病案管理總結(jié)精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的病案管理總結(jié)主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：病案管理總結(jié)范文

 

關(guān)鍵詞：病案管理　病案應(yīng)用　質(zhì)量監(jiān)控

 

    我院是一所擁有i o00張床位的精神病?？漆t(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長(zhǎng)，經(jīng)過幾年的實(shí)踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報(bào)告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個(gè)科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實(shí)行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時(shí)收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對(duì)于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時(shí)送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計(jì)算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡等)輸人計(jì)算機(jī)中，對(duì)病案資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序管理，直接對(duì)病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時(shí)間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時(shí)達(dá)到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、時(shí)效性四大原則，將病案資料整理、輸人計(jì)算機(jī)后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員(即對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員)借閱時(shí)必須以胸牌為標(biāo)識(shí)，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時(shí)間最長(zhǎng)一般為1個(gè)月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時(shí)做好核對(duì)工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識(shí)的提高、社會(huì)健康保障體系的完善，社會(huì)對(duì)病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及保險(xiǎn)索賠等。復(fù)印病案資料的申請(qǐng)人是患者本人時(shí)必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請(qǐng)人為患者親屬時(shí)，必須出據(jù)申請(qǐng)人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請(qǐng)人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請(qǐng)人的有效身份證明。通過核實(shí)申請(qǐng)人有效身份的證明后，方可對(duì)病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請(qǐng)人對(duì)復(fù)印病案資料的核對(duì)后，病案室對(duì)復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時(shí)，確保患者或家屬隨時(shí)封存病歷、復(fù)印病歷時(shí)病歷的完整性

 病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實(shí)際操作，該院的病案管理流程取得良好實(shí)用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值與法律價(jià)值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對(duì)原病案管理委員會(huì)成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對(duì)病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報(bào)檢查結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)不足。針對(duì)病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作?？剖以O(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對(duì)出院病案進(jìn)行檢查。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時(shí)限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時(shí)糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯(cuò)誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評(píng)的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知科室予以解決，并對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋。組織資深專家專門負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對(duì)共性的間題如病歷記錄不及時(shí)、病歷不滿頁打印、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報(bào)，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對(duì)出錯(cuò)較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評(píng)，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點(diǎn)評(píng)同時(shí)展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

3體會(huì)

第2篇：病案管理總結(jié)范文

[關(guān)鍵詞] 精細(xì)化管理； 質(zhì)控管理； 病案； 實(shí)施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中圖分類號(hào)] R197.32； G271 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)承載的信息資源，隨著醫(yī)院管理制度規(guī)范化的，病案管理已走向高質(zhì)量精細(xì)化管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學(xué)化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，并可產(chǎn)生、提煉出大量的有價(jià)值的信息[1]。為滿足向醫(yī)院與社會(huì)提供服務(wù)的優(yōu)質(zhì)病案管理，必須努力提高病案內(nèi)容質(zhì)量，科學(xué)合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫(yī)院、社會(huì)和患者服務(wù)。

1 醫(yī)院病案精細(xì)化管理體系建立的迫切性

最近幾年，根據(jù)分析病案質(zhì)量檢查的相關(guān)資料得知，醫(yī)院病案具體面臨的問題體現(xiàn)如下：出院記錄、總結(jié)相對(duì)空洞簡(jiǎn)單，患者再一次到醫(yī)院接受治療時(shí)便可以從醫(yī)院總結(jié)中發(fā)現(xiàn)信息有限的缺陷，對(duì)于醫(yī)院的形象無法全面展示，無法滿足充當(dāng)醫(yī)院名片的需求；沒有詳細(xì)的咨詢患者電話、身份證號(hào)、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡(jiǎn)單填寫，導(dǎo)致在隨訪患者時(shí)有較大的難度；由于患者沒有完整、準(zhǔn)確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會(huì)出現(xiàn)遺漏的情況；圍繞病史對(duì)患者疾病進(jìn)行診斷時(shí)沒有明確的描述，對(duì)于患者病情出現(xiàn)的改變通常是簡(jiǎn)單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時(shí)對(duì)于具有重要診療價(jià)值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質(zhì)量檢查過程中常會(huì)出現(xiàn)上述問題，通過分析醫(yī)務(wù)人員記錄內(nèi)容、病歷行為得知，醫(yī)院沒有充分重視病案質(zhì)量?，F(xiàn)今，我國臨床醫(yī)學(xué)病案質(zhì)量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫(yī)療糾紛的工作。所以，促進(jìn)病案質(zhì)量提高在醫(yī)院管理工作中占據(jù)非常重要的位置，應(yīng)該通過構(gòu)建較強(qiáng)操作性、客觀性、嚴(yán)格性的質(zhì)量控制管理制度規(guī)范病案質(zhì)量檢查工作，使醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院病案質(zhì)量得到明顯提高，給醫(yī)護(hù)人員、患者自身權(quán)益的合法性提供保障。

2 醫(yī)院病案精細(xì)化管理體系的建立

2.1 制定適合醫(yī)院特色的醫(yī)院病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2010年版病歷書寫規(guī)范及他院先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，制定了具有自身特色的住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。具體建立步驟為： ① 由醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量控制科及病案管理委員會(huì)討論制定醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查試行標(biāo)準(zhǔn)； ② 各科室科主任、科室環(huán)節(jié)質(zhì)控員組織各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)試行標(biāo)準(zhǔn)的分值及內(nèi)容提出修訂意見； ③ 對(duì)照修訂后的試行標(biāo)準(zhǔn)，各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員及醫(yī)院終末質(zhì)控員對(duì)醫(yī)院病案試行考核，對(duì)試行標(biāo)準(zhǔn)中存在的問題進(jìn)一步調(diào)整修正； ④ 對(duì)照再次修訂后的試行標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)在架及出院病案醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量控制科及病案管理委員會(huì)與臨床科室就存在的問題進(jìn)一步溝通、修訂形成正式標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 健全醫(yī)院病案實(shí)施精細(xì)化管理的三級(jí)質(zhì)量控制組織

要想病案實(shí)施精細(xì)化管理得到落實(shí)，則應(yīng)該采取針對(duì)性的措施對(duì)醫(yī)院病案三級(jí)質(zhì)量控制體系進(jìn)行完善。首先，管床醫(yī)師為第一級(jí)，醫(yī)師應(yīng)該對(duì)檢討、評(píng)價(jià)、病歷等給予重視，同時(shí)明確工作標(biāo)準(zhǔn)以及職責(zé)，禁止出現(xiàn)加壓、拖拉的情況。科室相關(guān)流程質(zhì)量控制小組為第二級(jí)，病例質(zhì)量控制工作應(yīng)該落實(shí)在護(hù)士長(zhǎng)、專科主任中，建立控制病例質(zhì)量的體系，確保病例質(zhì)量得到嚴(yán)格監(jiān)控。每個(gè)科室派出一名護(hù)士、醫(yī)師，分別控制病案質(zhì)量以及病案完成的情況。醫(yī)院病案管理部分為第三級(jí)，分別通過科室主任、醫(yī)院質(zhì)量控制專員組成委員會(huì)，通過醫(yī)務(wù)部、病案室負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，分別控制病案終末質(zhì)量、病案項(xiàng)目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質(zhì)量。

3 精細(xì)化管理體系實(shí)施在醫(yī)院病案管理中的方式

醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作具體包括書寫缺陷、護(hù)理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫(yī)囑單、感染控制、手術(shù)相關(guān)記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結(jié)、出院總結(jié)、病案首頁、基本原則等方面的內(nèi)容進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容中設(shè)置26項(xiàng)重度缺陷，19項(xiàng)中度缺陷，對(duì)考核注意事項(xiàng)全面細(xì)化，如缺陷有著較大的影響或者相對(duì)重要，則給予單獨(dú)列出，根據(jù)缺陷的區(qū)別，以輕度缺陷（1分級(jí)）、中度缺陷（2分級(jí)）、單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（3分級(jí)）、單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（4分級(jí)）、單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（5分級(jí)）等級(jí)別構(gòu)建四級(jí)單項(xiàng)缺陷。醫(yī)院病案質(zhì)量管理中單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（3～5分級(jí)）是指基于考核醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)的前提下將醫(yī)師查房檢查、患者疾病改變、手術(shù)、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準(zhǔn)確的精度主要是通過病案質(zhì)量檢查中存在的缺陷全面體現(xiàn)，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應(yīng)該根據(jù)缺陷的內(nèi)容全面量化、細(xì)化缺陷扣分的級(jí)別。通常情況下，主要是通過科室直接復(fù)制病案項(xiàng)目的質(zhì)量，如臨床科室中存在單項(xiàng)缺陷的情況，則應(yīng)該對(duì)非臨床科室直接扣除，科室產(chǎn)生的病案中計(jì)入總?cè)毕?。?duì)于科室績(jī)效工資、病案扣分值、各項(xiàng)缺陷、病案歸檔時(shí)間等給予明確，一旦病案中發(fā)生單項(xiàng)否定丙級(jí)病案、單項(xiàng)否定乙級(jí)等重大缺陷時(shí)，則應(yīng)該通過管床醫(yī)師、科室質(zhì)量控制小組對(duì)缺陷進(jìn)行分擔(dān)。

4 醫(yī)院病案全面實(shí)施精細(xì)化管理體系的措施

4.1 病案精細(xì)化管理培訓(xùn)工作的持續(xù)開展

運(yùn)行精細(xì)化管理體系是基于管理培訓(xùn)的基礎(chǔ)下運(yùn)行，對(duì)醫(yī)院工作人員規(guī)范意識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行強(qiáng)化，確保能夠?qū)崿F(xiàn)零投訴、精細(xì)化等需求。護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修人員、醫(yī)院人員在上崗之前均要參加培訓(xùn)教育，使醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在職記錄中有培訓(xùn)學(xué)習(xí)這一項(xiàng)，并且與醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)抽查標(biāo)準(zhǔn)互相符合。要求醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師均在科室質(zhì)量控制委員會(huì)任職過。

4.2 對(duì)第二級(jí)病案質(zhì)量控制管理給予強(qiáng)化

通過分析目前醫(yī)院質(zhì)量控制檢查相關(guān)資料得知，精細(xì)化管理體系要想獲得全面運(yùn)行，第二級(jí)質(zhì)量控制組織占據(jù)非常重要的位置。通常情況下，實(shí)施精細(xì)化管理具體體現(xiàn)如下：① 根據(jù)醫(yī)院病案評(píng)價(jià)方法、醫(yī)療質(zhì)量管理技術(shù)的要求培訓(xùn)科室質(zhì)量控制人員以及新入職的科室主任。② 對(duì)學(xué)科帶頭人、科室主任在職期間的表現(xiàn)進(jìn)行考核時(shí)主要是以評(píng)價(jià)科室病案質(zhì)量的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)術(shù)水平。③ 醫(yī)療質(zhì)量控制部門不僅要根據(jù)相關(guān)規(guī)定檢查病案的臨床治療，同時(shí)對(duì)科室病例質(zhì)量控制情況進(jìn)行不定期的檢查，抽查并且核實(shí)記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對(duì)獎(jiǎng)賞懲罰的制度嚴(yán)格落實(shí)，分別評(píng)比婦產(chǎn)科、外科、內(nèi)科等科室的病案質(zhì)量。醫(yī)院優(yōu)秀病歷庫中納入優(yōu)秀病歷，不僅要作為個(gè)人職稱評(píng)審、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)，如科室有著較多的缺陷且長(zhǎng)時(shí)間排名在后，則應(yīng)該在每周醫(yī)院會(huì)議中給予通報(bào)批評(píng)，并落實(shí)到個(gè)人給予經(jīng)濟(jì)處罰。

4.3 終末質(zhì)控以及病案環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)的全面落實(shí)

醫(yī)院病案管理質(zhì)量主要是根據(jù)PDCA循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施精細(xì)化質(zhì)量管理，分別對(duì)病案終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量等實(shí)施計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)等操作。循環(huán)主要是為了使預(yù)期的目標(biāo)得到實(shí)現(xiàn)，對(duì)活動(dòng)實(shí)施處置、檢查、實(shí)施、計(jì)劃等操作。通常是以院級(jí)質(zhì)控、科室自查等方式檢查病案環(huán)節(jié)質(zhì)量，科室的獎(jiǎng)罰以及懲罰在很大程度上受到院級(jí)質(zhì)量控制結(jié)果的影響。通過院級(jí)質(zhì)量控制人員抽查歸檔病案，根據(jù)相關(guān)要求嚴(yán)格懲罰不符合要求的病案。對(duì)循環(huán)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定針對(duì)性的措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)。

5 醫(yī)院病案質(zhì)量管理實(shí)施精細(xì)化管理的效果

根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)施精細(xì)化管理體系，有著分明的獎(jiǎng)賞以及懲罰，使醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作得到明顯的推動(dòng)，從根本上提高臨床科室重視病案質(zhì)量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結(jié)果得知，實(shí)施精細(xì)化管理體系后，病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴(yán)重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗(yàn)資料，數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

6 討 論

精細(xì)化管理在醫(yī)院管理方式、管理文化中具有先進(jìn)性，使醫(yī)院管理工作的執(zhí)行力得到強(qiáng)化，對(duì)護(hù)理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)還能啟到防范的目的，醫(yī)患糾紛處理、等級(jí)審評(píng)、檢查醫(yī)療質(zhì)量等工作與病案的質(zhì)量有著較大的關(guān)系。醫(yī)院經(jīng)費(fèi)、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫(yī)療質(zhì)量的影響，對(duì)醫(yī)院發(fā)展的聲譽(yù)也會(huì)產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)院應(yīng)該在質(zhì)量檢查傳統(tǒng)制度的基礎(chǔ)上全方面應(yīng)用精細(xì)化質(zhì)量管理措施，確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作得到推動(dòng)，從根本上促進(jìn)醫(yī)療管理水平提高，與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求互相適應(yīng)。醫(yī)院病案管理應(yīng)該基于嚴(yán)格獎(jiǎng)罰、重視改進(jìn)、重視細(xì)節(jié)的基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化管理。確保精細(xì)化管理制度的建立與醫(yī)院發(fā)展實(shí)際情況互相符合，有著較強(qiáng)的操作性，有針對(duì)性的細(xì)則被全方位地貫徹到相關(guān)管理環(huán)節(jié)。通過分析相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果得知，逐漸降低病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴(yán)重缺陷的情況，不但提高病案的質(zhì)量，同時(shí)消除醫(yī)療隱患的作用明顯提高。

7 結(jié) 論

綜上所述，在病案管理中運(yùn)用精細(xì)化管理理念，能對(duì)醫(yī)院病區(qū)檔案管理過程進(jìn)行質(zhì)控和主動(dòng)管理，病案管理嚴(yán)格依照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，各環(huán)節(jié)互相制約，互相協(xié)調(diào)，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應(yīng)用精細(xì)化管理能有效提高病案管理的質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，降低不良事端的發(fā)生率，大大提高了病案監(jiān)管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。

主要參考文獻(xiàn)

第3篇：病案管理總結(jié)范文

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)量管理 病案系統(tǒng) 計(jì)算機(jī)化 醫(yī)學(xué)信息學(xué)

病案是醫(yī)院的主要醫(yī)療信息載體，隨著信息科學(xué)的飛速發(fā)展，病案管理已走向衛(wèi)生信息管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學(xué)化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，并可產(chǎn)生、提煉出大量的有價(jià)值的信息，而病案管理的根本目的是為醫(yī)院與社會(huì)提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量，科學(xué)合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫(yī)院、社會(huì)和患者服務(wù)［1］。現(xiàn)對(duì)病案質(zhì)量管理與病案信息利用進(jìn)行如下分析：

1 病案質(zhì)量管理

病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，院領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的重視是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵［2］。充分開發(fā)病案資源是實(shí)現(xiàn)病案利用價(jià)值的需要，用戶對(duì)病案利用得越充分，其獲得的價(jià)值就越大。只有出色地做好病案質(zhì)量管理工作才能體現(xiàn)病案信息在醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及法律訴訟中的重要地位和價(jià)值。而高水平的管理方法才能形成高質(zhì)量的病案檔案。

1.1 強(qiáng)化病案質(zhì)量意識(shí)

病案不僅為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供豐富的資料，也是評(píng)價(jià)衡量醫(yī)療工作，反映醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和管理能力的綜合依據(jù)。提高病案書寫質(zhì)量，在注重醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平提高的同時(shí)，要認(rèn)識(shí)到病案書寫質(zhì)量的重要性，要認(rèn)識(shí)到病案資料是醫(yī)院醫(yī)療管理工作的最原始資料。使醫(yī)務(wù)人員明確，重視病案質(zhì)量不但對(duì)病人和醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)，樹立自我保護(hù)意識(shí)。病案書寫質(zhì)量的好壞直接影響科室各項(xiàng)工作指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上報(bào)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，也影響醫(yī)務(wù)人員撰寫論文的論據(jù)真實(shí)性、完整性，還關(guān)系到整個(gè)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

1.2 抓好病案書寫培訓(xùn)，提高病案基礎(chǔ)質(zhì)量

由于各種醫(yī)療文件主要由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫，因此對(duì)他們進(jìn)行嚴(yán)格的病案書寫規(guī)范培訓(xùn)，對(duì)提高病案基礎(chǔ)質(zhì)量十分重要。新分配的醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生到臨床科室上班前由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行病案書寫規(guī)范培訓(xùn)。對(duì)病案質(zhì)量存在的問題較多的科室，醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員要深入到臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦公，講解病案書寫質(zhì)量主要存在的問題，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)禁涂改病案，用正確的方法進(jìn)行完善，熟練掌握病案書寫規(guī)范及病案書寫方法，減少不必要的醫(yī)療糾紛［3］。

1.3 環(huán)節(jié)質(zhì)量方面

嚴(yán)格制定病案質(zhì)控制度，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到及時(shí)完成病案的重要性。提高醫(yī)務(wù)人員尊重客觀、實(shí)事求是，高質(zhì)量寫好病案的自覺性。病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。為了確保病案質(zhì)量，各病區(qū)專設(shè)病案質(zhì)控員，負(fù)責(zé)檢查在院病案和出院病案質(zhì)量。醫(yī)院組建一支高素質(zhì)的院級(jí)病案質(zhì)量管理隊(duì)伍，由醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦主任、各臨床科室高級(jí)職稱人員組成病案質(zhì)量檢查組，定期到臨床各科室抽查病案質(zhì)量，在每次的總結(jié)會(huì)上進(jìn)行公布，表揚(yáng)病案完成質(zhì)量好的科室及個(gè)人，批評(píng)差的科室及個(gè)人。把病案質(zhì)量的好壞與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、科室管理、個(gè)人業(yè)務(wù)考核、科室獎(jiǎng)金發(fā)放、人員晉升掛鉤起來，從而使病案質(zhì)量得到提高。

1.4 病案信息管理方面

提高病案管理人員自身素質(zhì)，提高病案管理的質(zhì)量［2］。不能停留在過去“保管型”的工作方式上，提高開發(fā)病案中有價(jià)值信息的能力，為醫(yī)、教、研服務(wù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策服務(wù)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病案管理將向著專業(yè)化、技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化方向發(fā)展。因此，病案管理人員應(yīng)具備現(xiàn)代化管理的能力和操作技能。編碼人員要努力鉆研編碼技術(shù)，精通編碼技術(shù)并熟練運(yùn)用到工作中，減少并逐步杜絕編碼錯(cuò)誤，努力學(xué)習(xí)掌握ICD-10，ICD-9-CM3的編碼技術(shù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)。認(rèn)真核對(duì)和閱讀病案的疾病診斷，手術(shù)名稱、方式、部位等，對(duì)不夠清楚的診斷和手術(shù)操作名稱及時(shí)與臨床經(jīng)管醫(yī)師聯(lián)系，防止錯(cuò)編或有用資料的遺漏。

1.5 提高對(duì)病案資料的整理、利用的技能

對(duì)病案資料觀念的更新，改變以“重管輕用”和消極等待利用的思想，做好病案信息的完善檢索系統(tǒng)，提供多元化的檢索方法，提供多個(gè)檢索窗口，做到管理和利用相結(jié)合。病案信息利用越多其價(jià)值越高，如果沒有利用，病案就失去了保管的意義。實(shí)行跟蹤服務(wù)，主動(dòng)為臨床醫(yī)務(wù)人員推薦和提供有價(jià)值的病案信息。將病案信息利用的意義和利用效果作為醫(yī)務(wù)工作者崗位培訓(xùn)內(nèi)容，公開宣傳病案信息的利用價(jià)值。歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員、人民群眾充分利用病案。病案管理人員必須保持良好的工作態(tài)度和提供優(yōu)良的服務(wù)。

1.6 病案信息利用情況統(tǒng)計(jì)

對(duì)病案信息利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 同時(shí)對(duì)病案信息的利用效果進(jìn)行調(diào)查，分析利用者提供的利用成果。利用工作獲取反饋信息，有助于了解和掌握病案工作的客觀情況，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量及病案信息的利用工作。

2 病案信息的利用

2.1 醫(yī)院管理方面

醫(yī)院管理的謀略，相當(dāng)大一部分來源于有價(jià)值的病案，而有價(jià)值的病案的產(chǎn)生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理者保證病案信息充分利用的最好途徑，用病案管理的先進(jìn)手段、技術(shù)以及先進(jìn)的理念，反過來用于指導(dǎo)醫(yī)院管理［4］。病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平；記錄著臨床醫(yī)學(xué)是隨著先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而不斷解決臨床醫(yī)學(xué)中的各種疑難病癥；又記載著新出現(xiàn)的各種疾病，手術(shù)操作情況等；真實(shí)而完整的病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。

2.2 醫(yī)院統(tǒng)計(jì)方面

從完整的病案信息取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)信息的作用。我院病案信息采用計(jì)算機(jī)錄入，再作月份資料匯總，保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。充分利用信息檢索，能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析，病種質(zhì)量管理，疾病普查，醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查，醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防等。根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供第一手資料［5］。

2.3 醫(yī)療方面

通過對(duì)病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，可以了解醫(yī)師的診療水平和護(hù)士的護(hù)理以及醫(yī)技人員的技術(shù)情況，由此，可以判斷全院的醫(yī)療質(zhì)量總體水平，從而成為衡量各科室和醫(yī)務(wù)人員總體水平的依據(jù)。通過對(duì)病案數(shù)據(jù)分析，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等進(jìn)一步提高醫(yī)療水平。

2.4 教學(xué)科研方面

病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，病案信息資料是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全部總結(jié)。它為年輕的醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，臨床用藥情況觀察等，病案收集的資料是為了利用和開發(fā)，主要是為了醫(yī)院的教學(xué)科研服務(wù)。醫(yī)院每開展一項(xiàng)科研活動(dòng)離不開病案，醫(yī)務(wù)人員晉升也離不開病案，所以病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。

2.5 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面

病案作為一種醫(yī)療檔案，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實(shí)的文字記錄，對(duì)病案科學(xué)管理至關(guān)重要，一份完整的病案是發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)［1］。

2.6 醫(yī)療糾紛及法律案件方面

隨著法律意識(shí)、健康意識(shí)的增強(qiáng)，處理醫(yī)療糾紛和法律事件已為醫(yī)療管理工作中的一部分。醫(yī)療活動(dòng)在病案中應(yīng)該記錄什么，不應(yīng)該記錄什么，病案記錄中哪些需要病人簽字，哪些容易引起醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)務(wù)工作者需要認(rèn)真研究的問題。在醫(yī)療糾紛和法律案件中，病案將是重要舉證依據(jù)。

【參考文獻(xiàn)】

［1］許廣.病案管理在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的作用［J］.中國病案，2006，7（4）:31.

［2］王言貴.當(dāng)前做好醫(yī)院病案工作的重點(diǎn)［J］.中國病案，2003，7（5）:8.

［3］于曉華.從病案的廣泛用途談加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的措施［J］.中國病案，2006，7（4）：19.

［4］曾素萍，韋啟明.新時(shí)期病案信息在醫(yī)院管理中的作用［J］.中國病案，2001，2（1）：17.

第4篇：病案管理總結(jié)范文

【關(guān)鍵詞】 病案統(tǒng)計(jì)；醫(yī)院管理；統(tǒng)計(jì)信息分析

病案統(tǒng)計(jì)是指在收集、整理有關(guān)病案統(tǒng)計(jì)信息的基礎(chǔ)上，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法，反應(yīng)醫(yī)院疾病防治工作情況，描述醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)在規(guī)律，分析和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益，指出醫(yī)療服務(wù)工作存在的問題并提出改進(jìn)措施，同時(shí)也為上級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生資源利用情況，了解醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)，提高醫(yī)院宏觀管理水平，提供科學(xué)的依據(jù)。醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)工作,歷年來一直是醫(yī)院的常規(guī)性的工作。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的現(xiàn)代化管理科學(xué)飛速發(fā)展,病案統(tǒng)計(jì)信息工作在醫(yī)院管理中越來越顯示出它的重要性,尤其在改革舊的管理體制,形成新的信息反饋網(wǎng)絡(luò)方面,有效地指導(dǎo)和參與醫(yī)院的各項(xiàng)工作,顯得更加突出,特別是在醫(yī)院質(zhì)量管理中,充分顯示統(tǒng)計(jì)信息工作的特殊位置?，F(xiàn)對(duì)如何提高病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理進(jìn)行如下分析：

1 加強(qiáng)病案首頁填寫信息完整性的考核

現(xiàn)在許多醫(yī)院在進(jìn)行月、季、目標(biāo)管理考評(píng)或年度衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)匯審時(shí)，其依據(jù)最多的數(shù)據(jù)來源就是病案首頁，所以從某種程度上說病案首頁就是我們獲取第一手資料，評(píng)價(jià)醫(yī)療工作質(zhì)量的源泉，是我們進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)測(cè)的依據(jù)。病案首頁內(nèi)容的真實(shí)與否，直接關(guān)系醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確性和可靠性。常見問題有:姓名、住院號(hào)、出生年月、職業(yè)、住址填寫不準(zhǔn)確、不完整，損傷與中毒外部原因、手術(shù)操作，危重病人搶救等漏填或填寫不正確，這對(duì)日后重復(fù)觸及有關(guān)問題帶來困難，特別是影響醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作報(bào)表與國際疾病分類報(bào)表質(zhì)量。因此，臨床醫(yī)師必須加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高文字表達(dá)能力，要高度重視、實(shí)事求是、按規(guī)范認(rèn)真書寫，對(duì)下級(jí)醫(yī)生及實(shí)習(xí)生書寫的病案及記錄要認(rèn)真閱讀及修改，在病人出院前要將病案書寫規(guī)范、準(zhǔn)確，做到不規(guī)范、不合格的病案不交回病案室。病案回收后，病案統(tǒng)計(jì)室質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)退回科室修改，以保證病案質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)建立病案質(zhì)量書寫方面的獎(jiǎng)懲制度，把病案書寫質(zhì)量與個(gè)人獎(jiǎng)金及年度考核掛鉤，促使病案書寫質(zhì)量規(guī)范化、科學(xué)化。在做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的同時(shí)，還必須有強(qiáng)烈的時(shí)間觀念，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)回收病案，完成一切操作，只有做到準(zhǔn)確、及時(shí)，統(tǒng)計(jì)信息才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2 努力提高統(tǒng)計(jì)人員專業(yè)素質(zhì)

統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量高低與統(tǒng)計(jì)人員的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)密切相關(guān)。統(tǒng)計(jì)人員不只是提供簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)信息，而且要通曉對(duì)信息的綜合評(píng)價(jià)。從中分析歸納出醫(yī)院在某一時(shí)期各科室的工作特點(diǎn)、發(fā)展趨勢(shì)，并進(jìn)行一些預(yù)測(cè)，不僅能提供單純醫(yī)療活動(dòng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，而且能運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研管理等各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、控制、預(yù)測(cè)，并利用所掌握的統(tǒng)計(jì)信息，對(duì)過去的工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)未來做出預(yù)測(cè)。因此這就要求統(tǒng)計(jì)人員熱愛本職工作，具有高度的事業(yè)心和責(zé)任感，依法辦事，實(shí)事求是，扎扎實(shí)實(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地工作。同時(shí)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，提高業(yè)務(wù)技能，尤其是熟練掌握統(tǒng)計(jì)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，醫(yī)院管理知識(shí)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)知識(shí)、疾病分類知識(shí)等，努力成為高素質(zhì)的復(fù)合型人才，以適應(yīng)醫(yī)院管理的需要。

3 注重統(tǒng)計(jì)信息分析工作的重要性

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的深入發(fā)展，衛(wèi)生行業(yè)怎樣適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的形勢(shì)，真正地建立起以比較低廉的價(jià)格提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求，是擺在我們面前的新課題。所以醫(yī)療單位必須牢牢樹立與時(shí)俱進(jìn)，開拓進(jìn)取的管理，而管理離不開數(shù)據(jù)的科學(xué)分析、指標(biāo)預(yù)測(cè)和可行論證等。故而，統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)療行業(yè)經(jīng)濟(jì)管理中的地位和作用顯得越來越重要 。這就要求統(tǒng)計(jì)人員不僅要完成日常統(tǒng)計(jì)工作，而且要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，要把統(tǒng)計(jì)分析當(dāng)成經(jīng)常性工作來抓。一是進(jìn)行定期的綜合分析，建立綜合信息臺(tái)帳，全面收集醫(yī)院的各類數(shù)據(jù)，培養(yǎng)敏銳的觀察力，密切關(guān)注各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，善于發(fā)掘信息，定期進(jìn)行分析?？梢酝ㄟ^縱向、橫向的對(duì)比分析，將科室的工作成績(jī)和存在的問題反映在分析中，及時(shí)反饋給科室、讓科室做到心中有數(shù)，促使他們發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢(shì)，克服不足，以提高醫(yī)療質(zhì)量。也可將醫(yī)院完成的各項(xiàng)數(shù)據(jù)、質(zhì)量指標(biāo)與《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)》相應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值比較、分析醫(yī)院醫(yī)療工作的完成情況，找出差距，提出今后改進(jìn)工作的措施。二是有針對(duì)性地做專題分析，統(tǒng)計(jì)人員在平時(shí)統(tǒng)計(jì)工作中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療中的異?，F(xiàn)象或不正常的醫(yī)療指標(biāo)要及時(shí)進(jìn)行專題分析。如門診量下降的原因分析，單病種療效、費(fèi)用分析，工作量指標(biāo)趨勢(shì)分析，每出院人數(shù)的平均住院費(fèi)用和住院藥品費(fèi)相關(guān)分析等，為醫(yī)院管理、臨床科研、醫(yī)療保險(xiǎn)等方面服務(wù)。

4 病案統(tǒng)計(jì)信息的合理利用

4.1 醫(yī)院管理方面 醫(yī)院管理的謀略，相當(dāng)大一部分來源于有價(jià)值的病案，而有價(jià)值的病案的產(chǎn)生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理者保證病案信息充分利用的最好途徑，用病案管理的先進(jìn)手段、技術(shù)以及先進(jìn)的理念，反過來用于指導(dǎo)醫(yī)院管理［2］。病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平；記錄著臨床醫(yī)學(xué)是隨著先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而不斷解決臨床醫(yī)學(xué)中的各種疑難病癥；又記載著新出現(xiàn)的各種疾病，手術(shù)操作情況等；真實(shí)而完整的病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。

4.2 醫(yī)院統(tǒng)計(jì)方面 從完整的病案信息取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)信息的作用。醫(yī)院病案信息應(yīng)采用計(jì)算機(jī)錄入，再作月份資料匯總，這樣就保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。充分利用信息檢索，能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析，病種質(zhì)量管理，疾病普查，醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查，醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防等。根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供第一手資料［3］。

4.3 醫(yī)療方面 通過對(duì)病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，可以了解醫(yī)師的診療水平和護(hù)士的護(hù)理以及醫(yī)技人員的技術(shù)情況，由此，可以判斷全院的醫(yī)療質(zhì)量總體水平，從而成為衡量各科室和醫(yī)務(wù)人員總體水平的依據(jù)。通過對(duì)病案數(shù)據(jù)分析，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等進(jìn)一步提高醫(yī)療水平。

4.4 教學(xué)科研方面 病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，病案信息資料是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全部總結(jié)。它為年輕的醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，臨床用藥情況觀察等，病案收集的資料是為了利用和開發(fā)，主要是為了醫(yī)院的教學(xué)科研服務(wù)。醫(yī)院每開展一項(xiàng)科研活動(dòng)離不開病案，醫(yī)務(wù)人員晉升也離不開病案，所以病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。

4.5 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面 病案作為一種醫(yī)療檔案，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實(shí)的文字記錄，對(duì)病案科學(xué)管理至關(guān)重要，一份完整的病案是發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)［1］。

4.6 醫(yī)療糾紛及法律案件方面 隨著法律意識(shí)、健康意識(shí)的增強(qiáng)，處理醫(yī)療糾紛和法律事件已為醫(yī)療管理工作中的一部分。醫(yī)療活動(dòng)在病案中應(yīng)該記錄什么，不應(yīng)該記錄什么，病案記錄中哪些需要病人簽字，哪些容易引起醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)務(wù)工作者需要認(rèn)真研究的問題。在醫(yī)療糾紛和法律案件中，病案將是重要舉證依據(jù)。

5 總結(jié)

病案統(tǒng)計(jì)工作的研究是從衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)的角度去思考和介入病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作，通過日常的工作來嘗試、實(shí)踐、總結(jié)和固定化統(tǒng)計(jì)學(xué)方法技術(shù)在病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作中的應(yīng)用。這樣一種探索既是對(duì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展，又是對(duì)病案質(zhì)量管理專業(yè)的發(fā)展。該研究具有鮮明的實(shí)用性特征，值得在其他醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］許廣.病案管理在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的作用［J］.中國病案,2006，7（4）:31.

第5篇：病案管理總結(jié)范文

【關(guān)鍵詞】 病案;信息;開發(fā);利用

在醫(yī)學(xué)界，病案是珍貴的歷史資料，屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知識(shí)財(cái)富和軟件資源，其中蘊(yùn)含著醫(yī)務(wù)工作者的辛勤汗水和智慧的結(jié)晶，科技含量之高是無人替代的。它提供的數(shù)據(jù)資料是構(gòu)成學(xué)術(shù)論文、論著和科研成果的核心內(nèi)容。病案可貴之處需要有心人在探索中發(fā)現(xiàn)，達(dá)到開發(fā)利用。

1 信息是對(duì)客觀事物的反映

病案信息是醫(yī)院主要的醫(yī)療信息群，也是醫(yī)院最活躍、數(shù)量最龐大、使用率最高、發(fā)展最快的信息群。隨著我國醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，中國的病案信息工作也得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，由既往傳統(tǒng)的單純保管邁向現(xiàn)代的數(shù)字化信息管理，多媒體數(shù)碼技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了病案信息工作，在這樣的新形勢(shì)下，加強(qiáng)病案管理、提高開發(fā)利用顯得更加重要，良好的病案管理是極大限度開展利用病案信息的基礎(chǔ)，對(duì)病案利用的越是充分其獲得價(jià)值就越大。只有出色地做好病案質(zhì)量管理工作，才能使病案信息為醫(yī)院和社會(huì)發(fā)揮重大作用。

2 提高病案管理人員的綜合素質(zhì)是實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控的基礎(chǔ)

病案管理人員的素質(zhì)及專業(yè)水平直接影響到病案管理質(zhì)量，加強(qiáng)病案管理人員的專業(yè)化建設(shè)是進(jìn)行病案管理質(zhì)量監(jiān)控的重要前提?，F(xiàn)代病案管理人員必須具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、疾病分類學(xué)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用管理和統(tǒng)計(jì)學(xué)等多類學(xué)科知識(shí)，還要有一定的外語水平。這是一門不斷發(fā)展的綜合性科學(xué)，因此病案管理人員要建立一支高水平的人才結(jié)構(gòu)合理的病案管理人員階梯隊(duì)伍，逐步實(shí)現(xiàn)病案管理隊(duì)伍專業(yè)化和素質(zhì)最優(yōu)化。

3 避免了人工查找，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享

隨著科技的發(fā)展，多媒體數(shù)碼技術(shù)的引入，數(shù)字化病案為病案信息開發(fā)利用提供了良好的技術(shù)平臺(tái)，加速了病案信息的開發(fā)利用的進(jìn)程，數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)是在醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上的延伸，不但能夠?qū)崿F(xiàn)病案管理工作過程中諸多部門的數(shù)字共享，在各個(gè)客戶端還能將病案全文信息資料包括圖象信息，通過計(jì)算機(jī)傳輸、管理和利用。大大減輕了臨床醫(yī)生查找病歷資料的工作強(qiáng)度，節(jié)省了大量寶貴的時(shí)間。完好再現(xiàn)了紙質(zhì)病案原貌，保護(hù)和隔離了紙質(zhì)病案原件，降低了病案的丟失、損壞率、也減輕了病案保管員的勞動(dòng)強(qiáng)度。但建立電子病案系統(tǒng)，在內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)患者信息的原始性、完整性和準(zhǔn)確性。

4 病案信息的利用

4.1 通過對(duì)病案信息的統(tǒng)計(jì)，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，了解醫(yī)師診療水平和護(hù)士的護(hù)理以及醫(yī)技人員的技術(shù)水平情況，由此判斷全院的醫(yī)療總體水平，成為衡量各科和醫(yī)務(wù)人員總體水平的依據(jù)。通過對(duì)病案數(shù)據(jù)分析，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等進(jìn)一步提高醫(yī)療水平。

4.2 病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，病案信息資料是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療的全部總結(jié)。在教學(xué)方面，它是活的教材，在科研方面，病案信息對(duì)臨床研究與流行病學(xué)研究具有備考作用，臨床研究對(duì)病案的研究，即個(gè)案和多個(gè)個(gè)案的研究。臨床流行病學(xué)則對(duì)案例相關(guān)性有研究，對(duì)疾病在家族、在人群流行、分布的研究。

4.3 醫(yī)院管理的謀略，相當(dāng)大一部分來源于有價(jià)值的疾病信息，用于指導(dǎo)醫(yī)院管理，它是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平和技術(shù)發(fā)展及遇到的醫(yī)療問題等方面；真實(shí)而完整的病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。

4.4 病案作為事實(shí)證據(jù)具有的法律意文，可以維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)，借以公正處理醫(yī)患矛盾。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)高速發(fā)展的醫(yī)療糾紛難以避免的氣候下，病案尤其重要。因此，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度改革配置精明強(qiáng)干的病案管理人員，建立健全和更新病案管理制度。

第6篇：病案管理總結(jié)范文

【關(guān)鍵詞】病案；電子化管理；數(shù)據(jù)

電子病案是從病人掛號(hào)、醫(yī)生出診、治療、康復(fù)的整個(gè)診斷、治療過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)的有關(guān)信息進(jìn)行電子化錄入、管理。真正實(shí)現(xiàn)了整個(gè)醫(yī)院管理的信息流的暢通。因電子病案有一個(gè)致命的問題是，不能對(duì)原有的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢、統(tǒng)計(jì)、整合等管理，只能從現(xiàn)階段開始，實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的電子化管理。而對(duì)于醫(yī)院十幾年、幾十年乃至上百年積累的病案數(shù)據(jù)將失去利用價(jià)值，是巨大的資源浪費(fèi)。

1 傳統(tǒng)紙上自由記載病案存在的問題

紙上自由記載的病案存在以下問題：

（1）易成為別人不能閱讀的雜亂記錄。醫(yī)師所寫的多是字跡不清，診療范圍窄的專家只能與同事頻繁使用通用的符號(hào)，因而只有記錄者本人能讀[1]。

（2）診療上或管理上必然的信息缺失。沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格和診療指針指導(dǎo)的記錄模式，醫(yī)師各行其是，缺失的信息只存在于記錄者本人頭腦中，或者本人全未意識(shí)到的。

（3）無統(tǒng)一性且表現(xiàn)多樣、雜亂。英語、德語、日語多種文字混用，同樣事物表達(dá)有多種樣式，只有記錄者本人及其伙伴理解。

（4）限于診療過程各個(gè)時(shí)期的記述，整個(gè)過程不能進(jìn)行橫向信息的比較。

（5）不易于復(fù)制（也有其利點(diǎn)）。

（6）要想利用于診療目的以外（醫(yī)療費(fèi)“請(qǐng)求”用等），必須由其它人進(jìn)行信息的摘抄工作。

從（1）到（3）的記述屬于不規(guī)范（不標(biāo)準(zhǔn)化）的問題，（4）到（6）是關(guān)于信息利用的問題。病案電子化（電子病案的實(shí)現(xiàn)）可以說是為了解決紙病案存在的以上問題而提出的[2]。

2 電子病案的種類、目的和效果

電子病案為何能被人們所重視，原因是電子病案利用計(jì)算機(jī)使其功能實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍，而紙病案就難以做到。

例如：依據(jù)醫(yī)師法24條對(duì)病案保存5年的規(guī)定，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把慢性病病人的病案長(zhǎng)期保存。保存這些紙病案，必須有很大的空間。有的大醫(yī)院為了保管舊病案，甚至借用倉庫。而電子病案所需空間很少。

能同時(shí)供多數(shù)人閱覽也是電子病案的優(yōu)點(diǎn)。門診也好、檢查科室也好、病房也好，只要安裝計(jì)算機(jī)終端，就能看到必要的所需病案數(shù)據(jù)。然而紙病案在病人接受了X線攝影后，病案送到檢查室，別的部門就看不到報(bào)告了。

作為紙病案，要進(jìn)行X線靜止圖象、聲音、動(dòng)畫（電影膠片、電視）等所謂的多媒體信息的收錄是困難的，然而使用計(jì)算機(jī)則在技術(shù)上并不難。

此外，借助最近發(fā)展形成的廣域信息網(wǎng)絡(luò)（因特網(wǎng)等）進(jìn)行機(jī)構(gòu)間信息交換，使用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)檢索等，這些作為電子病案功能的一部分已成為可能。電子化的信息把使用者從時(shí)間和空間的制約中解放出來[3]。

3 加強(qiáng)病案電子化管理的對(duì)策

現(xiàn)今，癥狀和體檢所見尚未成為人機(jī)的對(duì)象（必須等待電子病案實(shí)用化），醫(yī)師們對(duì)這些圖予以充分好評(píng)。在門診，一般醫(yī)師是一邊給病人看畫面，一邊加以說明。此圖作為例子說明電子病案的效果，在于標(biāo)準(zhǔn)化記載方式。電子病案的其他效能有：

（1）管理空間變小。計(jì)算機(jī)的設(shè)置和管理空間，可與其它信息系統(tǒng)共享，所以只是紙病案占地的十分之一。（2）為醫(yī)院管理收集數(shù)據(jù)。各種統(tǒng)計(jì)之外，能半自動(dòng)地完成保險(xiǎn)“請(qǐng)求”。（3）數(shù)據(jù)能利用于臨床醫(yī)學(xué)研究。舉出這些優(yōu)點(diǎn)，說明電子病案有益于醫(yī)療的地方甚多?；诂F(xiàn)實(shí)的條件，在技術(shù)上、社會(huì)的環(huán)境上也日趨成熟。但也產(chǎn)生不少的新問題，這些問題也許沒有醫(yī)療特征，醫(yī)療運(yùn)用信息化時(shí)代的優(yōu)點(diǎn)，必然提供更安全有效的服務(wù)。

診療信息限定于機(jī)構(gòu)內(nèi)，基本上沒有考慮和其它機(jī)構(gòu)互換。每個(gè)機(jī)構(gòu)建立各個(gè)獨(dú)立的運(yùn)作系統(tǒng)，診療數(shù)據(jù)的備份記錄十缽磁盤、光卡、IC卡等可移動(dòng)媒體，病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的方式也是孤立型。為了保障數(shù)據(jù)互換性，有必要作成相同的系統(tǒng)。例如：糖尿病是內(nèi)科門診病人，接受眼科對(duì)視網(wǎng)膜病的核查時(shí)，參考病人所帶軟盤數(shù)據(jù)，眼科、內(nèi)科都需要有同一系統(tǒng)。同一病人在口腔科治療時(shí)使用另外的系統(tǒng)，口腔醫(yī)師就不能參考內(nèi)科醫(yī)師作成的數(shù)據(jù)。這種場(chǎng)合，同類的孤立系統(tǒng)數(shù)據(jù)只存在于以可移動(dòng)型媒體移動(dòng)的封閉系統(tǒng)中。與使用另外系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行信息交換這一點(diǎn)上不同。孤立型系統(tǒng)是醫(yī)院內(nèi)最初運(yùn)用電子化、合理化、效率化的目標(biāo)，現(xiàn)行的電子病案系統(tǒng)基本上是這個(gè)類型。

隨著網(wǎng)絡(luò)型的普及，提出了與其它機(jī)構(gòu)間進(jìn)行順暢協(xié)作的要求。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)要求，系統(tǒng)不可以有臨時(shí)的大的更改，每個(gè)系統(tǒng)與MML配備好對(duì)應(yīng)的接口就行，介紹信、病案總結(jié)等的數(shù)據(jù)變換成MML文書發(fā)給對(duì)方，接受者的系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的話，病人的數(shù)據(jù)就能讀出。

4 結(jié)論

總之，病案電子化相對(duì)于傳統(tǒng)的病案記載，具有簡(jiǎn)便、高效率和準(zhǔn)確的特點(diǎn)，能夠有效地改善醫(yī)患關(guān)系，從而讓醫(yī)院真正成為服務(wù)于患者的機(jī)構(gòu)。

參考文獻(xiàn)

[1]冼其芬.檔案電子化管理面臨的問題及優(yōu)化對(duì)策探討[J].中國管理信息化，2013（14）：60-61.

第7篇：病案管理總結(jié)范文

[摘要] 病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間形成的全部醫(yī)療資料,它是醫(yī)院管理的重要信息,是醫(yī)療教研的重要參考,是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。病案管理工作者必須提高認(rèn)識(shí),強(qiáng)化四個(gè)意識(shí),科學(xué)管理,提高病案管理效率,認(rèn)真做好新時(shí)期病案管理工作。

[關(guān)鍵詞] 病歷檔案;科學(xué)管理;管理效率;四個(gè)意識(shí)

[中圖分類號(hào)]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息管理技術(shù)的發(fā)展,病案管理學(xué)已成為一門新興的學(xué)科,并在實(shí)踐中有了長(zhǎng)足的發(fā)展,病案管理工作也受到了重視。對(duì)醫(yī)院管理工作來說,病案管理是一個(gè)極其重要的組成部分。病案管理工作的好壞直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作。

病歷檔案是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間形成的全部醫(yī)療檔案,即患者就醫(yī)后由患者或家屬陳述病情、病史以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理和愈后追蹤過程中形成的全部記錄(包括各種文字、圖表,以及所有的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查的報(bào)告等),它完整地記錄了患者歷次的檢查、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程,以及與疾病有關(guān)的所有問題。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員給患者進(jìn)行診斷和治療的記錄,是患者就醫(yī)期間身體和心理情況的真實(shí)反映,是醫(yī)院臨床、教學(xué)、研究工作的寶貴資料,是人們向疾病作斗爭(zhēng)的原始文獻(xiàn)。從一定意義上講它也是臨床醫(yī)學(xué)的法定文件。因此,加強(qiáng)病歷檔案管理,有效地保護(hù)和利用病歷檔案,為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和社會(huì)各方面服務(wù)意義重大。

1 病歷檔案是醫(yī)院管理的重要信息庫

病歷檔案是醫(yī)院最寶貴、最有特色的檔案財(cái)富。它是臨床實(shí)踐的原始記錄,是患者的保健參考資料,是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。病歷檔案記載了每個(gè)患者的疾病情況、診療方法和效果,所以它在一定程度上反映了一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展史。病歷檔案還是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。因此,可以說病歷檔案是一個(gè)醫(yī)院最寶貴的珍藏,也是最有利用價(jià)值的檔案財(cái)富。病歷檔案,特別是罕見病例檔案具有重要的信息利用價(jià)值,對(duì)于類似病案的診治具有重要的參考和指導(dǎo)作用。

2 病歷檔案是醫(yī)療教研工作的重要參考

病歷檔案對(duì)于醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療、教學(xué)、研究都具有十分重要的意義。病歷檔案是提高醫(yī)療水平和護(hù)理水平的重要資料。對(duì)于患者診斷的確立和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨付家獏⒖疾v檔案。一個(gè)完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑,所以它是決定診斷的關(guān)鍵。通過對(duì)病歷檔案運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行分析,就能提出各種有價(jià)值的資料,來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。

3 病歷檔案是生動(dòng)的教學(xué)示范材料

病歷檔案是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的寶貴資料。通過病歷檔案的統(tǒng)計(jì)分析,能夠找出規(guī)律,為醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究工作提供可靠依據(jù),推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。臨床醫(yī)師可根據(jù)既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結(jié),得出某些規(guī)律性的結(jié)論來提高臨床工作。更可有計(jì)劃地進(jìn)行一些前瞻性研究,按照一定的要求來記錄病歷檔案,從而提供研究資料,豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)寶庫。此外,通過病歷檔案的統(tǒng)計(jì)分析,可以找出各種疾病發(fā)生、發(fā)展的特點(diǎn),為采取預(yù)防措施,保障人民的健康提供依據(jù)。因此它是疾病預(yù)防工作的必要基礎(chǔ)。

4 病歷檔案是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要法律依據(jù)

一方面,病歷檔案為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展提供可靠依據(jù)。如何使保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人雙方利益均得到保證,病歷檔案便成為一個(gè)重要依據(jù),病歷檔案可以為保險(xiǎn)公司提供所有需要的真實(shí)信息,醫(yī)院病案室為保險(xiǎn)公司提供被保險(xiǎn)人的病歷檔案已成為一項(xiàng)重要工作。

另一方面,病歷檔案為解決醫(yī)療糾紛提供真實(shí)有效的依據(jù)。隨著我國法律制度的不斷完善,人們的法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)日益加強(qiáng),表現(xiàn)出的醫(yī)患糾紛也越來越多。病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要依據(jù)越來越被人們所重視。病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件,必須根據(jù)病歷檔案來作檢查分析,才能推斷出責(zé)任之所在。

綜上所述,病案管理意義重大。面對(duì)新的形勢(shì)和挑戰(zhàn),多年來,文登整骨醫(yī)院本著寫好病案、管好病案、用好病案的原則,下大力度加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必須強(qiáng)化“四個(gè)意識(shí)”,更好地適應(yīng)病案管理工作的需要,適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。

一是強(qiáng)化危機(jī)意識(shí)。做為醫(yī)療事業(yè)和檔案工作組成部分的病案管理,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和各種先進(jìn)檢測(cè)儀器設(shè)備的應(yīng)用,也在經(jīng)受著時(shí)代的沖擊。面對(duì)日新月異的變化,病案管理不改革、不發(fā)展、不實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化,就會(huì)被時(shí)代所淘汰,做為病案管理工作者也將會(huì)成為歷史的罪人,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,各種新理論、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新方法的出現(xiàn),使人類社會(huì)的許多領(lǐng)域中的傳統(tǒng)模式正在受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。因此,作為病案工作者首先要強(qiáng)化危機(jī)意識(shí),正視條件和困難,明確自己所擔(dān)負(fù)的重要責(zé)任和使命,變壓力為動(dòng)力,才能促使病案管理工作與時(shí)俱進(jìn),加快發(fā)展。

二是強(qiáng)化超前意識(shí)。近年來,隨著我國現(xiàn)代化建設(shè)的迅猛發(fā)展,社會(huì)發(fā)展步伐加快,醫(yī)療事業(yè)與國際接軌,對(duì)病案管理提出更高的要求,面對(duì)機(jī)遇與挑戰(zhàn),病案工作者必須盡快拋棄不利于病案管理發(fā)展的傳統(tǒng)的、舊的思想觀念和工作方法,要學(xué)會(huì)用各種現(xiàn)代化的新理論、新思想武裝頭腦,要解放思想,大膽改革,要站的高、看的遠(yuǎn),把握住時(shí)代的脈搏,找準(zhǔn)病案管理的發(fā)展方向和工作重點(diǎn),進(jìn)一步強(qiáng)化超前意識(shí),來發(fā)展病案管理事業(yè)。

三是強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)。當(dāng)前擺在我們病案工作者面前的一系列問題:如電子文件大量產(chǎn)生帶來的病案歸檔、保管、利用問題;醫(yī)療體制改革后病案管理方式和手段如何變革的問題;信息共享與病案提供利用手段落后的問題,等等。要解決這些問題,用舊的思想、舊的觀念、舊的方法是無法實(shí)現(xiàn)的,這就要求我們要解放思想,更新觀念,開拓創(chuàng)新,思想觀念要?jiǎng)?chuàng)新,工作思路要?jiǎng)?chuàng)新,管理方式也要?jiǎng)?chuàng)新,只有創(chuàng)新才會(huì)有發(fā)展,才會(huì)有病案管理的與時(shí)俱進(jìn)。

四是強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。病案工作主要有兩大任務(wù):一是病案的保管與管理;二是病案的利用服務(wù)。我們要把握時(shí)代脈搏,貼近現(xiàn)實(shí),找準(zhǔn)病案管理工作的位置,要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí),在管理好病案的同時(shí),更要注意為醫(yī)療工作服務(wù),為人民群眾健康服務(wù),為醫(yī)學(xué)研究服務(wù)。做到醫(yī)療工作開展到哪里,病案工作就服務(wù)到哪里,人民群眾什么時(shí)候需要,我們就什么時(shí)候提供,這樣我們的工作才會(huì)得到社會(huì)的承認(rèn),才會(huì)得到應(yīng)有的理解和支持,才會(huì)與時(shí)俱進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳巧玲,李少玲,羅秀梅.電子病歷檔案規(guī)范管理與開發(fā)利用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(2):105-106.

[2]陳巧玲,李少玲,羅秀梅.電子病歷檔案雙軌制歸檔與管理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(20):58.

[3]鐘惠茹.病歷檔案資料對(duì)醫(yī)療事故處理的影響因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,6(4):111.

第8篇：病案管理總結(jié)范文

病案質(zhì)量通常是指病案書寫質(zhì)量,包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。其具體含義是:前者（病案外在質(zhì)量）屬于醫(yī)療文書,應(yīng)有特定的格式和相應(yīng)的內(nèi)容。病案格式的規(guī)范性、內(nèi)容的真實(shí)性以及醫(yī)療文件的完整性等都是病案質(zhì)量的相關(guān)內(nèi)容。后者（病案內(nèi)涵質(zhì)量）體現(xiàn)在一份完整的病案,不僅可以真實(shí)地體現(xiàn)病人疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況,而且還可以反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平,能有效地評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。

2.病案質(zhì)量管理的重要作用和病案書寫規(guī)范

2.1正確認(rèn)識(shí)病案質(zhì)量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實(shí)記錄。它全面反映了醫(yī)療護(hù)理工作的全過程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學(xué)價(jià)值。同時(shí)也是醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料。

2.2病案書寫規(guī)范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實(shí)完整。主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時(shí)，如姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系人、戶口地址和工作單位等所標(biāo)識(shí)病人特征的資料，特別是身份證號(hào)不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯(cuò)誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫(yī)生填寫病人姓名時(shí)，沒有認(rèn)真核對(duì)其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結(jié)果造成保險(xiǎn)公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個(gè)人史、既往史、現(xiàn)病史及相關(guān)檢查項(xiàng)目和治療記錄書寫要準(zhǔn)確。病案中相關(guān)資料的書寫準(zhǔn)確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫(yī)務(wù)人員、還是醫(yī)院的角度出發(fā)，它都為三者提供了最真實(shí)的信息，同時(shí)維護(hù)了三者的權(quán)益。另一方面，隨著近幾年來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在我國的實(shí)施，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并定期不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查和考核，對(duì)病案相關(guān)資料的檢查是他們檢查的重點(diǎn)內(nèi)容之一，檢查的結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用，從而直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。

2.2.3關(guān)于病案的簽名和涂擦。醫(yī)生必須對(duì)患者做的所有檢查和治療進(jìn)行簽名，護(hù)士或者任何被授權(quán)對(duì)病人治療的人也必須簽名。醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī)療護(hù)理記錄上簽名時(shí)，應(yīng)承擔(dān)所有資料的正確書寫責(zé)任。任何遺漏或者錯(cuò)誤都可能從總體上破壞對(duì)病案的信心，任何涂擦、改正或者改變?cè)加涗浀淖C據(jù)都會(huì)損害病案在法侓上的價(jià)值。所以當(dāng)需要做改正時(shí),必須嚴(yán)格按照病案書寫的規(guī)范進(jìn)行，如在錯(cuò)誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯(cuò)誤是在當(dāng)時(shí)造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產(chǎn)生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的。

3.病案歸檔過程的管理

病案歸檔的資料內(nèi)容包括五大部分：病案首頁、醫(yī)療病程記錄、醫(yī)技檢查報(bào)告、護(hù)理病程記錄及其他需要?dú)w檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個(gè)環(huán)節(jié)，第一個(gè)環(huán)節(jié)是由病房醫(yī)務(wù)人員完成的病案質(zhì)控，第二個(gè)環(huán)節(jié)是由病案室的專職人員對(duì)病案進(jìn)行的系統(tǒng)整理和檢查。主要包括幾方面內(nèi)容：一是首頁信息資料要求準(zhǔn)確不遺漏，各項(xiàng)內(nèi)容填寫要完整、規(guī)范，主要診斷、搶救記錄、手術(shù)麻醉記錄、長(zhǎng)短期醫(yī)囑、護(hù)理記錄等記錄準(zhǔn)確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴(yán)格按照新的《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，并使用規(guī)范性書面語言，醫(yī)療信息資料記錄要準(zhǔn)確、清晰、完整，以免埋下醫(yī)療糾紛的隱患。三是護(hù)理記錄也要納入質(zhì)控管理范圍，明確護(hù)理記錄也是法律文書證據(jù)的一部分，如：護(hù)理體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理病程記錄單、搶救記錄及其他相關(guān)特殊記錄等必須書寫準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰，并同時(shí)與醫(yī)生記錄的相關(guān)內(nèi)容吻合，不矛盾。四是醫(yī)技檢查報(bào)告的姓名、病案號(hào)等要防止差錯(cuò)和遺漏，并且要求粘貼規(guī)范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術(shù)同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點(diǎn)非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫(yī)院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網(wǎng)絡(luò)管理是病案現(xiàn)代化管理的發(fā)展方向。當(dāng)前，檔案信息化的發(fā)展主要以多媒體化和數(shù)字化為主要特征，而電子病案的產(chǎn)生，突破了單純性的計(jì)算機(jī)輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化，以滿足社會(huì)各方面對(duì)檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點(diǎn)是：一是實(shí)現(xiàn)高速、高效、高可信度的全球性醫(yī)療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程國內(nèi)外專家會(huì)診的愿望。二是避免醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯(cuò)。從使用紙張書寫病案到使用計(jì)算機(jī)輸入電子病案，大大減少了醫(yī)護(hù)人員手工書寫病案的時(shí)間，提高了工作效率，同時(shí)還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能調(diào)用患者相關(guān)資料。三是在急、危重大突發(fā)事件中，只要確認(rèn)對(duì)方的身份，電子病案可幫助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，也為搶救生命贏得了寶貴的時(shí)間；同時(shí)，電子病案也避免了不必要的重復(fù)性醫(yī)療檢查，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者和政府的負(fù)擔(dān)。四是計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內(nèi)容外，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數(shù)據(jù)、其他檢驗(yàn)治療資料以及數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計(jì)分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。

5.合理利用病案提高醫(yī)院管理水平

病案的最大價(jià)值在于對(duì)它的充分利用。無論是紙質(zhì)病案還是電子病案，最終都是通過對(duì)它的利用而實(shí)現(xiàn)最大價(jià)值，產(chǎn)生最大效益的。

5.1有利于提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫(yī)療會(huì)診記錄、病歷討論等資料的科學(xué)性、合理性與診療效果有密切關(guān)系，它間接反映出醫(yī)務(wù)人員有無認(rèn)真規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理工作診療常規(guī)，有無合理使用藥品，有無對(duì)病人的病情進(jìn)行及時(shí)有效的處理等情況，并客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。通過定期進(jìn)行病案的質(zhì)控和病案數(shù)據(jù)分析，對(duì)存在的問題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質(zhì)量，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等對(duì)進(jìn)一步提高醫(yī)療水平具有重要的意義5.2有利于醫(yī)院各科室制定發(fā)展規(guī)劃。在日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，成本核算成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要指標(biāo)，這些指標(biāo)主要包括門診人數(shù)、住院人數(shù)、病床使用率和周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、平均住院天數(shù)、藥費(fèi)比例及相關(guān)輔助檢查情況等。醫(yī)院各臨床科室在制定自己的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃中都要參考這些指標(biāo)，而這方面的信息必須由病案管理部門提供。

5.3有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)工作。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施、發(fā)展和不斷完善，全民醫(yī)保的新時(shí)代已經(jīng)來臨，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并經(jīng)常會(huì)檢查醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議的情況。病案是其中最重要的檢查內(nèi)容之一，其檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。因此，清晰、完整、詳細(xì)、符合標(biāo)準(zhǔn)是病案發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，這樣的病案也成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。

5.4有利于醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)分析工作。醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)部門可以從完整的病案信息中取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分利用計(jì)算機(jī)信息檢索功能，既保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析、病種質(zhì)量管理、婦科普查、孕檢婚檢、產(chǎn)前檢查、兒童保健、醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防及醫(yī)療費(fèi)用等方面的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理及主管部門決策提供第一手資料。

5.5促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)科研工作。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展離不開實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務(wù)人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、疾病預(yù)防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

5.6有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件。隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相繼出臺(tái)，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診治活動(dòng)的系統(tǒng)真實(shí)記錄，經(jīng)常會(huì)作為重要證據(jù)出現(xiàn)在法庭上。因此醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

5.7有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次。醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價(jià)值的病案。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進(jìn)手段、先進(jìn)技術(shù)以及先進(jìn)理念，反過來用于指導(dǎo)醫(yī)院管理，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性，全方位地推動(dòng)醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

［1］胡好光.病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用［J］

第9篇：病案管理總結(jié)范文

[關(guān)鍵詞] 病案；規(guī)范；法律效能

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2010）11（b）-136-01

病案作為醫(yī)療檔案，在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時(shí)又是醫(yī)療事故鑒定和判罰的調(diào)查依據(jù)。因此，病案管理人員在管理和使用中必須清楚地認(rèn)識(shí)到自己的職責(zé)，慎重承擔(dān)提供法律依據(jù)的責(zé)任。病案還可為醫(yī)院的管理者提供各種信息，因此，它是醫(yī)院管理的一個(gè)分支。病案的管理從一個(gè)方面反映了一個(gè)醫(yī)院的管理水平。

1 病案特點(diǎn)及書寫要求

病案具有真實(shí)、完整、及時(shí)的特性。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中必須認(rèn)真負(fù)責(zé)、及時(shí)地記錄下診療過程、用藥情況及各項(xiàng)檢查。衛(wèi)生行政管理部門非常重視病案的書寫，《延邊朝鮮族自治州醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例書寫規(guī)范》第1章病歷的組成及病歷書寫基本要求中記述：“必須以絕對(duì)負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)格認(rèn)真書寫病歷”。病案書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中有明確規(guī)定“發(fā)現(xiàn)擅自篡改病歷一律定為丙級(jí)”。由此可見病案真實(shí)和完整性的重要。病案失去真實(shí)無疑是一塊廢紙。我國病案受《檔案法》、《科學(xué)技術(shù)檔案工作條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)和規(guī)章的制約和保護(hù)。在《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故或者事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關(guān)資料，情節(jié)較重的對(duì)直接責(zé)任人追究行政責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任”。病案歸檔后，不允許修改內(nèi)容，更不許篡改、偽造，否則是違法行為。隨著社會(huì)文明的不斷進(jìn)步，我國法制的逐步健全和完善，人們的法律意識(shí)逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在處理醫(yī)療糾紛、刑事訴訟、傷殘鑒定、保險(xiǎn)賠償中，都需要醫(yī)院出具醫(yī)療證明資料，以維護(hù)公民的合法權(quán)益，因此，加強(qiáng)對(duì)病案具有法律效能的認(rèn)識(shí)刻不容緩。

2 加強(qiáng)對(duì)病案的管理

首先，要加強(qiáng)對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)，把好質(zhì)量關(guān)。病案是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員共同協(xié)作完成的，每個(gè)環(huán)節(jié)都影響到病案的整體質(zhì)量，因此，要加強(qiáng)病案重要性和質(zhì)量意識(shí)教育。其次，要加強(qiáng)對(duì)病案法律效能的認(rèn)識(shí)，提高法律意識(shí)[1]。要使全體醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病案在法律中的重要性，從而加強(qiáng)病案書寫的責(zé)任心。

要學(xué)會(huì)從法律的角度去認(rèn)識(shí)病案，在書寫過程中注入法律意識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地書寫病案。提高臨床醫(yī)師的法律意識(shí)是現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者適應(yīng)新形勢(shì)的必修課。再次，要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著救死扶傷的神圣職責(zé)，認(rèn)真、及時(shí)、真實(shí)地書寫病案是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德的要求和對(duì)患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。擅自修改、篡改病案是職業(yè)道德不允許的，也會(huì)對(duì)疾病總結(jié)、教研等產(chǎn)生重大的危害。因此，要加強(qiáng)醫(yī)德教育，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。最后，要加強(qiáng)病案管理，病案的利用要遵循一定的法律規(guī)范，病案不僅是醫(yī)務(wù)人員必查的資料，執(zhí)法人員審案判定的依據(jù)，同時(shí)也是個(gè)人病情的記錄。患者有了解疾病情況的權(quán)利，有要求對(duì)病情保密的權(quán)利。因此，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度[2-3]。

3 加強(qiáng)病案資源的有效開發(fā)利用

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已進(jìn)入服務(wù)型經(jīng)濟(jì)時(shí)代。病案信息資源的有效開發(fā)利用對(duì)我國經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，醫(yī)療范圍擴(kuò)大，醫(yī)療條件改善，醫(yī)療質(zhì)量提高以及衛(wèi)生資源的合理利用等方面具有深遠(yuǎn)意義。醫(yī)療病案管理是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，抓好醫(yī)院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增強(qiáng)病案管理意識(shí)、科學(xué)實(shí)行管理方式，努力提高病案質(zhì)量，方可發(fā)揮病案資料的效能，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，更好地為醫(yī)院服務(wù)。

4 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作

因醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)事人或家屬要求封存病案的，病案室需按照法律規(guī)定協(xié)助上級(jí)部門對(duì)病案進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)把病案保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后, 要求復(fù)印病案的患者及家屬越來越多，要求復(fù)印人員，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明等并通過審核后方可允許其復(fù)印，并給予復(fù)印蓋章并做登記[4]。

5 加強(qiáng)學(xué)習(xí)檔案管理知識(shí)

病案歸屬于科技檔案，病案管理人員需學(xué)習(xí)檔案學(xué)相關(guān)知識(shí)，熟悉檔案管理理論，掌握檔案管理辦法，以指導(dǎo)自身工作，提高管理水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1]何劍.強(qiáng)化法律意識(shí)規(guī)范病案管理機(jī)制[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(14):158-159.

[2]袁永芬.病歷質(zhì)量的缺陷控制與量化統(tǒng)計(jì)管理[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2000, 7(3):172-173.

[3]王文英.增強(qiáng)法律意識(shí)加強(qiáng)病案管理[J].中國病案,2006,7(5):21-234.