職工醫(yī)保管理制度精選(九篇)

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第1篇：職工醫(yī)保管理制度范文

第一條（目的和依據(jù)）

為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《*市貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的實(shí)施方案》，制定本辦法。

第二條（適用范圍）

本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng)。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條（管理部門(mén)）

*市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

市衛(wèi)生、勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)、藥品監(jiān)督、民政等部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。

*市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人醫(yī)療帳戶）的管理工作。

第二章登記和繳費(fèi)

第四條（登記手續(xù)）

用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；其中新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)保局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定及時(shí)將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。

第五條（職工繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）

在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過(guò)上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條（用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）

用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道）

用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)政部門(mén)規(guī)定的渠道列支。

第八條（征繳管理）

用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計(jì)算、繳納的程序以及征繳爭(zhēng)議的處理，按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章個(gè)人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金

第九條（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按本辦法第十一條規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

第十條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立）

市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第十一條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)入）

在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30％左右計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn)，按照不同年齡段有所區(qū)別。

在職職工的年齡段劃分為：

（一）34歲以下的；

（二）35歲至44歲的；

（三）45歲以上的。

退休人員的年齡段劃分為：

（一）退休至74歲以下的；

（二）75歲以上的。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的具體標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究、論證后報(bào)市人民政府，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行。

第十二條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的停止計(jì)入）

職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，停止按本辦法第十一條規(guī)定計(jì)入資金。

第十三條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的使用和計(jì)息）

個(gè)人醫(yī)療帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

個(gè)人醫(yī)療帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。

個(gè)人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第十四條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的查詢）

職工可以查詢本人個(gè)人醫(yī)療帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條（附加基金）

用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱附加基金）。

第四章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供

第十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的定義）

本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。

第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù),并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第十八條（診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）

本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)國(guó)家規(guī)定制定。

第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）

職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。

職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）

職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對(duì)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。

任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)?、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第五章醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件）

用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過(guò)15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。

職工到達(dá)法定退休年齡、辦理退休手續(xù)后，可領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)月，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分，按照其在職最后一個(gè)月的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入；其醫(yī)療費(fèi)用的支付，按照退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。

第二十二條(在職職工門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用)

在職職工一年內(nèi)門(mén)診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個(gè)人支付至門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)部分按下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用)：

（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負(fù)。

（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負(fù)。

（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負(fù)。

（四）2001年1月1日后新參加工作的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負(fù)。

第二十三條（退休人員門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用）

退休人員一年內(nèi)門(mén)診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個(gè)人支付至門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)部分按下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用)：

（一）2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的,門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為300元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付90%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80%；其余部分由退休人員自負(fù)。

（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付75%；其余部分由退休人員自負(fù)。

（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付65%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60%；其余部分由退休人員自負(fù)。

(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負(fù)。

(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負(fù)。

第二十四條(門(mén)診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用)

職工在門(mén)診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門(mén)診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用)

在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。

在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。

在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。

第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）

退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元；2001年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。

退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負(fù)。

第二十七條(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用)

統(tǒng)籌基金的最高支付限額為70000元。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門(mén)診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)。

第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付）

職工因甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分以及有關(guān)的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān)。

第二十九條（不予支付的情形）

有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不予支付：

（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）國(guó)家和本市規(guī)定的其他情形。

第六章醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第三十條（醫(yī)療費(fèi)用的記帳和帳戶劃扣）

職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳；

（二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

第三十一條（醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)從職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

職工對(duì)根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

第三十二條（醫(yī)療費(fèi)用的核準(zhǔn)與撥付）

區(qū)、縣醫(yī)保辦對(duì)申請(qǐng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)結(jié)算之日起10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行初審，并將初審意見(jiàn)報(bào)送市醫(yī)保局。

市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在接到區(qū)、縣醫(yī)保辦的初審意見(jiàn)之日起10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫(yī)保局在作出暫緩支付決定后，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定并告知相關(guān)單位。

經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)在核準(zhǔn)之日起7個(gè)工作日內(nèi)從醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶中予以撥付；經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者職工自行負(fù)擔(dān)。

第三十三條（醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式）

市醫(yī)保局可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定分擔(dān)。

第三十四條（申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算中的禁止行為）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ俊①Y料、門(mén)診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十五條（監(jiān)督檢查）

市醫(yī)保局和區(qū)、縣醫(yī)保辦應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、個(gè)人的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，被檢查單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與結(jié)算有關(guān)的記錄、處方和病史等資料。

個(gè)人門(mén)診急診就醫(yī)的次數(shù)或者發(fā)生的費(fèi)用明顯超出正常情況的，市醫(yī)保局可以對(duì)其采取改變費(fèi)用結(jié)算方式的措施。

第七章法律責(zé)任

第三十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違法行為的法律責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第十七條、第二十條第二款、第三十條、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并可處以警告、3000元以上10萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可以中止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系或者取消其定點(diǎn)資格。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)科室和工作人員嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，市醫(yī)保局可以采取暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施。

第三十七條（個(gè)人違法行為的法律責(zé)任）

個(gè)人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并可處以警告、100元以上1萬(wàn)元以下罰款。

第三十八條（醫(yī)保管理部門(mén)違法行為的法律責(zé)任）

醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)和市醫(yī)保中心工作人員、、，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由市醫(yī)保局追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

第八章附則

第三十九條（醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督）

統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動(dòng)，依照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金和附加基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?，并應(yīng)當(dāng)接受市人民政府建立的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織以及財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。

統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預(yù)算和決算，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局按規(guī)定編制，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十條(其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn))

本市城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行規(guī)定。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條（延長(zhǎng)工作年限人員的特別規(guī)定）

到達(dá)法定退休年齡，根據(jù)國(guó)家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù)、延長(zhǎng)工作年限的人員，按照在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；辦理退休手續(xù)后，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

第四十二條（社會(huì)化管理過(guò)渡期）

本辦法實(shí)施之日起的一年內(nèi)，為本市實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理的過(guò)渡期，過(guò)渡期的具體操作辦法另行規(guī)定。

第四十三條（門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額的調(diào)整）

第2篇：職工醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)公司;財(cái)務(wù)管理;內(nèi)部控制

一、引言

一內(nèi)部控制的基本含義

內(nèi)部控制是由企業(yè)董事會(huì)、經(jīng)理階層和其他員工實(shí)施的,為營(yíng)運(yùn)的效率效果、財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性和相關(guān)法令的遵循性等目標(biāo)的達(dá)成,提供合理保證的過(guò)程。內(nèi)部控制是一項(xiàng)流程,應(yīng)根據(jù)企業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)和業(yè)務(wù)改變而進(jìn)行相應(yīng)的修改?！吨袊?guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師獨(dú)立審計(jì)準(zhǔn)則》給出了如下定義:“本準(zhǔn)則所稱內(nèi)部控制,是指被審計(jì)單位為了保證業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行,保護(hù)資產(chǎn)的安全和完整,防止、發(fā)現(xiàn)、糾正錯(cuò)誤與舞弊,保證會(huì)計(jì)資料的真實(shí)、合法、完整而制定和實(shí)施的政策與程序。內(nèi)部控制包括控制環(huán)境、會(huì)計(jì)系統(tǒng)和控制程序。

二保險(xiǎn)公司內(nèi)部控制的基本內(nèi)容

完善的內(nèi)部控制體系是保險(xiǎn)公司保持穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)和健康發(fā)展的重要保證,也是防范保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的第一道防線和成功實(shí)施償付能力監(jiān)管的基礎(chǔ)。保險(xiǎn)公司內(nèi)部控制要素也包括控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)控。但由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的特殊性,因此對(duì)其主要的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)需要實(shí)施特殊的控制活動(dòng),具體來(lái)說(shuō),包括承?？刂?、銷售控制、理賠控制、投資控制、資產(chǎn)接觸控制、償付能力控制、會(huì)計(jì)控制、客戶服務(wù)控制、再保險(xiǎn)和其他風(fēng)險(xiǎn)管理工具控制、信息系統(tǒng)控制等。

二、保險(xiǎn)公司以財(cái)務(wù)管理為核心的內(nèi)控制度設(shè)計(jì)與實(shí)施的意義

改革開(kāi)放之初,我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)只有一家公司經(jīng)營(yíng),全部保費(fèi)收入只有4.6億元,2005年達(dá)到4927億元,2006年全國(guó)保費(fèi)收入達(dá)到564億元,到2007年,實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入7000多億元。中國(guó)保監(jiān)會(huì)深圳辦公室2002年末曾對(duì)深圳四家外資保險(xiǎn)公司調(diào)研后指出,外資保險(xiǎn)公司的內(nèi)控制度,主要特點(diǎn)表現(xiàn)在業(yè)務(wù)包括承保、理賠管理和財(cái)務(wù)管理兩個(gè)方面。據(jù)此也可以看出,健全、有效的內(nèi)部控制體系對(duì)于防范保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、提高經(jīng)營(yíng)質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)有極大的作用。建立以財(cái)務(wù)管理為核心的內(nèi)部控制體系有其可能性,也有其現(xiàn)實(shí)意義。

一保險(xiǎn)公司內(nèi)部控制的根本出發(fā)點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)企業(yè)財(cái)務(wù)目標(biāo)

保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)學(xué)從屬于管理學(xué)的范疇,它以制度管理為主要特征,從財(cái)務(wù)制度上解決保險(xiǎn)公司管理中的各行為主體的激勵(lì)與約束不對(duì)稱問(wèn)題,協(xié)調(diào)并指導(dǎo)各部門(mén)、單位的財(cái)務(wù)活動(dòng)去實(shí)現(xiàn)企業(yè)總體目標(biāo)。內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的任務(wù)就是通過(guò)調(diào)節(jié)、溝通和合作,使個(gè)別、分散的財(cái)務(wù)行動(dòng)整合起來(lái)共同追求保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)目標(biāo)。所以,將內(nèi)部財(cái)務(wù)控制作為保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理體系的核心,對(duì)決策層出資者和執(zhí)行層經(jīng)營(yíng)者都是可行的?？v觀世界各國(guó),許多成功的企業(yè)都將內(nèi)部財(cái)務(wù)控制看作血液對(duì)生命那樣重要,將強(qiáng)化內(nèi)部財(cái)務(wù)控制作為公司成功的秘密武器。也有些保險(xiǎn)公司卻由于忽視內(nèi)部財(cái)務(wù)控制,造成巨大損失乃至破產(chǎn)。如著名的澳大利亞I保險(xiǎn)公司,由于沒(méi)有嚴(yán)格制定和遵守內(nèi)部控制制度,在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi),管理層不顧企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與集體決策,惡意擴(kuò)大再保險(xiǎn)范圍,違反財(cái)務(wù)制度進(jìn)行報(bào)表粉飾,也沒(méi)有相應(yīng)的披露與監(jiān)管制度,不僅存在的問(wèn)題沒(méi)有暴露,反而不停的進(jìn)行擴(kuò)張和收購(gòu),直到它的資產(chǎn)和未來(lái)債務(wù)有了如此之大的缺口,因此于200年被政府強(qiáng)制要求清算。

二保險(xiǎn)公司內(nèi)部控制是企業(yè)財(cái)務(wù)監(jiān)督的重要組成部分

保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理的目的是促使保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)戰(zhàn)略與計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)。要保證保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)戰(zhàn)略與計(jì)劃的實(shí)現(xiàn),就必須對(duì)保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)戰(zhàn)略與計(jì)劃的執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和調(diào)節(jié)。同時(shí),保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)戰(zhàn)略與計(jì)劃是在財(cái)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展前做出的,由于財(cái)務(wù)活動(dòng)的影響因素十分復(fù)雜、多變,因此,保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)戰(zhàn)略與計(jì)劃很難做到天衣無(wú)縫,往往存在一些不足之處。而這一切,往往要在財(cái)務(wù)活動(dòng)的控制過(guò)程中才能發(fā)現(xiàn),要通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)的控制,才能得到調(diào)整。因而,加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部財(cái)務(wù)控制,是保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)戰(zhàn)略與計(jì)劃積極、可靠的重要保證。

另一方面,內(nèi)部財(cái)務(wù)控制是實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。財(cái)務(wù)管理中,如果僅限于確定合理的決策、制定切實(shí)可行的財(cái)務(wù)預(yù)算,而對(duì)實(shí)施預(yù)算的行動(dòng)不加控制,預(yù)定的財(cái)務(wù)目標(biāo)是難以實(shí)現(xiàn)的。從一定意義上說(shuō),財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)、決策和預(yù)算是為財(cái)務(wù)控制指明方向、提供依據(jù)和規(guī)劃措施,而財(cái)務(wù)控制則是對(duì)這些規(guī)劃加以落實(shí)。沒(méi)有控制,任何預(yù)測(cè)、決策和預(yù)算都是徒勞無(wú)益的。

三內(nèi)部控制是保險(xiǎn)公司適應(yīng)政府監(jiān)管的基礎(chǔ)性工作

2000年月,證監(jiān)會(huì)《公開(kāi)發(fā)行證券公司消息披露編報(bào)規(guī)則》,要求公開(kāi)發(fā)行證券的商業(yè)銀行、保險(xiǎn)公司、證券公司應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度,在招股說(shuō)明書(shū)中專設(shè)一部分用于說(shuō)明其內(nèi)部控制制度的完整性、合理性和有效性。同時(shí)要求注冊(cè)會(huì)計(jì)師對(duì)其內(nèi)部控制制度及風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)的完整性、合理性和有效性做出說(shuō)明,提出改進(jìn)建議,并出具內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告。2006年月,中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)頒布了《壽險(xiǎn)公司內(nèi)部控制評(píng)價(jià)辦法試行》以下簡(jiǎn)稱《評(píng)價(jià)辦法》?！对u(píng)價(jià)辦法》采用公司自我評(píng)估與監(jiān)管部門(mén)抽查評(píng)價(jià)相結(jié)合的評(píng)價(jià)方式,為全面建設(shè)內(nèi)部控制和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)內(nèi)部控制狀況提供了完整的框架和有效的評(píng)估方法。它被認(rèn)為是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制監(jiān)管邁開(kāi)實(shí)質(zhì)性步伐的標(biāo)志之一,體現(xiàn)出中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)已將關(guān)注的重點(diǎn)從內(nèi)部控制機(jī)制建設(shè)本身轉(zhuǎn)移到內(nèi)部控制有效性評(píng)價(jià)及監(jiān)管上來(lái)。比較而言,財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)行業(yè)的內(nèi)部控制建設(shè)水平則較低。但關(guān)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司類似的分類監(jiān)管辦法也將在不久出臺(tái)。

三、 當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)公司建立內(nèi)部控制的現(xiàn)狀淺析

一保險(xiǎn)公司對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)上存在問(wèn)題

不少保險(xiǎn)公司的管理層與員工對(duì)于內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)尚停留在內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度階段或認(rèn)為內(nèi)部財(cái)務(wù)控制即是財(cái)務(wù)監(jiān)督?；蛘哒J(rèn)為內(nèi)部財(cái)務(wù)控制就是一堆堆的手冊(cè)、文件和制度或認(rèn)為內(nèi)部財(cái)務(wù)控制就是內(nèi)部會(huì)計(jì)控制等,或者僅僅制定這些制度或措施只是為了應(yīng)付上市或者監(jiān)管的要求。這些認(rèn)識(shí)對(duì)于內(nèi)部控制都是很片面的。

二雖然建立了財(cái)務(wù)集中體系,但仍存在監(jiān)控上的難度

目前國(guó)內(nèi)多家上市保險(xiǎn)公司都實(shí)行了省級(jí)財(cái)務(wù)集中的管理模式,目的在于進(jìn)一步強(qiáng)化省級(jí)公司的管理職能,逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)公司會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理的集中統(tǒng)一處理,加大財(cái)務(wù)垂直控制力度,減少管理層次,增強(qiáng)公司防范和管控經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的能力,提高公司集約化經(jīng)營(yíng)管理水平。具體集中的內(nèi)容有:賬務(wù)處理及管理、報(bào)表、稅務(wù)、資產(chǎn)、費(fèi)用、資金、檔案、業(yè)績(jī)信息管理、收付費(fèi)等。保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理架構(gòu)是市、省、總?cè)?jí)核算、逐級(jí)授權(quán)。地市以地市財(cái)務(wù)中心為依托,下屬營(yíng)銷部實(shí)行報(bào)賬制;省、地市財(cái)務(wù)經(jīng)理實(shí)行委派制。這種架構(gòu)的缺點(diǎn)是復(fù)雜、層級(jí)過(guò)多。由于管理縱向范圍太長(zhǎng),經(jīng)過(guò)層層傳遞、修飾、“過(guò)濾,上級(jí)管理者對(duì)于下級(jí)、下下級(jí)的信息真實(shí)性難以判斷,異常情況也很難有顯著的表現(xiàn)。

三保險(xiǎn)公司內(nèi)部控制建設(shè)水平參差不齊

目前各保險(xiǎn)公司的內(nèi)部控制水平參差不齊,壽險(xiǎn)公司較產(chǎn)險(xiǎn)公司整體水平更好,大型保險(xiǎn)公司較中小型保險(xiǎn)公司更好。雖然比較而言,中國(guó)整個(gè)壽險(xiǎn)行業(yè)的內(nèi)部控制水平高于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)行業(yè),但各壽險(xiǎn)公司之間的差距仍然明顯。大體情況是,大型的壽險(xiǎn)公司內(nèi)部控制建設(shè)平均水平要高于中小型壽險(xiǎn)公司。一些小型的中資壽險(xiǎn)公司在內(nèi)部控制上則有比較大的差距。小型壽險(xiǎn)公司規(guī)模較小,在機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備上無(wú)法滿足其管理的需要,是其內(nèi)部控制水平較低的原因。

四、建設(shè)以財(cái)務(wù)管理為核心的內(nèi)控體系措施探討

一結(jié)合保險(xiǎn)企業(yè)實(shí)際設(shè)計(jì)內(nèi)部控制體系

建立企業(yè)內(nèi)部控制體系,既要從我國(guó)的國(guó)情出發(fā),從基礎(chǔ)入手,以《會(huì)計(jì)法》、《保險(xiǎn)法》、《保險(xiǎn)公司內(nèi)部控制制度建設(shè)指導(dǎo)原則》和其他相關(guān)法律制度為依據(jù),以會(huì)計(jì)核算和會(huì)計(jì)監(jiān)督為中心,針對(duì)會(huì)計(jì)工作和經(jīng)濟(jì)管理中最為薄弱的環(huán)節(jié),研究制定便于操作和監(jiān)督檢查的、與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的內(nèi)部控制體系,結(jié)合目前的省級(jí)集中財(cái)務(wù)核算體制,企業(yè)管理者要注意真實(shí)情況與異常情況的收集與發(fā)現(xiàn),這要求企業(yè)管理者一方面需要設(shè)置更為敏感的評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)反饋異常信息,同時(shí)盡量縮短信息流動(dòng)環(huán)節(jié),同時(shí)要提高對(duì)虛假信息提供者的“造假成本。 例如,美亞保險(xiǎn)公司深圳分公司每個(gè)季度向香港總部報(bào)送的各類財(cái)務(wù)報(bào)表達(dá)60多張,且每張報(bào)表間有著嚴(yán)密的邏輯關(guān)系,有效地防止了虛假報(bào)表行為,從而從源頭上確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

二將內(nèi)部控制納入公司風(fēng)險(xiǎn)管理體系

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)是企業(yè)的兩大風(fēng)險(xiǎn),而經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)往往直接或間接由經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)所造成。以財(cái)務(wù)管理為核心來(lái)完善保險(xiǎn)公司的內(nèi)部控制,就需要將內(nèi)部控制體系作為風(fēng)險(xiǎn)控制體系的一部分。如加拿大宏利人壽保險(xiǎn)公司設(shè)有首席風(fēng)險(xiǎn)官和專門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén),而臺(tái)灣國(guó)泰人壽保險(xiǎn)公司則由專門(mén)業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)特定風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制。雖然模式有所不同,但兩者都對(duì)公司面臨的內(nèi)部和外部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)管理并將內(nèi)部控制納入到各自的風(fēng)險(xiǎn)管理體系之內(nèi)。

三強(qiáng)調(diào)權(quán)力和責(zé)任間的制衡性,各環(huán)節(jié)要做好權(quán)限劃分

根據(jù)內(nèi)部控制的基本要求,企業(yè)需要對(duì)部分崗位進(jìn)行權(quán)限分配與不相容崗位相分離,以避免舞弊的可能性。保險(xiǎn)公司日常管理工作中的權(quán)限管理,包括核保權(quán)、核賠權(quán)、核單權(quán)、查詢權(quán)、報(bào)賬權(quán)、法人授權(quán)等。對(duì)于這些權(quán)限,尤其是承保、理賠的權(quán)限應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格控制,根據(jù)相關(guān)人員的級(jí)別分級(jí)授權(quán),并嚴(yán)格業(yè)務(wù)流程,將業(yè)務(wù)流程細(xì)化到每一個(gè)險(xiǎn)種。從制度上將流程和權(quán)限寫(xiě)入操作系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)控制的權(quán)限管理。分支公司的雙核崗位在行政上屬于分支機(jī)構(gòu)管理,在業(yè)務(wù)上屬于上一級(jí)機(jī)構(gòu)的雙核崗位管理,避免分支機(jī)構(gòu)由于考核壓力,降低業(yè)務(wù)品質(zhì)。

四建立健全內(nèi)部監(jiān)督體系

包括設(shè)置審計(jì)委員會(huì),建立健全內(nèi)部監(jiān)督體系,轉(zhuǎn)化內(nèi)部審計(jì)職能,建立風(fēng)險(xiǎn)控制聯(lián)系會(huì)議制度,重視內(nèi)部審計(jì)人才隊(duì)伍建設(shè)等。注意保證內(nèi)部審計(jì)工作的權(quán)威性和獨(dú)立性。要切實(shí)提高審計(jì)的地位,對(duì)于內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的設(shè)置應(yīng)該高于其他職能部門(mén),這樣才能保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性。在中國(guó),由于歷史性的原因,形成了國(guó)有控股股份制保險(xiǎn)公司、中資股份制保險(xiǎn)公司、中外合資股份制保險(xiǎn)公司三種不同的組織形式的保險(xiǎn)公司。由于股東背景和發(fā)展基礎(chǔ)不同,其股權(quán)結(jié)構(gòu)和經(jīng)營(yíng)管理上存在較大差別。在內(nèi)部控制建設(shè)問(wèn)題上,考慮應(yīng)當(dāng)有所不同。尤其是國(guó)有保險(xiǎn)公司,常常會(huì)接受社會(huì)審計(jì)上市公司披露要求、國(guó)資委、保監(jiān)、集團(tuán)內(nèi)部審計(jì)、集團(tuán)同級(jí)機(jī)構(gòu)交叉審計(jì)等模式。但由于國(guó)有保險(xiǎn)公司由于種種原因,或多或少地還存在著傳統(tǒng)的管理觀念,對(duì)于內(nèi)部審計(jì)工作的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有提高到相應(yīng)程度,這需要保險(xiǎn)公司各級(jí)管理與從業(yè)人員轉(zhuǎn)變觀念,從企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度來(lái)正確對(duì)待內(nèi)部監(jiān)督。

五運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)完善內(nèi)部控制工作

一方面,在當(dāng)今信息化社會(huì)的大背景下,要利用暢通的信息渠道,及時(shí)掌握企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況與經(jīng)營(yíng)信息。如美國(guó)友邦保險(xiǎn)深圳分公司自999年0月成立以來(lái),以信息化管理作為業(yè)務(wù)開(kāi)展的先導(dǎo),通過(guò)建立業(yè)務(wù)、管理、電腦、培訓(xùn)系統(tǒng),形成了一套完善的管理體系。公司自行開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)了“業(yè)務(wù)管理資訊系統(tǒng),建立起了面向公眾、公司內(nèi)部和業(yè)務(wù)員的三個(gè)網(wǎng)站,還有手提電腦、掌上電腦、手機(jī)短信等先進(jìn)科技手段的應(yīng)用,在公司、營(yíng)銷員和客戶之間建立一條快速的信息傳遞通道,為及時(shí)有效地管理業(yè)務(wù)、分析市場(chǎng)、監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)提供保證。到2004年,美國(guó)友邦保險(xiǎn)深圳分公司保費(fèi)收入已躍居深圳壽險(xiǎn)業(yè)的第三位。

另一方面,通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)保證財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的安全性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性。如香港民安保險(xiǎn)深圳分公司的數(shù)據(jù)庫(kù)直接設(shè)在香港總部,美國(guó)友邦保險(xiǎn)深圳分公司數(shù)據(jù)中心設(shè)在上海和香港,并實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),既保證了信息安全,也防止了所有數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

參考文獻(xiàn):

[1] 梁子君.論保險(xiǎn)公司公司治理、風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制的關(guān)系[J].經(jīng)濟(jì)論壇,20068).

第3篇：職工醫(yī)保管理制度范文

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國(guó)務(wù)院

各部委、各直屬機(jī)構(gòu):

2006年以來(lái),各地區(qū)、各部門(mén)認(rèn)真貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,把節(jié)能減排作為調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的重要抓手,加大資金投入,強(qiáng)化責(zé)任考核,完善政策機(jī)制,加強(qiáng)綜合協(xié)調(diào),節(jié)能減排工作取得重要進(jìn)展。全國(guó)單位國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值能耗累計(jì)下降14.38%,化學(xué)需氧量排放總量下降9.66%,二氧化硫排放總量下降13.14%。但要實(shí)現(xiàn)“十一五”單位國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值能耗降低20%左右的目標(biāo),任務(wù)還相當(dāng)艱巨。為進(jìn)一步加大工作力度,確保實(shí)現(xiàn)“十一五”節(jié)能減排目標(biāo),現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、增強(qiáng)做好節(jié)能減排工作的緊迫感和責(zé)任感?！笆晃濉惫?jié)能減排指標(biāo)是具有法律約束力的指標(biāo),是政府向全國(guó)人民作出的莊嚴(yán)承諾,是衡量落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、加快調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式成效的重要標(biāo)志,事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展,事關(guān)人民群眾切身利益,事關(guān)我國(guó)的國(guó)際形象。當(dāng)前,節(jié)能減排形勢(shì)十分嚴(yán)峻,特別是2009年第三季度以來(lái),高耗能、高排放行業(yè)快速增長(zhǎng),一些被淘汰的落后產(chǎn)能死灰復(fù)燃,能源需求大幅增加,能耗強(qiáng)度、二氧化硫排放量下降速度放緩甚至由降轉(zhuǎn)升,化學(xué)需氧量排放總量下降趨勢(shì)明顯減緩。為應(yīng)對(duì)全球氣候變化,我國(guó)政府承諾到2020年單位國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值二氧化碳排放要比2005年下降40%-45%,節(jié)能提高能效的貢獻(xiàn)率要達(dá)到85%以上,這也給節(jié)能減排工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。各地區(qū)、各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)節(jié)能減排工作的重要性和緊迫性,切實(shí)增強(qiáng)使命感和責(zé)任感,下更大決心,花更大氣力,果斷采取強(qiáng)有力、見(jiàn)效快的政策措施,打好節(jié)能減排攻堅(jiān)戰(zhàn),確保實(shí)現(xiàn)“十一五”節(jié)能減排目標(biāo)。

二、強(qiáng)化節(jié)能減排目標(biāo)責(zé)任。組織開(kāi)展對(duì)省級(jí)政府2009年節(jié)能減排目標(biāo)完成情況和措施落實(shí)情況及“十一五”目標(biāo)完成進(jìn)度的評(píng)價(jià)考核,考核結(jié)果向社會(huì)公告,落實(shí)獎(jiǎng)懲措施,加大問(wèn)責(zé)力度。及時(shí)2009年全國(guó)和各地區(qū)單位國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值能耗、主要污染物排放量指標(biāo)公報(bào),以及2010年上半年全國(guó)單位國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值能耗、主要污染物排放量指標(biāo)公報(bào)。各地區(qū)要按照節(jié)能減排目標(biāo)責(zé)任制的要求,一級(jí)抓一級(jí),層層抓落實(shí),組織開(kāi)展本地區(qū)節(jié)能減排目標(biāo)責(zé)任評(píng)價(jià)考核工作,對(duì)未完成目標(biāo)的地區(qū)進(jìn)行責(zé)任追究。到“十一五”末,要對(duì)節(jié)能減排目標(biāo)完成情況算總賬,實(shí)行嚴(yán)格的問(wèn)責(zé)制,對(duì)未完成任務(wù)的地區(qū)、企業(yè)集團(tuán)和行政不作為的部門(mén),都要追究主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)處分。各地區(qū)“十二五”節(jié)能目標(biāo)任務(wù)的確定要以2005年為基數(shù)。各省級(jí)政府要在5月底前,將本地區(qū)2010年節(jié)能減排目標(biāo)和實(shí)施方案報(bào)國(guó)務(wù)院。

三、加大淘汰落后產(chǎn)能力度。2010年關(guān)停小火電機(jī)組1000萬(wàn)千瓦,淘汰落后煉鐵產(chǎn)能2500萬(wàn)噸、煉鋼600萬(wàn)噸、水泥5000萬(wàn)噸、電解鋁33萬(wàn)噸、平板玻璃600萬(wàn)重箱、造紙53萬(wàn)噸。各省級(jí)政府要抓緊制定本地區(qū)今年淘汰落后產(chǎn)能任務(wù),將任務(wù)分解到市、縣和有關(guān)企業(yè),并于5月20日前報(bào)國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)。有關(guān)部門(mén)要在5月底前下達(dá)各地區(qū)淘汰落后產(chǎn)能任務(wù),公布淘汰落后產(chǎn)能企業(yè)名單,確保落后產(chǎn)能在第三季度前全部關(guān)停。加強(qiáng)淘汰落后產(chǎn)能核查,對(duì)未按期完成淘汰落后產(chǎn)能任務(wù)的地區(qū),嚴(yán)格控制國(guó)家安排的投資項(xiàng)目,實(shí)行項(xiàng)目“區(qū)域限批”,暫停對(duì)該地區(qū)項(xiàng)目的環(huán)評(píng)、供地、核準(zhǔn)和審批。對(duì)未按規(guī)定期限淘汰落后產(chǎn)能的企業(yè),依法吊銷排污許可證、生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證,投資管理部門(mén)不予審批和核準(zhǔn)新的投資項(xiàng)目,國(guó)土資源管理部門(mén)不予批準(zhǔn)新增用地,有關(guān)部門(mén)依法停止落后產(chǎn)能生產(chǎn)的供電供水。

四、嚴(yán)控高耗能、高排放行業(yè)過(guò)快增長(zhǎng)。嚴(yán)格控制“兩高”和產(chǎn)能過(guò)剩行業(yè)新上項(xiàng)目。各級(jí)投資主管部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)項(xiàng)目審核管理,今年內(nèi)不再審批、核準(zhǔn)、備案“兩高”和產(chǎn)能過(guò)剩行業(yè)擴(kuò)大產(chǎn)能項(xiàng)目。未通過(guò)環(huán)評(píng)、節(jié)能審查和土地預(yù)審的項(xiàng)目,一律不準(zhǔn)開(kāi)工建設(shè)。對(duì)違規(guī)在建項(xiàng)目,有關(guān)部門(mén)要責(zé)令停止建設(shè),金融機(jī)構(gòu)一律不得發(fā)放貸款。對(duì)違規(guī)建成的項(xiàng)目,要責(zé)令停止生產(chǎn),金融機(jī)構(gòu)一律不得發(fā)放流動(dòng)資金貸款,有關(guān)部門(mén)要停止供電供水。落實(shí)限制“兩高”產(chǎn)品出口的各項(xiàng)政策,控制“兩高”產(chǎn)品出口。

五、加快實(shí)施節(jié)能減排重點(diǎn)工程。安排中央預(yù)算內(nèi)投資333億元、中央財(cái)政資金500億元,重點(diǎn)支持十大重點(diǎn)節(jié)能工程建設(shè)、循環(huán)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、淘汰落后產(chǎn)能、城鎮(zhèn)污水垃圾處理、重點(diǎn)流域水污染治理,以及節(jié)能環(huán)保能力建設(shè)等,形成年節(jié)能能力8000萬(wàn)噸標(biāo)準(zhǔn)煤,新增城鎮(zhèn)污水日處理能力1500萬(wàn)噸、垃圾日處理能力6萬(wàn)噸。各地區(qū)要將節(jié)能減排指標(biāo)落實(shí)到具體項(xiàng)目,節(jié)能減排專項(xiàng)資金要向能直接形成節(jié)能減排能力的項(xiàng)目?jī)A斜,盡早下達(dá)資金,盡快形成節(jié)能減排能力。有關(guān)部門(mén)要在6月中旬前出臺(tái)加快推行合同能源管理,促進(jìn)節(jié)能服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的相關(guān)配套政策,對(duì)節(jié)能服務(wù)公司為企業(yè)實(shí)施節(jié)能改造給予支持。

六、切實(shí)加強(qiáng)用能管理。要加強(qiáng)對(duì)各地區(qū)綜合能源消費(fèi)量、高耗能行業(yè)用電量、高耗能產(chǎn)品產(chǎn)量等情況的跟蹤監(jiān)測(cè),對(duì)能源消費(fèi)和高耗能產(chǎn)業(yè)增長(zhǎng)過(guò)快的地區(qū),合理控制能源供應(yīng),切實(shí)改變敞開(kāi)口子供應(yīng)能源、無(wú)節(jié)制使用能源的現(xiàn)象。大力推進(jìn)節(jié)能發(fā)電調(diào)度,加強(qiáng)電力需求側(cè)管理,制定和實(shí)施有序用電方案,在保證合理用電需求的同時(shí),要壓縮高耗能、高排放企業(yè)用電。對(duì)能源消耗超過(guò)已有國(guó)家和地方單位產(chǎn)品能耗(電耗)限額標(biāo)準(zhǔn)的,實(shí)行懲罰性價(jià)格政策,具體由省級(jí)政府有關(guān)部門(mén)提出意見(jiàn)。省級(jí)節(jié)能主管部門(mén)組織各級(jí)節(jié)能監(jiān)察機(jī)構(gòu)于今年6月底前對(duì)重點(diǎn)用能單位上一年度和今年上半年主要產(chǎn)品能源消耗情況進(jìn)行專項(xiàng)能源監(jiān)察審計(jì),提出超能耗(電耗)限額標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)和產(chǎn)品名單,實(shí)行懲罰性電價(jià),對(duì)超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)一倍以上的,比照淘汰類電價(jià)加價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。加強(qiáng)城市照明管理,嚴(yán)格控制公用設(shè)施和大型建筑物裝飾性景觀照明能耗。

七、強(qiáng)化重點(diǎn)耗能單位節(jié)能管理。突出抓好千家企業(yè)節(jié)能行動(dòng),公告考核結(jié)果,強(qiáng)化目標(biāo)責(zé)任,加強(qiáng)用能管理,提高用能水平,確保形成2000萬(wàn)噸標(biāo)準(zhǔn)煤的年節(jié)能能力。省級(jí)節(jié)能主管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)年耗能5000噸標(biāo)準(zhǔn)煤以上重點(diǎn)用能單位的節(jié)能監(jiān)管,落實(shí)能源利用狀況報(bào)告制度,推進(jìn)能效水平對(duì)標(biāo)活動(dòng),開(kāi)展節(jié)能管理師和能源管理體系試點(diǎn)。已經(jīng)完成“十一五”節(jié)能任務(wù)的用能單位,要繼續(xù)狠抓節(jié)能不放松,為完成本地區(qū)節(jié)能任務(wù)多做貢獻(xiàn);尚未完成任務(wù)的用能單位,要采取有力措施,確保完成“十一五”節(jié)能任務(wù)。中央和地方國(guó)有企業(yè)都要發(fā)揮表率作用,加大節(jié)能投入,加強(qiáng)管理,對(duì)完不成節(jié)能減排目標(biāo)和存在嚴(yán)重浪費(fèi)能源資源的,在經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核中實(shí)行降級(jí)降分處理,并與企業(yè)負(fù)責(zé)人績(jī)效薪酬緊密掛鉤。

八、推動(dòng)重點(diǎn)領(lǐng)域節(jié)能減排。加強(qiáng)電力、鋼鐵、有色、石油石化、化工、建材等重點(diǎn)行業(yè)節(jié)能減排管理,加大用先進(jìn)適用技術(shù)改造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的力度。加強(qiáng)新建建筑節(jié)能監(jiān)管,到2010年底,全國(guó)城鎮(zhèn)新建建筑執(zhí)行節(jié)能強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的比例達(dá)到95%以上,完成北方采暖地區(qū)居住建筑供熱計(jì)量及節(jié)能改造5000萬(wàn)平方米,確保完成“十一五”期間1.5億平方米的改造任務(wù)。夏季空調(diào)溫度設(shè)置不低于26攝氏度。加強(qiáng)車輛用油定額考核,嚴(yán)格執(zhí)行車輛燃料消耗量限值標(biāo)準(zhǔn),對(duì)客車實(shí)載率低于70%的線路不得投放新的運(yùn)力。推行公路甩掛運(yùn)輸,加快鐵路電氣化建設(shè)和運(yùn)輸裝備改造升級(jí),優(yōu)化民航航路航線。開(kāi)展節(jié)約型公共機(jī)構(gòu)示范單位建設(shè)活動(dòng),2010年公共機(jī)構(gòu)能源消耗指標(biāo)要在去年基礎(chǔ)上降低5%。加強(qiáng)流通服務(wù)業(yè)節(jié)能減排工作。加大汽車、家電以舊換新力度。抓好“三河三湖”、松花江等重點(diǎn)流域水污染治理。做好重金屬污染治理工作。抓好農(nóng)村環(huán)境綜合整治。支持軍隊(duì)加快實(shí)施節(jié)能減排技術(shù)改造。

九、大力推廣節(jié)能技術(shù)和產(chǎn)品。國(guó)家重點(diǎn)節(jié)能技術(shù)推廣目錄(第三批)。繼續(xù)實(shí)施“節(jié)能產(chǎn)品惠民工程”,在加大高效節(jié)能空調(diào)推廣的基礎(chǔ)上,全面推廣節(jié)能汽車、節(jié)能電機(jī)等產(chǎn)品,繼續(xù)做好新能源汽車示范推廣,5月底前有關(guān)部門(mén)要出臺(tái)具體的實(shí)施細(xì)則。推廣節(jié)能燈1.5億只以上,東中部地區(qū)和有條件的西部地區(qū)城市道路照明、公共場(chǎng)所、公共機(jī)構(gòu)全部淘汰低效照明產(chǎn)品。擴(kuò)大能效標(biāo)識(shí)實(shí)施范圍,第七批能效標(biāo)識(shí)產(chǎn)品目錄。落實(shí)政府優(yōu)先和強(qiáng)制采購(gòu)節(jié)能產(chǎn)品制度,完善節(jié)能產(chǎn)品政府采購(gòu)清單動(dòng)態(tài)管理。

十、完善節(jié)能減排經(jīng)濟(jì)政策。深化能源價(jià)格改革,調(diào)整天然氣價(jià)格,推行居民用電階梯價(jià)格,落實(shí)煤層氣、天然氣發(fā)電上網(wǎng)電價(jià)和脫硫電價(jià)政策,出臺(tái)鼓勵(lì)余熱余壓發(fā)電上網(wǎng)和價(jià)格政策。對(duì)電解鋁、鐵合金、鋼鐵、電石、燒堿、水泥、黃磷、鋅冶煉等高耗能行業(yè)中屬于產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整指導(dǎo)目錄限制類、淘汰類范圍的,嚴(yán)格執(zhí)行差別電價(jià)政策。各地可在國(guó)家規(guī)定基礎(chǔ)上,按照規(guī)定程序加大差別電價(jià)實(shí)施力度,大幅提高差別電價(jià)加價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。加大污水處理費(fèi)征收力度,改革垃圾處理費(fèi)收費(fèi)方式。積極落實(shí)國(guó)家支持節(jié)能減排的所得稅、增值稅等優(yōu)惠政策,適時(shí)推進(jìn)資源稅改革。盡快出臺(tái)排污權(quán)有償使用和交易指導(dǎo)意見(jiàn)。深化生態(tài)補(bǔ)償試點(diǎn),完善生態(tài)補(bǔ)償機(jī)制。開(kāi)展環(huán)境污染責(zé)任保險(xiǎn)。金融機(jī)構(gòu)要加大對(duì)節(jié)能減排項(xiàng)目的信貸支持。

十一、加快完善法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。盡快出臺(tái)固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目節(jié)能評(píng)估和審查管理辦法,抓緊完成城鎮(zhèn)排水與污水處理?xiàng)l例的審查修改,做好大氣污染防治法(修訂)、節(jié)約用水條例、生態(tài)補(bǔ)償條例的研究起草工作。研究制定重點(diǎn)用能單位節(jié)能管理辦法、能源計(jì)量監(jiān)督管理辦法、節(jié)能產(chǎn)品認(rèn)證管理辦法、主要污染物排放許可證管理辦法等。完善單位產(chǎn)品能耗限額標(biāo)準(zhǔn)、用能產(chǎn)品能效標(biāo)準(zhǔn)、建筑能耗標(biāo)準(zhǔn)等。

十二、加大監(jiān)督檢查力度。在今年第三季度,國(guó)務(wù)院組成工作組,對(duì)部分地區(qū)貫徹落實(shí)本通知精神情況進(jìn)行檢查。各級(jí)政府要組織開(kāi)展節(jié)能減排專項(xiàng)督察,嚴(yán)肅查處違規(guī)亂上“兩高”項(xiàng)目、淘汰落后產(chǎn)能進(jìn)展滯后、減排設(shè)施不正常運(yùn)行及嚴(yán)重污染環(huán)境等問(wèn)題,徹底清理對(duì)高耗能企業(yè)和產(chǎn)能過(guò)剩行業(yè)電價(jià)優(yōu)惠政策,發(fā)現(xiàn)一起,查處一起,對(duì)重點(diǎn)案件要掛牌督辦,對(duì)有關(guān)責(zé)任人要嚴(yán)肅追究責(zé)任。要組織節(jié)能監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)重點(diǎn)用能單位開(kāi)展拉網(wǎng)式排查,嚴(yán)肅查處使用國(guó)家明令淘汰的用能設(shè)備或生產(chǎn)工藝、單位產(chǎn)品能耗超限額標(biāo)準(zhǔn)用能等問(wèn)題,情節(jié)嚴(yán)重的,依法責(zé)令停業(yè)整頓或者關(guān)閉。開(kāi)展酒店、商場(chǎng)、辦公樓等公共場(chǎng)所空調(diào)溫度以及城市景觀過(guò)度照明檢查。繼續(xù)深入開(kāi)展整治違法排污企業(yè)保障群眾健康環(huán)保專項(xiàng)行動(dòng)。發(fā)揮職工監(jiān)督作用,加強(qiáng)職工節(jié)能減排義務(wù)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。

十三、深入開(kāi)展節(jié)能減排全民行動(dòng)。加強(qiáng)能源資源和生態(tài)環(huán)境國(guó)情宣傳教育,進(jìn)一步增強(qiáng)全民資源憂患意識(shí)、節(jié)約意識(shí)和環(huán)保意識(shí)。組織開(kāi)展好2010年全國(guó)節(jié)能宣傳周、世界環(huán)境日等活動(dòng)。在企業(yè)、機(jī)關(guān)、學(xué)校、社區(qū)、軍營(yíng)等開(kāi)展廣泛深入的“節(jié)能減排全民行動(dòng)”,普及節(jié)能環(huán)保知識(shí)和方法,推介節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品,倡導(dǎo)綠色消費(fèi)、適度消費(fèi)理念,加快形成有利于節(jié)約資源和保護(hù)環(huán)境的消費(fèi)模式。新聞媒體要加大節(jié)能減排宣傳力度,在重要欄目、重要時(shí)段、重要版面跟蹤報(bào)道各地區(qū)落實(shí)本通知要求采取的行動(dòng),宣傳先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),曝光反面典型,充分發(fā)揮輿論宣傳和監(jiān)督作用。

十四、實(shí)施節(jié)能減排預(yù)警調(diào)控。要做好節(jié)能減排形勢(shì)分析和預(yù)警預(yù)測(cè)。各地區(qū)要在6月底前制定相關(guān)預(yù)警調(diào)控方案,在第三季度組織開(kāi)展“十一五”節(jié)能減排目標(biāo)完成情況預(yù)考核;對(duì)完成目標(biāo)有困難的地區(qū),要及時(shí)啟動(dòng)預(yù)警調(diào)控方案。

第4篇：職工醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)保辦；職能；作用

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2013）01-0-01

近年來(lái)，為完善我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，中央、國(guó)務(wù)院、各省市陸續(xù)出臺(tái)了一系列深化醫(yī)改的政策，著重抓基本醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)等內(nèi)容，這對(duì)醫(yī)保辦的工作提出了新的要求。關(guān)于醫(yī)療保障制度建設(shè)，新醫(yī)改精神明確要求全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障、有效降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市五原縣醫(yī)保辦近年來(lái)這一方面的工作取得了很好的成效，在落實(shí)上級(jí)政策的基礎(chǔ)上拓展了自身的職能與作用，在醫(yī)療保健制度建設(shè)過(guò)程中充分發(fā)揮了自身的作用。

一、醫(yī)保辦的傳統(tǒng)職能與作用

1998年起我國(guó)開(kāi)始全面推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)當(dāng)時(shí)的市場(chǎng)環(huán)境和社會(huì)背景，推行伊始醫(yī)保辦的職能主要為替換公費(fèi)醫(yī)療，解決企事業(yè)單位職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具體體現(xiàn)為患者在醫(yī)院接受治療后可報(bào)銷費(fèi)用。進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，陸續(xù)推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、少兒住院互助醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等政策，這一時(shí)期許多定點(diǎn)醫(yī)院仍未設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保辦，這一方面的工作由財(cái)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，宣傳咨詢工作由醫(yī)務(wù)科等負(fù)責(zé)。目前對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保辦而言，許多醫(yī)院仍將醫(yī)保辦設(shè)立在財(cái)務(wù)科下面，具體負(fù)責(zé)公共關(guān)系、政策執(zhí)行、費(fèi)用審核、清算辦理等工作。其中公共關(guān)系指的是醫(yī)保辦與社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作，為本地居民、異地參保人員辦理醫(yī)保事務(wù)；政策執(zhí)行指的是根據(jù)醫(yī)保政策制定醫(yī)保管理制度和具體流程，做好宣傳、培訓(xùn)、指導(dǎo)等工作，并負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付費(fèi)用后的信息反饋與處理；費(fèi)用審核指的是由于采用“后付制”，往往發(fā)生醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付醫(yī)保費(fèi)用的情況，這要求醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，以避免拒付問(wèn)題發(fā)生；清算辦理指的是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)病人醫(yī)療費(fèi)用審核期間醫(yī)保辦負(fù)責(zé)解釋說(shuō)明、申訴協(xié)調(diào)等工作，以確保順利結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)保辦傳統(tǒng)的職能主要在于：（1）認(rèn)真履行上級(jí)制度的醫(yī)保政策，制定合理的醫(yī)保管理制度；（2）辦理參保登記和個(gè)人“政歷”；（3）辦理醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、繳納、報(bào)銷等事務(wù)；（4）審核醫(yī)保報(bào)表并備案。因此，醫(yī)保辦在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的過(guò)程中起著重要的作用，醫(yī)保辦工作的順利開(kāi)展將直接推動(dòng)醫(yī)保改革的進(jìn)程，為廣大群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，有效減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改的目標(biāo)。

二、醫(yī)保辦職能與作用的拓展

內(nèi)蒙古巴彥淖爾市五原縣醫(yī)保辦立足于服務(wù)民生，大力創(chuàng)新醫(yī)保管理機(jī)制，通過(guò)強(qiáng)化擴(kuò)面征繳、加大資金投入、完善醫(yī)保制度、調(diào)整醫(yī)保政策、加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)等途徑創(chuàng)新了醫(yī)保辦工作機(jī)制、拓展了自身的職能與作用。在擴(kuò)面征繳方面，五原縣醫(yī)保辦與地稅部門(mén)協(xié)作，及時(shí)通報(bào)參保繳費(fèi)信息，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)征盡征，至2011年底城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在保20936人、醫(yī)保收入3718.72萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保48490人、醫(yī)保收入1229.54萬(wàn)元。在資金投入方面，五原縣醫(yī)保辦及時(shí)兌現(xiàn)社保待遇，落實(shí)了慢性病醫(yī)療補(bǔ)貼政策等一系列政策措施，至2011年底支付醫(yī)保費(fèi)用4234.03萬(wàn)元。在醫(yī)保制度建設(shè)和醫(yī)保政策調(diào)整方面，城鎮(zhèn)職工的年度基本醫(yī)保額度10萬(wàn)元，基本醫(yī)療支付比例超過(guò)60%，城鎮(zhèn)居民享受一定的政府補(bǔ)貼，最高可享受8萬(wàn)元的醫(yī)療待遇，不同地域、人群的支付比例均超過(guò)60%。在業(yè)務(wù)指導(dǎo)方面，五原縣醫(yī)保辦對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員加強(qiáng)了業(yè)務(wù)指導(dǎo)，尤其是強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)保管理服務(wù)軟件系統(tǒng)的熟練程度，借助“走出去”、“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的培訓(xùn)方法大幅度提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)水平。另外，五原縣醫(yī)保辦還出臺(tái)了醫(yī)保人員住院管理流程等政策，規(guī)范了醫(yī)保人員的管理程序，并認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用稽核工作，協(xié)同藥監(jiān)局、物價(jià)局、工商局等部門(mén)定期不定期檢查藥品質(zhì)量與價(jià)格，保障了醫(yī)保工作順利、有效的開(kāi)展。

作為民生建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，醫(yī)保管理工作的重要性隨著新醫(yī)改的實(shí)施得到了進(jìn)一步的凸顯，然而目前在醫(yī)院醫(yī)保管理方面還有所欠缺，存在管理制度不健全、人員崗位職責(zé)未明確等問(wèn)題。新醫(yī)改背景下醫(yī)保管理工作需要向多樣化、嚴(yán)格化方向發(fā)展，這對(duì)醫(yī)保辦提出了更高的要求，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保辦而言要注意合理結(jié)合醫(yī)保與醫(yī)療兩方面的管理。以往的醫(yī)保工作往往開(kāi)始于治療結(jié)束之后，不僅容易產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)糾紛，而且難以保證醫(yī)?；鸬耐咨剖褂?，因此醫(yī)院醫(yī)保辦要積極主動(dòng)的圍繞臨床醫(yī)療提供服務(wù)，在政策、知識(shí)宣傳和培訓(xùn)指導(dǎo)的同時(shí)還要提前介入，以掃清結(jié)算障礙。另外，醫(yī)院醫(yī)保辦還需認(rèn)真分析醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)院的影響，積極開(kāi)展新技術(shù)、疾病譜的統(tǒng)計(jì)分析工作，以便于為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策提供參考。

三、結(jié)語(yǔ)

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)保辦承擔(dān)著更大的責(zé)任，同時(shí)也面臨著更大的挑戰(zhàn)，因此要在傳統(tǒng)的職能與作用基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展，將工作重心放在創(chuàng)新機(jī)制上面，以適應(yīng)新醫(yī)改精神的要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作的新跨越。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知.國(guó)發(fā)[2009]12 號(hào).

第5篇：職工醫(yī)保管理制度范文

根據(jù)《遷西縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》要求，版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!依據(jù)2005年度管理考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定，我局于2005年11月25日至12月1日對(duì)我縣12家定點(diǎn)醫(yī)院和3家定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開(kāi)展情況進(jìn)行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評(píng)為主，考核結(jié)果與12月份費(fèi)用結(jié)算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過(guò)考核，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)政策。

一、考核結(jié)果

縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營(yíng)中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計(jì)生服務(wù)站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂(lè)藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。

二、2005年各定點(diǎn)單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況

一年來(lái)，各定點(diǎn)單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā)，克服困難，改進(jìn)工作，保障了參保人的基本醫(yī)療需求，為我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)連年實(shí)現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關(guān)制度的不斷完善，各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時(shí)調(diào)整和充實(shí)了醫(yī)療管理組織,建立了相應(yīng)的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對(duì)去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，處罰了相關(guān)的責(zé)任人員，建立完善了各項(xiàng)制度，配備了專門(mén)的管理人員。新集醫(yī)院多次召開(kāi)會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡(luò)傳輸質(zhì)量大大提高，按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，各項(xiàng)工作及時(shí)反饋。二是門(mén)診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來(lái)，各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范，特別是全縣醫(yī)保工作會(huì)議公布門(mén)診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療以后，基層醫(yī)院顧全大局，嚴(yán)格執(zhí)行政策。定點(diǎn)處方權(quán)醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)管理，投資改造了軟件系統(tǒng)，增添了設(shè)備，按要求打印清單，填冊(cè)。利康藥店票據(jù)實(shí)行專人管理，票據(jù)明顯減少。各定點(diǎn)處方權(quán)醫(yī)院門(mén)診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時(shí)報(bào)告醫(yī)保中心，婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門(mén)診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進(jìn)一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用明顯回落，基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴(yán)把入院關(guān)，住院人數(shù)與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計(jì)生服務(wù)站等?？h醫(yī)院、中醫(yī)院堅(jiān)持住院查詢制度，嚴(yán)格藥品管理。

盡管我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作逐步規(guī)范，但總的看，在領(lǐng)導(dǎo)重視程度上，管理責(zé)任和水平上依然不平衡，甚至有的定點(diǎn)單位存在問(wèn)題較為嚴(yán)重。一是個(gè)別單位管理制度不健全，政策制度落實(shí)不到位。有的醫(yī)院仍然沒(méi)有具體的管理制度，違規(guī)處罰制度，住院無(wú)檢查記錄，缺乏內(nèi)部考核、分析，以至問(wèn)題不能及早發(fā)現(xiàn)解決。二是個(gè)別單位住院把關(guān)不嚴(yán)，治療費(fèi)用不合理。個(gè)別醫(yī)院入院人數(shù)增加異常，甚至出現(xiàn)了內(nèi)部職工住院率過(guò)高，不符合現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，有的住院人數(shù)大部分為本院在職職工，而且費(fèi)用較大。有的醫(yī)院人均費(fèi)用超過(guò)規(guī)定幅度較大，衛(wèi)生院級(jí)人均費(fèi)用比市級(jí)綜合三甲醫(yī)院還高。基層醫(yī)院掛牌住院現(xiàn)象嚴(yán)重，一些醫(yī)院，只見(jiàn)費(fèi)用不見(jiàn)病人。三是新增定點(diǎn)單位基礎(chǔ)管理不規(guī)范，有待進(jìn)一步培訓(xùn)提高。版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!

三、關(guān)于對(duì)考核情況的獎(jiǎng)懲落實(shí)

第6篇：職工醫(yī)保管理制度范文

一、自查情況

（一）內(nèi)部控制與管理方面

機(jī)構(gòu)改革前，原醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室合署辦公，實(shí)行兩個(gè)牌子一套人馬，審核結(jié)算工作集中統(tǒng)一辦理。機(jī)構(gòu)改革后，原醫(yī)療保險(xiǎn)管理局更名為醫(yī)療保障事務(wù)中心承擔(dān)全縣職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦工作，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室被撤銷。

機(jī)構(gòu)改革后，及時(shí)對(duì)相關(guān)內(nèi)部管理制度進(jìn)行了完善，并建立有內(nèi)控監(jiān)督考核制度。

（二）基金財(cái)務(wù)管理方面

1.建立了《醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)基金專用票據(jù)和印章管理制度》等制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算制度，于每年10月份編制次年預(yù)算方案，醫(yī)療保險(xiǎn)基金均實(shí)行“收支兩條線”管理。我縣共開(kāi)設(shè)了兩個(gè)收入專戶、兩個(gè)支出專戶分別存放城鄉(xiāng)、職工醫(yī)保收入基金和待遇支出基金，開(kāi)設(shè)一個(gè)財(cái)政專戶存放醫(yī)療救助基金。每月收支業(yè)務(wù)完成后，財(cái)務(wù)需與業(yè)務(wù)、財(cái)政、銀行、稅務(wù)進(jìn)行對(duì)賬，保障賬實(shí)相符，賬賬相符。每月賬務(wù)處理完成后按照基金財(cái)務(wù)檔案管理要求對(duì)財(cái)務(wù)檔案進(jìn)行整理歸檔。

2.票據(jù)、印章、密鑰管理情況：基金股負(fù)責(zé)票據(jù)領(lǐng)發(fā)手續(xù)，建立票據(jù)登記簿，并指定專人負(fù)責(zé)管理。定期檢查票據(jù)使用情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正。財(cái)務(wù)印章實(shí)行分設(shè)管理：財(cái)務(wù)專用章、法人代表印鑒由會(huì)計(jì)保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執(zhí)行。

4.會(huì)同縣衛(wèi)健局、縣紀(jì)委、縣工質(zhì)食藥監(jiān)局等部門(mén)聯(lián)合檢查了縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r。要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求公開(kāi)基金支出情況，醫(yī)保基金收支運(yùn)行情況每季度在局公示欄進(jìn)行公示。

（三）費(fèi)用審核方面

1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用及時(shí)清算，清算時(shí)一個(gè)經(jīng)辦人一個(gè)復(fù)核人基本達(dá)到兩級(jí)審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬(wàn)以上（包含2萬(wàn)）的交外傷調(diào)查組逐一調(diào)查后，無(wú)第三方責(zé)任人或其他不予納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬(wàn)以上（包含2萬(wàn)）的逐一和醫(yī)院電話核實(shí)一致后交初審人員審核；縣外住院未達(dá)到2萬(wàn)的直接交初審人員審核。以上所有材料經(jīng)初審人員審核簽字后交復(fù)核人員復(fù)核簽字。

3.縣外住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷7個(gè)工作日完成，生育保險(xiǎn)待遇報(bào)銷15個(gè)工作日完成，外傷住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷30個(gè)工作日完成。

4.在清算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，通過(guò)智能監(jiān)控信息發(fā)現(xiàn)有違規(guī)申報(bào)費(fèi)用經(jīng)審核查實(shí)不予支付。

5.縣域內(nèi)完全達(dá)到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”

（四）結(jié)算支付方面

1.支付流程：財(cái)務(wù)收到業(yè)務(wù)股室提供的結(jié)算單和票據(jù)后，首先確認(rèn)結(jié)算單信息與票據(jù)是否一致，各項(xiàng)簽字是否完善，確認(rèn)后由出納在網(wǎng)銀上錄入支付，會(huì)計(jì)復(fù)核完成支付。

2.支付時(shí)限：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用每月支付一次，中心結(jié)算費(fèi)用不超過(guò)20個(gè)工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》、《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)行為，依法依規(guī)開(kāi)展日?；撕蛯ｍ?xiàng)稽核，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和有效使用。

2.按照稽核準(zhǔn)備、稽核實(shí)施、稽核處理、材料歸檔等程序規(guī)范開(kāi)展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅(jiān)持日常監(jiān)督考核，并將日?？己饲闆r作為年終考核評(píng)分依據(jù)之一，有效規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療服務(wù)行為，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理；

2.通過(guò)對(duì)各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2019年度考核情況，各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均能較好履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，全額返還了各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的保證金。

二、存在的問(wèn)題和建議

一是當(dāng)前的人員結(jié)構(gòu)受編制影響，無(wú)法保證機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，建議統(tǒng)一縣級(jí)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)設(shè)置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二是原醫(yī)保辦職工都參加了整建制劃轉(zhuǎn)考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內(nèi)部和諧，對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展極其不利，希望上級(jí)協(xié)調(diào)解決原醫(yī)保辦工作人員的參公事宜。

三是醫(yī)療保障局成立后，職能更多，對(duì)于新的職能操作還不熟練，需要加大對(duì)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。

三、下一步工作安排

第7篇：職工醫(yī)保管理制度范文

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門(mén)市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?/p>

第8篇：職工醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；應(yīng)收賬款；核算；管理

近年來(lái)， 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)家對(duì)居民社會(huì)保障體制及醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展較快，民營(yíng)醫(yī)院迅速崛起，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。因此，做好現(xiàn)代醫(yī)院各項(xiàng)管理工作迫在眉睫，而應(yīng)收賬款的管理在醫(yī)院管理中的地位顯得尤為重要，那么，如何進(jìn)一步做好醫(yī)院應(yīng)收款項(xiàng)的核算與管理，筆者有以下幾點(diǎn)粗淺認(rèn)識(shí)。

一、應(yīng)收款項(xiàng)核算與管理的重要性

應(yīng)收賬款是醫(yī)院與其他單位或個(gè)人之間因醫(yī)療服務(wù)或者其他商品及服務(wù)的銷售而發(fā)生的債權(quán)，包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款、預(yù)付賬款。

應(yīng)收賬款造成醫(yī)院一定數(shù)額資金被長(zhǎng)期占用，降低醫(yī)院資金使用率、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率；應(yīng)收賬款可以增加醫(yī)院的利潤(rùn)但不增加醫(yī)院的現(xiàn)金流入，長(zhǎng)期不能收回的應(yīng)收款項(xiàng)虛增醫(yī)院當(dāng)期利潤(rùn)及事業(yè)基金余額，虛增醫(yī)院資產(chǎn)，粉飾醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況，同時(shí)被占用資金的損失不僅包括其時(shí)間價(jià)值還包括其再投資的收益及產(chǎn)生的發(fā)展效益。

因此，在醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表分析時(shí)除了關(guān)注收支表上的利潤(rùn)和資產(chǎn)負(fù)債表中的資產(chǎn)，還應(yīng)關(guān)注其應(yīng)收款項(xiàng)的金額及其周轉(zhuǎn)率，這樣才能保證其報(bào)表上反映的利潤(rùn)是以充足的現(xiàn)金流入為基礎(chǔ)而不是由大量應(yīng)收賬款堆積成的?，F(xiàn)金流入充足的醫(yī)院發(fā)展游刃有余，現(xiàn)金流入?yún)T乏的醫(yī)院無(wú)發(fā)展的后勁甚至生存都不能保障。

二、應(yīng)收款項(xiàng)的成因

1. 因病致貧確實(shí)無(wú)支付能力的、無(wú)子女或者子女不愿意承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)的老年患者的醫(yī)療費(fèi)用。

2. 急救中心送來(lái)的意外打架斗毆致死，身份無(wú)法確定人員的急救費(fèi)；

3. 為參保人員墊付的醫(yī)?？钜蛭唇?jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核通過(guò)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不與撥付的款項(xiàng)；

4. 因事故糾紛，長(zhǎng)期住院事故雙方都不愿意結(jié)算醫(yī)療費(fèi)的患者的醫(yī)療費(fèi)用。

5. 醫(yī)院因購(gòu)進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，藥品、醫(yī)用耗材等預(yù)付給供應(yīng)商的預(yù)付款項(xiàng)。

6、醫(yī)院職工預(yù)借差旅費(fèi)、向科室撥付的備用金、為職工代墊的社?？铐?xiàng)等其他應(yīng)收款項(xiàng)。

三、應(yīng)收款項(xiàng)核算與管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)分析

1. 醫(yī)院的內(nèi)部管理制度不完善，缺乏對(duì)應(yīng)收賬款管理重要性的認(rèn)識(shí)。

醫(yī)院是提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的單位，醫(yī)院的管理人員大部分是醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)人員，重視醫(yī)務(wù)管理工作，對(duì)財(cái)務(wù)管理缺乏充足的認(rèn)識(shí)，醫(yī)院制定的各項(xiàng)管理制度更側(cè)重于如何提高醫(yī)療技術(shù)及護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，對(duì)財(cái)務(wù)管理沒(méi)有投入足夠的人力及物力，造成大部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度薄弱。

2. 財(cái)務(wù)管理核算流程設(shè)計(jì)存在的問(wèn)題

應(yīng)收賬款的管理是系統(tǒng)性的工程，貫穿于醫(yī)療服務(wù)提供的各個(gè)環(huán)節(jié)，從病人入院治療，到病人結(jié)算出院與病人進(jìn)行款項(xiàng)收付結(jié)算、與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算各項(xiàng)醫(yī)保墊付款項(xiàng)；購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備從授權(quán)審批、組織招標(biāo)采購(gòu)選擇供應(yīng)商，到采購(gòu)合同的簽訂、款項(xiàng)的預(yù)付、設(shè)備的維護(hù)及尾款的支付等涉及到醫(yī)院的不同的科室及各層次人員；醫(yī)院內(nèi)部人員備用金、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)用及員工借款的支付與核銷等一系列的流程都要求醫(yī)院的管理部門(mén)制定一套嚴(yán)謹(jǐn)、適用、實(shí)用的制度，去規(guī)范醫(yī)院管理人員及職工的隨意行為，并能監(jiān)督其執(zhí)行并對(duì)其執(zhí)行的好壞做出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。而大部分的醫(yī)院正缺乏這樣的流程管理，或者其相應(yīng)的管理流程不完備不適用其醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況。

3. 財(cái)務(wù)、審計(jì)人員配備薄弱

醫(yī)院更重視醫(yī)護(hù)人員的管理和培訓(xùn)，財(cái)務(wù)人員在醫(yī)院不被重視，財(cái)務(wù)人員水平也參差不齊，沒(méi)有嚴(yán)格按崗位配備財(cái)務(wù)人員，財(cái)務(wù)人員的專業(yè)水平及其勝任度、責(zé)任心、對(duì)其工作崗位的熱愛(ài)程度都決定著醫(yī)院應(yīng)收賬款管理好壞。

4. 醫(yī)院各科室部門(mén)之間的疏于溝通與配合

應(yīng)收賬款的管理不只是財(cái)務(wù)、審計(jì)、信用部門(mén)的事情，醫(yī)院的各科室和部門(mén)的積極配合有效溝通，有利于款項(xiàng)的快速收回，而醫(yī)院的各科室部門(mén)之間責(zé)任不清，互相推諉，缺乏溝通， 影響應(yīng)收賬款迅速回收。

四、應(yīng)收款項(xiàng)的核算與管理中需要注意的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)

1. 完善醫(yī)院的內(nèi)部管理制度，健全應(yīng)收賬款管理制度。

首先，醫(yī)院的管理層要重視醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作，制定應(yīng)收賬款管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，組織協(xié)調(diào)各部門(mén)認(rèn)真做好應(yīng)收賬款的事前、事中、事后的管控、監(jiān)督。其次，醫(yī)院應(yīng)設(shè)專人專職負(fù)責(zé)應(yīng)收賬款的管理，臨床科室有專人負(fù)責(zé)科室病人預(yù)交金的催交，根據(jù)各病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力和誠(chéng)信度，調(diào)整病人的費(fèi)用預(yù)警線。最后，醫(yī)院將其應(yīng)收款項(xiàng)的管理列入該科室部門(mén)的績(jī)效考核內(nèi)容，調(diào)動(dòng)全院人員的應(yīng)收賬款的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

2. 規(guī)范應(yīng)收賬款的核算

應(yīng)收賬款包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款、預(yù)付賬款。

應(yīng)收在院病人醫(yī)療款核算醫(yī)院應(yīng)向住院病人收取的醫(yī)療服務(wù)款項(xiàng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按每個(gè)住院病人進(jìn)行明細(xì)核算，該科目余額反映醫(yī)院應(yīng)收尚未結(jié)算的在院病人醫(yī)療款；臨床科室每天與財(cái)務(wù)科進(jìn)行款項(xiàng)結(jié)算，科室安排專人負(fù)責(zé)科室病人預(yù)交金的催繳，對(duì)于部分欠款數(shù)額較大，多次催收無(wú)果的病人，科室負(fù)責(zé)人要查明原因，根據(jù)病人病情，區(qū)別對(duì)待，并及時(shí)通知財(cái)務(wù)及應(yīng)收賬款管理負(fù)責(zé)人采取相應(yīng)處理措施。

應(yīng)收醫(yī)療款核算應(yīng)向門(mén)診病人、出院病人、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等收取的醫(yī)療款，該科目余額反映醫(yī)院尚未收回的應(yīng)收醫(yī)療款是醫(yī)院應(yīng)收款項(xiàng)的核心內(nèi)容，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)根據(jù)欠款人或單位設(shè)置明細(xì)核算，現(xiàn)在職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)合的參保病人占病人總數(shù)的90%以上，醫(yī)院墊付的醫(yī)?？钫紤?yīng)收款項(xiàng)很大比重，醫(yī)院每月末應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算收回醫(yī)保墊付款，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的醫(yī)?？钷D(zhuǎn)入壞賬損失。

預(yù)付賬款是醫(yī)院購(gòu)進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，藥品、醫(yī)用耗材等預(yù)付給供應(yīng)商的預(yù)付款項(xiàng)，每年年度終了，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)檢查預(yù)付賬款，有確鑿證據(jù)表明預(yù)付賬款無(wú)望再收到所購(gòu)貨物的應(yīng)先將其轉(zhuǎn)讓入其他應(yīng)收款，賬齡可連續(xù)計(jì)算，按其他應(yīng)收款的核算。

其他應(yīng)收款核算職工預(yù)借差旅費(fèi)、為醫(yī)院科室撥付的備用金、為職工墊付款、等其他債權(quán)。每年末醫(yī)院要檢查應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款并按醫(yī)院規(guī)定比例計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，以便反映應(yīng)收款項(xiàng)的真實(shí)金額。

3. 建立往來(lái)單位信用檔案

醫(yī)院應(yīng)建立往來(lái)單位的信用檔案，對(duì)首次發(fā)生業(yè)務(wù)往來(lái)的單位通過(guò)媒體或其他多種渠道詳盡了解其資信狀況，確保預(yù)付款項(xiàng)的安全性；并根據(jù)往來(lái)單位的信用級(jí)別分別制定不同的信用額度，信用度高的單位可以適當(dāng)增加信用額度，對(duì)信用差的單位列入黑名單。

此外，醫(yī)院在簽訂購(gòu)貨合同時(shí)，在不影響醫(yī)院信用的情況下盡量爭(zhēng)取對(duì)醫(yī)院有利的結(jié)算方式，比如貨到付款，先收貨后付款。

4. 做好應(yīng)收款項(xiàng)的函證及賬齡分析按應(yīng)收賬款類別實(shí)行分類管理

醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)要做好應(yīng)收賬款的函證及賬齡分析工作。對(duì)函證未回函的應(yīng)收款需查明原由，特別是往來(lái)單位出現(xiàn)法人代表、財(cái)務(wù)人員更換時(shí)需要及時(shí)與往來(lái)單位對(duì)賬。對(duì)不同賬齡的應(yīng)收賬款分別采用不同的管理辦法，賬齡3個(gè)月以內(nèi)的，電話通知，3～6個(gè)月的，頻繁電話催收，3個(gè)月～1年的派人前往溝通，3年～5年的通過(guò)法律程序解決。醫(yī)院在制定收賬政策時(shí)，需要在應(yīng)收賬款的機(jī)會(huì)成本與壞賬損失和收賬的成本之間比較，選擇有利與醫(yī)院的收賬方案。

醫(yī)院對(duì)不同性質(zhì)的應(yīng)收款項(xiàng)應(yīng)分別采取不同的管理辦法，對(duì)應(yīng)收在院病人醫(yī)療款應(yīng)由相關(guān)住院科室負(fù)主要責(zé)任，值班人員每天查看管理系統(tǒng)中科室病人繳費(fèi)情況，患者出現(xiàn)預(yù)付款余額不足時(shí)需及時(shí)催病人補(bǔ)交預(yù)付款，同時(shí)，醫(yī)院管理系統(tǒng)對(duì)在院病人應(yīng)設(shè)定合理的欠費(fèi)限額；對(duì)參加醫(yī)保的患者入院之前做好參?；颊叩膶徍思皞浒甘掷m(xù)以確保為患者墊付的醫(yī)保款能收回，科室醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)熟悉醫(yī)保的各項(xiàng)政策，在為患者制定治療方案時(shí)，從患者的利益出發(fā)，盡量不與醫(yī)保的政策相沖突，讓患者發(fā)最少的錢看好病。對(duì)于預(yù)付賬款醫(yī)院應(yīng)做好往來(lái)單位的資信調(diào)查，建立好單位的信用檔案， 確保設(shè)備或者貨物的及時(shí)到位。對(duì)確實(shí)無(wú)支付能力的貧困，無(wú)人照顧的患者在給予適當(dāng)優(yōu)惠減免醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)為患者向當(dāng)?shù)卣懊裾块T(mén)上報(bào)相關(guān)的手續(xù)，盡量為患者爭(zhēng)取到民生醫(yī)療救助款，為患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

5. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊叩墓芾恚瑖?yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，確保醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合政策實(shí)行后，病人住院費(fèi)用70%以上部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人制定一系列的限制條件，比如打架斗毆至傷有第三方責(zé)任人的患者醫(yī)療費(fèi)用，美容修飾產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，沒(méi)有繳納參?？铐?xiàng)的患者醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)保機(jī)構(gòu)都不予報(bào)銷；醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人員的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、住院率、平均住院率都進(jìn)行監(jiān)控，如果上述指標(biāo)超標(biāo)，將會(huì)受收醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相應(yīng)處罰；醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三費(fèi)”（藥費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)）持續(xù)進(jìn)行嚴(yán)格的高壓態(tài)勢(shì)監(jiān)控，對(duì)“三費(fèi)”超標(biāo)的醫(yī)院除扣發(fā)醫(yī)保墊付資金嚴(yán)重的取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格；部分常見(jiàn)疾病實(shí)行臨床路徑管理按單病種限額報(bào)銷，超過(guò)限額的住院費(fèi)用醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)保病人的入院審核、謹(jǐn)防病人騙保、套保，同時(shí)加強(qiáng)病人治療費(fèi)用控制、符合單病種條件的病人按臨床路徑制定治療方案，醫(yī)院各科室要嚴(yán)格控制好病人醫(yī)療費(fèi)用及各項(xiàng)指標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保的相關(guān)政策，確保醫(yī)保基金的安全性。

參考文獻(xiàn)：

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第9篇：職工醫(yī)保管理制度范文

 在上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我中心嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)安人社{2018}18號(hào)文件要求，經(jīng)過(guò)認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

    一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知后，我中心立即成立了以付主任為組長(zhǎng)，醫(yī)?？萍肮ぷ魅藛T為組員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要舉措。我中心歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立了專門(mén)的管理小組，健全管理制度，多次召開(kāi)專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。

二、規(guī)范管理，實(shí)行醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

    近年來(lái)，在市醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo) 及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度，住院流程，醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和投訴箱，編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料，熱心為參保人員咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在中心顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程，方便職工就診就醫(yī)購(gòu)藥；簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。嚴(yán)格病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病實(shí)治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療文檔及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

     加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者，講解者，執(zhí)行者。

    三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

    一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度，交接班制度。疑難、病重、死亡病例討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、會(huì)診制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。健全完善了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，考核評(píng)價(jià)體系及獎(jiǎng)勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行中心、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題和隱患。規(guī)范交接班、主任查房及病例討論流程。對(duì)抗生素的使用，按照醫(yī)師權(quán)限，分級(jí)審核使用。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書(shū)當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等醫(yī)療文書(shū)管理規(guī)定，同時(shí)積極開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高，有效的杜絕了偽造醫(yī)療文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用，騙取社?；鸬那闆r發(fā)生。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我中心不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或了解病情。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過(guò)調(diào)整科室布局，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門(mén)診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門(mén)診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過(guò)一系列的用心服務(wù)，病人滿意度有了很大的提高。

    四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，經(jīng)主治醫(yī)師向參保人講明理由，經(jīng)患者或其家屬同意后方可使用。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我中心嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬管理制度，嚴(yán)把制度關(guān)，無(wú)賬證不符的情況發(fā)生。讓參保人安安心心消費(fèi)。

    六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

中心重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除中心信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)社保局的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門(mén)管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用，遇有問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問(wèn)題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問(wèn)題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。

我們始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺(jué)化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚(yáng)，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

   七、存在的問(wèn)題

    通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)，我中心醫(yī)保工作雖然取得了一定的成績(jī)，但距上級(jí)要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認(rèn)識(shí)、業(yè)務(wù)水平還有待進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實(shí)等，主要發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：

1.就醫(yī)核查表未填寫(xiě)，醫(yī)?？莆瓷w章

2.化驗(yàn)單未及時(shí)粘貼

3.醫(yī)生開(kāi)具檢驗(yàn)報(bào)告單填寫(xiě)不全

4.檢查報(bào)告單病人信息填寫(xiě)不全、不清晰

5.入院宣教及評(píng)價(jià)記錄個(gè)別無(wú)護(hù)士簽名

   八、下一步的措施

   通過(guò)此次認(rèn)真自查，在看到成績(jī)的同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)了不少管理上的 問(wèn)題，我們將在今后的工作中進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。