教育，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理的開展.衛(wèi)生部頒發(fā)的《社區(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見》規(guī)定：社區(qū)護(hù)士必須具有國(guó)家護(hù)士的執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)，還要通過地（市）以上規(guī)定的社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)，同時(shí)還要能夠獨(dú)立從事家庭訪視工作，以滿足不斷發(fā)展的社區(qū)護(hù)理的需要。

2 我國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)

2.1 人口老齡化對(duì)社區(qū)護(hù)理的需求

老齡人口迅速增加，老年護(hù)理和慢性病護(hù)理的社會(huì)需求日益增長(zhǎng)，將成為嚴(yán)重的社會(huì)問題.截至2008年底，我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)到1.5989億人，占總?cè)丝诘?2％.據(jù)預(yù)測(cè)，我國(guó)到2025年老齡人口將上升到20%左右.如此龐大的老齡人口群，將對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)帶來一系列深刻的影響.從近一個(gè)時(shí)期來看，至少出現(xiàn)了三種趨勢(shì)：一、需要贍養(yǎng)的老人急劇增加，家庭照料老人的功能逐漸弱化；二、提高老年人生活質(zhì)量成為一個(gè)突出問題；三、老年護(hù)理出現(xiàn)了從醫(yī)療護(hù)理擴(kuò)展到預(yù)防保健的新變化。

2.2 城市化社區(qū)護(hù)理服務(wù)建設(shè)的需求，隨著我過快速城市化，城市人口大量增加，為提高城市社區(qū)居民的生活質(zhì)量，建設(shè)配套的醫(yī)療護(hù)理體系，進(jìn)一步完善城市基本公共服務(wù)。

2.3 順應(yīng)時(shí)代要求，實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的必然隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理工作由疾病護(hù)理向以病人為中心的護(hù)理轉(zhuǎn)變，護(hù)理范圍及場(chǎng)所由醫(yī)院走向社區(qū)和家庭，服務(wù)對(duì)象由病人轉(zhuǎn)向康復(fù)人群，護(hù)理工作以預(yù)防、保健、康復(fù)為一體.人人享有衛(wèi)生保健是一個(gè)全球性的戰(zhàn)略目標(biāo)，這個(gè)目標(biāo)要求各國(guó)必須推行初級(jí)衛(wèi)生保健.初級(jí)衛(wèi)生保健則是社區(qū)護(hù)理的主要任務(wù)之一。

2.4 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和疾病普的改變促進(jìn)社區(qū)護(hù)理的發(fā)展：隨著醫(yī)學(xué)模式由生物-心理-社會(huì)的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作也由疾病護(hù)理向以人為中心的護(hù)理轉(zhuǎn)變，護(hù)理范圍及場(chǎng)所由醫(yī)院走向社區(qū)和家庭，服務(wù)對(duì)象由病人轉(zhuǎn)向康復(fù)人群，護(hù)理工作以預(yù)防、保健、康復(fù)為一體，以促進(jìn)健康、預(yù)防疾病.實(shí)施全方位的、從生到死、連續(xù)性、綜合性的預(yù)防工作，以提高生命質(zhì)量為主要目標(biāo).疾病譜由傳染性疾病改變?yōu)楦哐獕?、糖尿病、心血管疾病和腫瘤等.這些慢性病的對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求量增加，由于我國(guó)的衛(wèi)生資源的配置嚴(yán)重失調(diào)，當(dāng)前，我國(guó)的衛(wèi)生資源分配存在兩個(gè)80%現(xiàn)象，即80%的衛(wèi)生資源集中在城市，城市衛(wèi)生資源中的80%集中在大醫(yī)院.對(duì)這一現(xiàn)象，這就需要通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將有限的資源充分用到居民的健康中去，所以發(fā)展社區(qū)護(hù)理勢(shì)在必行。

2.5 醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用費(fèi)用的增長(zhǎng)：經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，使醫(yī)療費(fèi)用大幅度的增長(zhǎng)與人們收入的增加不成比例，出現(xiàn)了許多有病無錢醫(yī)治的現(xiàn)象.對(duì)合理安排和使用有限的衛(wèi)生資源提出更高的要求，據(jù)有關(guān)的調(diào)查：通過社區(qū)護(hù)理可以降低居民每年的醫(yī)療費(fèi)用.

3我國(guó)社區(qū)護(hù)理模式的選擇

我國(guó)社區(qū)護(hù)理起步晚，學(xué)術(shù)界在理論上沒有形成自身的模式，文獻(xiàn)資料中也很少對(duì)此類問題進(jìn)行探討。但通過借鑒和引入發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)護(hù)理理論模式，在實(shí)踐中也形成了一些具有中國(guó)特色的社區(qū)護(hù)理工作模式，概括起來主要有以下幾種。

3.1“家庭病床”模式

我國(guó)家庭病床最早始于上個(gè)世紀(jì)50年代天津市，當(dāng)時(shí)的主要目的是為一些國(guó)家老干部作好連續(xù)的醫(yī)療與保健服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容和形式簡(jiǎn)單。黨的以后，隨著我國(guó)人口的增長(zhǎng)、社會(huì)的老齡化、慢性疾病的增加及醫(yī)療資源的緊張，家庭病床得到快速的普及，1984年衛(wèi)生部下達(dá)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)家庭病床工作的通知》，有力地推動(dòng)了家庭病床工作的發(fā)展和提高。家庭病床護(hù)理服務(wù)對(duì)象主要為：1）出院后恢復(fù)期仍需治療的患者。2）一切適合在家中治療的慢性疾病患者。3）老弱病殘到醫(yī)院連續(xù)就診有困難的患者。4）需住院治療而住院又有困難者。其服務(wù)項(xiàng)目有：診病、送藥、輸液、注射、抽血化驗(yàn)、心電圖、吸氧、按摩、換藥、導(dǎo)尿、灌腸、鼻飼等，也可通過與醫(yī)院相關(guān)科室及人員聯(lián)系協(xié)調(diào)事宜,盡可能滿足患者及家屬的需求。家庭病床的護(hù)理作為社區(qū)護(hù)理的重要形式，以其廉價(jià)性、持續(xù)性、全面性、可協(xié)調(diào)性及可及性而受到很多社區(qū)居民的歡迎，但其護(hù)理服務(wù)存在服務(wù)對(duì)象局限（主要是病人而不是社區(qū)中的每一人或家庭），服務(wù)形式主要為醫(yī)療護(hù)理模式，且家庭病床服務(wù)缺乏規(guī)范化管理，服務(wù)隊(duì)伍整體業(yè)務(wù)素質(zhì)低，藥物不良反應(yīng)問題嚴(yán)重等諸多問題。

3.2 “學(xué)院-社區(qū)”模式高等學(xué)院有豐富的社區(qū)護(hù)理理論知識(shí)貯備和大量的人才資源（包括指導(dǎo)教師和學(xué)生），社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有地緣優(yōu)勢(shì)，兩者有機(jī)結(jié)合可達(dá)到較好的社區(qū)護(hù)理效果。華西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院是我國(guó)最早引入現(xiàn)代社區(qū)護(hù)理理論與全面開展社區(qū)護(hù)理教學(xué)的大學(xué)之一，1999年該護(hù)理學(xué)院與成都市中央花園社區(qū)的華西醫(yī)大附一院社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心共建社區(qū)護(hù)理實(shí)習(xí)與工作基地，較早提出了集基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育指導(dǎo)和健康教育為一體的社區(qū)護(hù)理核心內(nèi)容。并與醫(yī)院本部建立雙向轉(zhuǎn)診,為該社區(qū)約10萬居民提供全方位的醫(yī)療保健護(hù)理服務(wù)。居民的健康教育滿意度達(dá)85%，家庭訪視護(hù)理的滿意度達(dá)94%。北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院的學(xué)院式社區(qū)護(hù)理模式，吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院的“社區(qū)-學(xué)校志愿合作社區(qū)護(hù)理，武漢工業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)院的社區(qū)護(hù)理實(shí)習(xí)基地，岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院”職業(yè)院校與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)社區(qū)護(hù)理對(duì)接，均是社區(qū)護(hù)理“學(xué)院-社區(qū)”模式的典范。

3.3 特殊人群的社區(qū)護(hù)理模式

社區(qū)護(hù)理的對(duì)象是整個(gè)社區(qū)及社區(qū)中的每一個(gè)家庭及每一個(gè)人，而其重點(diǎn)對(duì)象是老年人、婦女兒童及患有慢性疾病的人群。我國(guó)各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)（院、所）及各種老人院（養(yǎng)老院、托老所）就是針對(duì)這些特殊人群進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。我國(guó)婦幼保健服務(wù)按區(qū)域、分地段設(shè)置婦幼保健院（所）進(jìn)行管理。在社區(qū)婦幼保健護(hù)理工作中，除對(duì)婦女兒童(孕產(chǎn)婦、嬰幼兒)進(jìn)行各種護(hù)理工作外，還通過隨訪對(duì)其家庭成員進(jìn)行健康教育、保健咨詢等，幫助其改變不良的健康行為和生活習(xí)慣，創(chuàng)造一個(gè)良好的心理、生理環(huán)境，具有典型的社區(qū)護(hù)理特點(diǎn)。隸屬于民政部門的各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括養(yǎng)老院、老人院、托老所、社區(qū)養(yǎng)老院等，目前服務(wù)的主要對(duì)象為生活不能自理而子女照顧有困難的老年人、患有慢性疾病的老年人及為部分老年人提供生活與醫(yī)療方面的護(hù)理。生活護(hù)理包括一般飲食起居的護(hù)理，對(duì)喪失或大部喪失生活自理能力及部分老年癡呆癥老人生活護(hù)理還包括進(jìn)食、梳洗、大、小便護(hù)理，醫(yī)療護(hù)理包括入院和年度體檢，遵醫(yī)囑的注射、輸液、胃管、導(dǎo)尿管的護(hù)理等。

3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式

2006年國(guó)務(wù)院了關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見，在中央及地方政府的共同努力下，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基層醫(yī)療與護(hù)理的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步形成，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建立為我國(guó)社區(qū)護(hù)理的發(fā)展提供了前所未有的機(jī)遇。服務(wù)模式下的社區(qū)護(hù)理具有以下優(yōu)勢(shì)：1）目標(biāo)明確，社區(qū)護(hù)理針對(duì)整個(gè)社區(qū)及社區(qū)中的家庭、個(gè)人進(jìn)行護(hù)理。2）便于管理，可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）下設(shè)置社區(qū)護(hù)理的獨(dú)立部門負(fù)責(zé)社區(qū)護(hù)理工作，由專人管理。3）服務(wù)便利，社區(qū)護(hù)士可很方便進(jìn)入社區(qū)開展家庭訪視、健康調(diào)查、健康指導(dǎo)、疾病康復(fù)甚至生活料理等，由于社區(qū)人口集中也便于健康檔案的建立。4）資源共享，可及時(shí)與大醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診，充分利用現(xiàn)有資源為社區(qū)居民減小醫(yī)療費(fèi)用。5）效績(jī)考核準(zhǔn)確，可通過社區(qū)居民的滿意度、社區(qū)護(hù)理工作內(nèi)容、管理手段和效果進(jìn)行社區(qū)護(hù)理效績(jī)考核，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。

3.5 農(nóng)村社區(qū)護(hù)理中心模式的建立以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，以初級(jí)衛(wèi)生保健為主要內(nèi)容，以鎮(zhèn)村一體化為原則，以地方經(jīng)濟(jì)為后盾開展農(nóng)村社區(qū)護(hù)理服務(wù)，鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化的推行,完善了三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng),為農(nóng)民不同層次的治療護(hù)理需求帶來便利。在農(nóng)村設(shè)立社區(qū)護(hù)理實(shí)習(xí)基地,順應(yīng)了我國(guó)發(fā)展高等護(hù)理教育的需求,為全科社區(qū)護(hù)理人才增加了培養(yǎng)空間與就業(yè)機(jī)會(huì)。

3.6 以城鎮(zhèn)發(fā)展為導(dǎo)向全面開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療加快建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要積極穩(wěn)妥地推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作，為擴(kuò)大合作醫(yī)療的覆蓋面奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。在完善制度、健全機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)管等方面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并適時(shí)推廣，逐步擴(kuò)大覆蓋面，加快農(nóng)村社區(qū)護(hù)理與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接，為農(nóng)村社區(qū)護(hù)理的發(fā)展提供更大的空間。

總之，我國(guó)社區(qū)護(hù)理還處在起步階段，其發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的探索過程，我們結(jié)合社會(huì)發(fā)展的實(shí)際，與時(shí)俱進(jìn)、開拓創(chuàng)新的精神迎接面臨的城市化和老齡化，將先進(jìn)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式與我國(guó)社區(qū)護(hù)理現(xiàn)實(shí)相結(jié)合，探索符合中國(guó)發(fā)展的社區(qū)護(hù)理模式。

參考文獻(xiàn)

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第8篇：高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文

目前東莞經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生已超過2300人，到去年年底，全市已達(dá)到了每萬名居民擁有1.6名全科醫(yī)生。近日，東莞市衛(wèi)生與計(jì)劃生育局下發(fā)了《東莞市城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）。從2015年1月起，東莞將全面推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，到2017年，全市開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要達(dá)到90%。

衛(wèi)生部門表示，這種新的服務(wù)模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與群眾建立穩(wěn)定、互信、契約式服務(wù)關(guān)系為原則，完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為群眾提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的服務(wù)，基本滿足群眾的健康管理需求。此外，通過推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，也可以引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新服務(wù)模式，加快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化及鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化。

簽約人群：重點(diǎn)包括老人、兒童、孕產(chǎn)婦

今年上半年，東莞已經(jīng)率先在寮步和大嶺山啟動(dòng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過調(diào)研和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標(biāo)：2015年，全市開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到40%；2016年，服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到70%；2017年，服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到90%。

從具體目標(biāo)來說，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的鎮(zhèn)街，啟動(dòng)當(dāng)年與轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點(diǎn)人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點(diǎn)人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點(diǎn)人群簽約率均不低于50%。

此外，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的鎮(zhèn)街，啟動(dòng)當(dāng)年轄區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診比例要達(dá)到20%。2015年，首診比例達(dá)到35%。2016年，首診比例達(dá)到50%。

人員配備：各機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不少于2個(gè)

家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約主體。《方案》要求，在東莞以政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，通過組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和實(shí)施網(wǎng)格化管理開展工作。

在試點(diǎn)家庭醫(yī)生式服務(wù)時(shí)，全科醫(yī)生不足是鎮(zhèn)街社衛(wèi)中心面臨的最大難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前東莞經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生已超過2300人。到去年年底，全市已實(shí)現(xiàn)每萬名居民擁有1.6個(gè)全科醫(yī)生的配比。這一數(shù)據(jù)雖然相對(duì)很多城市已是較高水平，但是按照每萬人口配備2―3個(gè)全科醫(yī)生的要求，東莞仍有一定的缺口。

以大嶺山為例，目前有全科醫(yī)師40多人、護(hù)士30多人、公共衛(wèi)生人員10多人，而該鎮(zhèn)常住人口有30多萬人。按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，每1000名常住人口中要有3名全科醫(yī)師、3名護(hù)士、2名公共衛(wèi)生人員，這樣比較起來，大嶺山鎮(zhèn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到人員配置的要求。

對(duì)此，《方案》也提出，各鎮(zhèn)街每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供家庭醫(yī)生式服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不少于2個(gè)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少為3人，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任醫(yī)生。

根據(jù)要求，全科醫(yī)生原則上要求具有主治醫(yī)師以上職稱、執(zhí)業(yè)范圍為“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”。但在面臨人手不足情況時(shí)，也可以根據(jù)當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生資源，將條件放寬至接受省級(jí)以上全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

此外，《方案》鼓勵(lì)各鎮(zhèn)街根據(jù)轄區(qū)居民結(jié)構(gòu)和服務(wù)特色，在家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)中增加?jì)D幼醫(yī)師、中醫(yī)師等?？漆t(yī)師。

服務(wù)費(fèi)用：按年收取，基本醫(yī)療費(fèi)可享社保待遇

費(fèi)用方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按服務(wù)合同約定的項(xiàng)目為簽約居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，通過簽訂服務(wù)協(xié)議按年收取服務(wù)費(fèi)?，F(xiàn)階段，服務(wù)費(fèi)由從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)里劃出5%設(shè)立的家庭醫(yī)生式專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于開展家庭醫(yī)生服務(wù)過程中的人員經(jīng)費(fèi)支出和所需必要的耗材等公用經(jīng)費(fèi)支出等。家庭健康管理服務(wù)、家庭用藥指導(dǎo)、就醫(yī)預(yù)約服務(wù)和轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)均屬增值服務(wù)，不另外向居民個(gè)人收取服務(wù)費(fèi)用?；踞t(yī)療服務(wù)部分，在莞參加社保人群，按照有關(guān)現(xiàn)行社保文件執(zhí)行；非參保人群，費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。

綠色通道：大醫(yī)院預(yù)約優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放

在家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容中，“轉(zhuǎn)診”是一項(xiàng)重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院診療的患者，家庭醫(yī)生可以及時(shí)為簽約家庭成員開具轉(zhuǎn)診書，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)的預(yù)約或登記等服務(wù)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、合理診治。

為了方便社區(qū)居民轉(zhuǎn)診，《方案》提出，要開通雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)和“綠色”轉(zhuǎn)診通道，為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的簽約患者預(yù)留一定的就診名額。這意味著，大醫(yī)院專家門診號(hào)和床位預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診通道將優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放。

具體來說，按照要求，東莞的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診制度的指導(dǎo)意見（試行）的通知》有關(guān)規(guī)定，有專門科室負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立基層轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口或轉(zhuǎn)診專屬區(qū)域，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利，縮短轉(zhuǎn)診患者的待診時(shí)間。

相應(yīng)的，對(duì)從大醫(yī)院回到社區(qū)就診的患者，《方案》也要求，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)能力建設(shè)，完善設(shè)施設(shè)備，為已經(jīng)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的患者提供康復(fù)服務(wù)。

鼓勵(lì)鎮(zhèn)街 試點(diǎn)探索

“家庭醫(yī)生式服務(wù)惠民、利民，希望越來越多的城鄉(xiāng)居民提高對(duì)這種新的服務(wù)模式的認(rèn)知度和接受度。”衛(wèi)生部門鼓勵(lì)相關(guān)的鎮(zhèn)街開展服務(wù)。

為全面鋪開服務(wù)，各鎮(zhèn)街可以在轄區(qū)范圍內(nèi)選取2―3個(gè)條件較好的機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，試點(diǎn)過程中要及時(shí)了解，深入研究，探索解決推行家庭醫(yī)生式服務(wù)工作中遇到的問題和困難，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)工作穩(wěn)步開展。

要加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)服務(wù)理念、服務(wù)能力、專業(yè)技能等方面的培訓(xùn)，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的信任度和滿意度。

為了加大激勵(lì)力度，《方案》提出，要將家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約戶數(shù)、簽約人員、服務(wù)落實(shí)情況、醫(yī)藥費(fèi)用控制、服務(wù)對(duì)象滿意度等工作情況納入各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核范圍，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。此外，在績(jī)效工資分配、晉級(jí)晉職以及各類評(píng)先活動(dòng)上，要向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員以及責(zé)任醫(yī)生傾斜，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利實(shí)施創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。

來源：《南方日?qǐng)?bào)》

包括三大內(nèi)容

簽約服務(wù)

城鄉(xiāng)居民自愿與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系。各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員幫助轄區(qū)居民自主選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、登記注冊(cè)、選擇個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目并簽訂服務(wù)協(xié)議。

協(xié)議有效期為1―2年，期滿后可續(xù)約或另選簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)戶數(shù)由各鎮(zhèn)街根據(jù)實(shí)際情況確定，原則上不超過600戶或2000人。

預(yù)約服務(wù)

完善家庭醫(yī)生式服務(wù)預(yù)約服務(wù)制度，開展電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約服務(wù)，為其提供優(yōu)先的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

上門服務(wù)

對(duì)空巢老人、行動(dòng)不便并有需求的簽約居民提供上門健康咨詢、指導(dǎo)和基本醫(yī)療服務(wù)。

提供服務(wù)

1、家庭健康管理服務(wù)：以國(guó)家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，對(duì)簽約居民健康狀況進(jìn)行評(píng)估，制定有針對(duì)性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個(gè)性化的健康體檢套餐，優(yōu)先安排其在轄區(qū)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，并根據(jù)體檢結(jié)果提供針對(duì)性的健康干預(yù)措施。同時(shí)，根據(jù)簽約居民的年度健康管理情況進(jìn)行健康分析，為續(xù)約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)，并指導(dǎo)簽約對(duì)象開展健康自我管理。

2、健康咨詢及用藥指導(dǎo)：為簽約居民提供健康咨詢、健康教育材料發(fā)放、家庭護(hù)理、家庭康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及家庭藥箱管理等服務(wù)。為行動(dòng)不便的簽約居民提供上門訪視服務(wù)。

3、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)：通過網(wǎng)絡(luò)或電話為簽約家庭提供健康咨詢、預(yù)約、登記等服務(wù)。

4、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)：規(guī)范轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的患者，家庭醫(yī)生要及時(shí)為簽約家庭成員開具轉(zhuǎn)診書，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜，通過雙向轉(zhuǎn)診渠道將簽約居民轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)的預(yù)約或登記等服務(wù)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。被轉(zhuǎn)診對(duì)象從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回至相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，患者家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任醫(yī)生應(yīng)通過轉(zhuǎn)診渠道積極主動(dòng)、認(rèn)真接收并閱讀上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息，做好接收、隨訪、家庭康復(fù)指導(dǎo)等承接工作，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。

5、基本公共衛(wèi)生服務(wù)：家庭醫(yī)生及其責(zé)任團(tuán)隊(duì)要根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，免費(fèi)為簽約居民提供相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（含國(guó)家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以及本地增加的服務(wù)項(xiàng)目）。

6、基本醫(yī)療服務(wù)：簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，可以通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得基本醫(yī)療服務(wù)。為簽約家庭成員提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，家庭醫(yī)生要建立工作臺(tái)賬，每月要將門診日志制表交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審核、存檔。