醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式范文

內(nèi)容提要: 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及其固有的高風(fēng)險(xiǎn)性，使得醫(yī)療損害往往超出了理性人標(biāo)準(zhǔn)的行為預(yù)期，也超過(guò)了侵害人的承受能力；而單純依靠醫(yī)療侵權(quán)損害賠償責(zé)任的分配，無(wú)法填補(bǔ)醫(yī)療損害。因此，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體，以社會(huì)醫(yī)療保障和醫(yī)療意外保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、個(gè)人等共同分擔(dān)的醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化的必然要求，是應(yīng)對(duì)現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中醫(yī)療損害頻發(fā)的最佳選擇。

醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)性特別是新醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療損害的發(fā)生幾率隨之升高。醫(yī)療損害填補(bǔ)問(wèn)題，作為民事賠償體系的重要組成部分而受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。目前許多國(guó)家已有較為成熟的醫(yī)療損害賠償混合分擔(dān)體系。但令人遺憾的是，多年來(lái)我國(guó)醫(yī)療損害賠償填補(bǔ)制度單一，基本上由侵權(quán)法擔(dān)負(fù)著分配損害賠償?shù)摹蔼?dú)角戲”，既無(wú)法完成對(duì)醫(yī)療損害的填補(bǔ)，也無(wú)法分化醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療損害賠償造成的巨大經(jīng)濟(jì)壓力。因此，如何分化醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有效填補(bǔ)受害人損害，成為法學(xué)界和醫(yī)務(wù)界面臨的新課題。

一、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償制度的缺陷

現(xiàn)代侵權(quán)法的思考方式已經(jīng)從追求損害填補(bǔ)的中心轉(zhuǎn)為損害賠償?shù)姆稚ⅰ６覈?guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償制度及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)救濟(jì)途徑不足，體系尚未建立。主要表現(xiàn)為：

第一，單一的侵權(quán)責(zé)任法填補(bǔ)損害功能很難保障受害者獲得實(shí)際賠償。填補(bǔ)損害基于公平正義，在于使受害人獲得實(shí)質(zhì)、完整的填補(bǔ)。目前我國(guó)醫(yī)療損害賠償也主要通過(guò)侵權(quán)法救濟(jì)方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，故醫(yī)療損害賠償責(zé)任承擔(dān)者(醫(yī)療機(jī)構(gòu))的賠償能力會(huì)直接影響到受害人的受償結(jié)果。其原因在于我國(guó)目前侵權(quán)責(zé)任制度設(shè)計(jì)上的局限性，即對(duì)損害填補(bǔ)制度單一，既不能完全保障受害者獲得賠償，也無(wú)法分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任以及受害者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損害。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)及法律地位不同，患者受到損害后索賠的難易程度不同。我國(guó)現(xiàn)存的多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其設(shè)置主體以及是否營(yíng)利的性質(zhì)不同，給付能力也大相徑庭。雖大多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療損害都以其自有資金給予賠償，而大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立、公益性非營(yíng)利組織（2009年3月17日國(guó)務(wù)院的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則。），其承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的能力受到限制，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模及經(jīng)濟(jì)實(shí)力差別較大，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)受害人的公平救濟(jì)。

第三，侵權(quán)法預(yù)防功能的有限性，使對(duì)醫(yī)療損害事件發(fā)生的預(yù)防作用明顯不足。傳統(tǒng)侵權(quán)法中預(yù)防功能僅是損害賠償功能的“反射功能”，具有間接性，盡管損害預(yù)防勝于損害補(bǔ)償，但因受多種因素影響，預(yù)防功能均受有限制[1]。醫(yī)療行為固有的侵襲性和高風(fēng)險(xiǎn)性、對(duì)人和疾病認(rèn)識(shí)的有限性及患者的個(gè)體差異性，使醫(yī)療損害的發(fā)生難以避免。若科以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任過(guò)大，會(huì)抑制醫(yī)師探索新醫(yī)療技術(shù)，轉(zhuǎn)而采取防御性醫(yī)療措施或干脆放棄對(duì)損害的預(yù)防，其結(jié)果不堪想象。

第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承擔(dān)因風(fēng)險(xiǎn)及不確定性因素所致?lián)p害而產(chǎn)生的損失，又缺乏合適的分擔(dān)途徑。依侵權(quán)法的責(zé)任自負(fù)原則，醫(yī)方對(duì)其醫(yī)療侵權(quán)行為應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，以填補(bǔ)受害人所受損害。但現(xiàn)階段醫(yī)療體制下，完全由侵權(quán)人(醫(yī)療機(jī)構(gòu))承擔(dān)全部損害賠償責(zé)任確實(shí)不公。實(shí)踐中，一些醫(yī)療損害賠償案件的高額判賠脫離了不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其收費(fèi)特點(diǎn)。這種給付方式造成醫(yī)方利益的損害，又欠缺分擔(dān)途徑，明顯降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，不利于醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展。

第五，醫(yī)療保障制度存在諸多缺陷，患者面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)任何承受能力和保障?，F(xiàn)階段醫(yī)療保障存在諸多缺陷，如城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療需求之間差距較大，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展很慢；農(nóng)村基本合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“人頭”繳費(fèi)方式有失公平；獲得貧困人口醫(yī)療救助困難；醫(yī)療保障制度缺乏規(guī)范化和法制化等等[2]。這些缺陷直接影響到患者面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承受能力。

綜上，醫(yī)療傷害和風(fēng)險(xiǎn)的損害賠償及補(bǔ)償問(wèn)題，不僅事關(guān)醫(yī)患雙方之切身利益，且直接影響醫(yī)患關(guān)系的和諧及社會(huì)秩序的穩(wěn)定。故通過(guò)社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)分化制度達(dá)到填補(bǔ)損害和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的雙重目的，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

二、醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)的法理分析

(一)社會(huì)化分擔(dān)的理論基礎(chǔ)

傳統(tǒng)侵權(quán)法是由個(gè)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，損害賠償最初只在當(dāng)事人之間分配，采取的是損失移轉(zhuǎn)方式。進(jìn)入現(xiàn)代高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)個(gè)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力非常有限，如何應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)已成為現(xiàn)代社會(huì)需要解決的重大問(wèn)題?，F(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散，由多數(shù)人承擔(dān)。其優(yōu)點(diǎn)：一為使受害人的救濟(jì)獲得較佳的保障，二為加害人不致因大量損害賠償而陷于困難或破產(chǎn)。此所涉及的，除加害人和受害人之外，尚有社會(huì)大眾，尋找有能力分散損害之人[1]。換言之，是將集中在加害人身上的損害賠償通過(guò)一定的途徑向多個(gè)人乃至整個(gè)社會(huì)分散，是集體化、社會(huì)化的損失分擔(dān)方式?？梢?jiàn)，現(xiàn)代侵權(quán)法其所關(guān)心的基本問(wèn)題并非是加害人行為在道德上應(yīng)否非難，而是加害人是否具有較佳之能力分散風(fēng)險(xiǎn)[3]。故現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害填補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，思考尋找那個(gè)在經(jīng)濟(jì)上最有能力將損害的費(fèi)用加以分散的人。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。

依侵權(quán)法損失填補(bǔ)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)因醫(yī)療過(guò)失所致的損害，因醫(yī)療意外以及并發(fā)癥等無(wú)過(guò)失醫(yī)療行為所致的損害則由患者自己承擔(dān)。但醫(yī)療行業(yè)仍有許多不可預(yù)防甚至無(wú)法預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方即使盡到注意義務(wù)也無(wú)法防止和避免其損害的發(fā)生，若由患者獨(dú)自承受必使患者身心俱損。故依侵權(quán)法損害分散的思考方式，尋求醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制不僅必要而且可行。

損害的分散需要一定的連接點(diǎn)，處于連接點(diǎn)上的當(dāng)事人就會(huì)成為法律上損害的承擔(dān)者，而該承擔(dān)者可繼而實(shí)現(xiàn)其分散損害的可能性，通過(guò)一定途徑將損害進(jìn)一步分散出去[4]。與傳統(tǒng)侵權(quán)法不同，現(xiàn)代侵權(quán)法所承擔(dān)的損害賠償功能不再是侵權(quán)法的專利，相反，保險(xiǎn)法等在很大程度上侵蝕或增加了侵權(quán)法的功能[5]。事實(shí)上侵權(quán)行為法本身卻無(wú)法直接實(shí)現(xiàn)損害的分散，真正能夠?qū)p失分散的制度是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)本身以及其他法律制度如責(zé)任保險(xiǎn)制度等。因此，構(gòu)建醫(yī)療損害賠償分散救濟(jì)體系，必須厘清侵權(quán)法與其他關(guān)聯(lián)部門(mén)如社會(huì)保障法、保險(xiǎn)法等的交叉、補(bǔ)充抑或并行關(guān)系，發(fā)揮各自的不同功能，并能在分散救濟(jì)途徑方面相互接軌。

(二)分擔(dān)模式間的相互關(guān)系

1。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與保險(xiǎn)

現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)給侵權(quán)法帶來(lái)的沖擊突出表現(xiàn)為傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任的自然人、過(guò)錯(cuò)和不法三個(gè)基本要素，過(guò)渡為現(xiàn)代侵權(quán)責(zé)任中的企業(yè)、合法的危險(xiǎn)活動(dòng)和可保險(xiǎn)性三個(gè)基本要素[5]。雖然保險(xiǎn)法與侵權(quán)法各自獨(dú)立，法官在認(rèn)定加害人侵權(quán)責(zé)任時(shí)并不考慮保險(xiǎn)因素，是否具有保險(xiǎn)并不能成為免除侵權(quán)責(zé)任的事由，即所謂侵權(quán)責(zé)任與保險(xiǎn)區(qū)分原則。但保險(xiǎn)從產(chǎn)生之初就與侵權(quán)責(zé)任有著密切聯(lián)系，特別是責(zé)任保險(xiǎn)的興起，對(duì)侵權(quán)法產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，保險(xiǎn)與侵權(quán)法的發(fā)展具有相互推動(dòng)、促進(jìn)的作用。侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)張和加重，催生和促進(jìn)了保險(xiǎn)特別是責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展；而保險(xiǎn)的發(fā)展和運(yùn)用，使被保險(xiǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)損失得以通過(guò)成本外化的方式轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人承擔(dān)，敢于面對(duì)更多的危險(xiǎn)活動(dòng)，促使侵權(quán)責(zé)任采用較嚴(yán)格的歸責(zé)原則。正如Fleming教授所言，“責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)侵權(quán)行為法的發(fā)展關(guān)系屬一個(gè)隱藏的說(shuō)服者?！盵6]另一方面，保險(xiǎn)也對(duì)侵權(quán)法的預(yù)防功能產(chǎn)生影響。被保險(xiǎn)人損害風(fēng)險(xiǎn)讓渡給保險(xiǎn)人承擔(dān)，使被保險(xiǎn)人對(duì)損害后果不再有“后顧之憂”，但也導(dǎo)致其缺乏積極防范損害后果發(fā)生的激勵(lì)，減弱了侵權(quán)法的預(yù)防功能。當(dāng)然，作為專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)控制與防范機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司會(huì)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分，重新形成激勵(lì)機(jī)制并促使被保險(xiǎn)人提高注意程度，轉(zhuǎn)而又提高了侵權(quán)法的預(yù)防功能[7]。

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定自然也不以是否保險(xiǎn)為要素。醫(yī)療損害的高額賠償使醫(yī)療侵權(quán)人負(fù)擔(dān)加重，通過(guò)保險(xiǎn)特別是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將損害分化給保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人再通過(guò)其他被保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)將損害分散給社會(huì)大眾，充分發(fā)揮了保險(xiǎn)于侵權(quán)責(zé)任法填補(bǔ)功能之外的損害分散功能。作為受害人的患者通過(guò)自身具有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，同樣可以將醫(yī)療損害分化甚至消弭于保險(xiǎn)的損害分散功能中，而且相較侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定而言較為簡(jiǎn)便，因而保險(xiǎn)使患者更容易獲得損害救濟(jì)，侵權(quán)責(zé)任的救濟(jì)途徑自然減少。

2。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與社會(huì)保障

社會(huì)保障來(lái)源于社會(huì)福利國(guó)家思想，以社會(huì)連帶主義法哲學(xué)為基礎(chǔ)，采取集體風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和無(wú)過(guò)錯(cuò)的法定損害賠償?shù)姆绞?，從法律?jīng)濟(jì)分析來(lái)看，其事故管理成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于當(dāng)事人之間損害求償所發(fā)生的成本，而賠償能力卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于侵權(quán)法所提供的救濟(jì)范圍[7]。當(dāng)今社會(huì)保障法的突出特點(diǎn)是以國(guó)家福利為主，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共建的多支柱社會(huì)保障體制，其貫徹公民權(quán)利保障、國(guó)家責(zé)任、社會(huì)伙伴參與責(zé)任以及公平與效率相結(jié)合的基本原則[8]。原則上，當(dāng)人們?cè)馐苋松頁(yè)p害時(shí)應(yīng)優(yōu)先適用社會(huì)保障救濟(jì)途徑，只有在法定的社會(huì)保障救濟(jì)不能填補(bǔ)受害人損失時(shí)，特別是精神損害賠償時(shí)，受害人才能通過(guò)侵權(quán)法損害賠償功能進(jìn)行救濟(jì)?？梢?jiàn)，社會(huì)保障為人們的社會(huì)生活風(fēng)險(xiǎn)提供了強(qiáng)有力的國(guó)家保障。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，患者遭受醫(yī)療損害時(shí)，應(yīng)優(yōu)先運(yùn)用法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷、職工或居民醫(yī)療保險(xiǎn)等救濟(jì)方式填補(bǔ)，不足部分才能依據(jù)侵權(quán)法有關(guān)規(guī)定，通過(guò)主張醫(yī)療侵權(quán)人的損害賠償責(zé)任實(shí)現(xiàn)損失彌補(bǔ)。因此，社會(huì)醫(yī)療保障制度越完善越發(fā)達(dá)，侵權(quán)責(zé)任救濟(jì)功能就越減弱。

3。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任在醫(yī)療損害賠償或補(bǔ)償體系中的作用

目前各國(guó)醫(yī)療損害賠償救濟(jì)大體分為公法救濟(jì)和私法救濟(jì)兩類，社會(huì)醫(yī)療保障如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及醫(yī)療福利屬于公法上的救濟(jì)，而侵權(quán)損害賠償以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則屬于私法上的救濟(jì)。對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)多數(shù)人認(rèn)為屬于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，筆者對(duì)此持有異議，理由是當(dāng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)采用自愿投保時(shí)，可以作為商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)看待，但倘若國(guó)家將其納入社會(huì)保障法范疇采取強(qiáng)制保險(xiǎn)時(shí)，就不再是單純的商業(yè)保險(xiǎn)了，增加了公法干預(yù)的色彩。此時(shí)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度兼具公法救濟(jì)和私法救濟(jì)功能?？傊?，醫(yī)療損害賠償?shù)挠行Х只枰ê退椒ň葷?jì)“雙管齊下”，相互協(xié)力，單靠侵權(quán)法無(wú)法解決醫(yī)療損害與風(fēng)險(xiǎn)的損害問(wèn)題。

需要強(qiáng)調(diào)的是，不論是保險(xiǎn)還是社會(huì)保障，即使其救濟(jì)功能再?gòu)?qiáng)大，終究不能替代侵權(quán)責(zé)任法的本質(zhì)功能。其一，侵權(quán)法的認(rèn)定責(zé)任功能于保險(xiǎn)法和社會(huì)保障法所不能為。醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)保障制度雖增強(qiáng)了損害賠償能力，但當(dāng)需要實(shí)施代位求償制度時(shí)，卻無(wú)法自己實(shí)現(xiàn)責(zé)任認(rèn)定，還需依靠侵權(quán)法以最終實(shí)現(xiàn)責(zé)任的認(rèn)定。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的救濟(jì)方式中更以認(rèn)定是否屬于醫(yī)院及醫(yī)師責(zé)任為保險(xiǎn)人承擔(dān)損害賠償分散責(zé)任之條件。其二，侵權(quán)責(zé)任對(duì)于精神損害的賠償功能于保險(xiǎn)法及社會(huì)保障法所不能為。醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)醫(yī)療保障制度還無(wú)法填補(bǔ)受害人所受的精神損害，最終還需受害人依侵權(quán)責(zé)任法從受害人處獲得救濟(jì)，侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)依然擔(dān)任著損害填補(bǔ)與矯正正義的重要角色。因此，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)不應(yīng)是填補(bǔ)醫(yī)療損害的唯一制度或主要制度，而應(yīng)與其他損害賠償救濟(jì)制度共存，發(fā)揮各自不同的損害賠償補(bǔ)償功能。

三、醫(yī)療損害賠償或補(bǔ)償社會(huì)化分擔(dān)的比較法考察

目前，許多國(guó)家或地區(qū)建立了較為完善的醫(yī)療損害分擔(dān)救濟(jì)體系，對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，普遍采用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方式進(jìn)行分散；對(duì)于國(guó)民(患者)醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損害，則通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決；少數(shù)國(guó)家同時(shí)建立了利用政府力量的無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度。

(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的范疇，是醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分散的典型方式，許多國(guó)家已將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)列入其法定的責(zé)任保險(xiǎn)范圍。

美國(guó)采用自保型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師協(xié)會(huì)向保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)處理和賠償?shù)呢?zé)任[9]。原因在于美國(guó)醫(yī)師為自由職業(yè)者，具有獨(dú)立負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用并承擔(dān)賠償?shù)哪芰?。英?guó)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)分兩種：一是政府投保型的商業(yè)保險(xiǎn)。英國(guó)醫(yī)療服務(wù)屬于福利性質(zhì)，醫(yī)院和醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用由政府支付，醫(yī)療損害賠償費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，實(shí)際上屬于一種社會(huì)保障制度。二是醫(yī)師互責(zé)任保險(xiǎn)，主要由醫(yī)師維權(quán)聯(lián)合會(huì)，醫(yī)師保護(hù)協(xié)會(huì)和國(guó)民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)三個(gè)機(jī)構(gòu)提供，提供包括責(zé)任保險(xiǎn)、咨詢、辯護(hù)及承擔(dān)辯護(hù)費(fèi)用和責(zé)任賠償在內(nèi)的全方醫(yī)療服務(wù)[10]。日本是行業(yè)組織投保型醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)的典型代表。法律并不強(qiáng)制醫(yī)師參加職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，主要由日本醫(yī)師會(huì)為其會(huì)員醫(yī)師提供職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，另外還有些商業(yè)機(jī)構(gòu)銷售職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)給個(gè)體醫(yī)師[11]。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)則采用“醫(yī)院綜合責(zé)任保險(xiǎn)”，其承保范圍既包括醫(yī)方因醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致的賠償責(zé)任，且擴(kuò)及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共意外責(zé)任，如建筑物、電梯、儀器或其他設(shè)施，因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當(dāng)而發(fā)生之意外事故以及供應(yīng)之食物飲料缺陷，而發(fā)生之意外事故[12]。這種保險(xiǎn)適合于我國(guó)大陸就職于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師。

(二)社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要用來(lái)分散患者所受醫(yī)療損害的風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)一直推行強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，法定醫(yī)療保險(xiǎn)是其主體部分，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。私人醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，保障公職人員、私營(yíng)業(yè)主和高收入人群的醫(yī)療需求[13]。瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)亦稱健康保險(xiǎn)，患者均有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。其醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于雇主、雇員和政府三方分擔(dān)的費(fèi)用[14]。英國(guó)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家稅收的醫(yī)療基金和強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和個(gè)人掛號(hào)費(fèi)及少量處方費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等構(gòu)成，全體公民免費(fèi)接受醫(yī)療服務(wù)[15]。美國(guó)實(shí)行醫(yī)療市場(chǎng)化，其醫(yī)療保險(xiǎn)主要通過(guò)大部分私立醫(yī)保險(xiǎn)和小部分政府醫(yī)療計(jì)劃來(lái)實(shí)現(xiàn)的，政府提供的公立醫(yī)療保險(xiǎn)范圍很小[16]。但今年3月通過(guò)的醫(yī)療改革法案，將95%的美國(guó)人納入醫(yī)保覆蓋范圍，這是美國(guó)歷史上第一次將醫(yī)保覆蓋幾乎所有公民[17]。

綜上，幾乎所有的發(fā)達(dá)國(guó)家都擁有全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，政府將醫(yī)療服務(wù)作為確保的消費(fèi)項(xiàng)目提供給全體公民，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施部分隸屬于政府，部分隸屬于私立機(jī)構(gòu)或個(gè)人，醫(yī)療費(fèi)用的支付大多數(shù)由第三者(政府)負(fù)擔(dān)，政府通過(guò)稅收或企業(yè)雇主和雇員出資的渠道解決經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。這種全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前得到了肯定和推廣，也是分散和減輕人們醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。此外，各國(guó)都針對(duì)貧困人群以醫(yī)療救助制度或其他保障形式來(lái)保障其健康權(quán)以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散，其資金大部分來(lái)源于政府，社會(huì)捐助和慈善機(jī)構(gòu)也提供一些醫(yī)療援助。

(三)無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度

目前世界上比較成熟的無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度有瑞典的病人賠償保險(xiǎn)制度、新西蘭的全民意外傷害補(bǔ)償制度以及美國(guó)的Vir-ginia州因生產(chǎn)所致新生兒腦神經(jīng)傷害補(bǔ)償制度。

瑞典于1975年開(kāi)始實(shí)施的病人賠償保險(xiǎn)制度，與傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任并存，構(gòu)成對(duì)醫(yī)療傷害賠償與補(bǔ)償?shù)碾p軌制。該保險(xiǎn)是對(duì)重大醫(yī)療傷害給予賠償?shù)囊馔怆U(xiǎn)，當(dāng)屬無(wú)過(guò)失保險(xiǎn)[14]。

新西蘭是目前世界上唯一對(duì)人身傷害意外事件采取全面無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度的國(guó)家，但與瑞典不同，該意外傷害補(bǔ)償制度涵蓋范圍廣泛并非只適用于醫(yī)療意外事故賠償，且與侵權(quán)責(zé)任制度是相斥的，采取補(bǔ)償單軌制，即受害人盡可能由補(bǔ)償制度獲得賠償，而無(wú)法依照傳統(tǒng)侵權(quán)損害賠償責(zé)任向法院主張[18]。

美國(guó)1987年Virginia州“因生產(chǎn)所致新生兒腦部傷害無(wú)過(guò)失補(bǔ)償法”確立了適用范圍更為狹窄的醫(yī)療無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度，其限于產(chǎn)科醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員因生產(chǎn)所致新生兒腦神經(jīng)之傷害。補(bǔ)償范圍上還要求補(bǔ)償?shù)氖菍?shí)際醫(yī)療上必要且合理之醫(yī)藥費(fèi)及康復(fù)保健費(fèi)，但應(yīng)扣除任何受害人得以自其他之醫(yī)療保險(xiǎn)或救助系統(tǒng)得到之醫(yī)療及康復(fù)保健補(bǔ)助費(fèi)[19]。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“衛(wèi)生署”于1988年6月30日制定“預(yù)防接種受害救濟(jì)要點(diǎn)”，也屬于一種無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度，其目的在使因預(yù)防接種而導(dǎo)致嚴(yán)重疾病、殘障、死亡者能夠迅速獲得救濟(jì)[1]。

綜上，醫(yī)療損害賠償?shù)姆謸?dān)問(wèn)題已在世界范圍內(nèi)引起關(guān)注并通過(guò)采取多種途徑的混合填補(bǔ)和分散制度，其中也不乏體現(xiàn)出一些共性因素，如醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度以及社會(huì)醫(yī)療保障制度等，其根源在于各國(guó)大都要面對(duì)日益增多的醫(yī)療傷害和醫(yī)療糾紛案件。因此，比較借鑒外國(guó)成熟的立法和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化分擔(dān)體系起著重要的參照作用。

四、我國(guó)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)體系構(gòu)建

筆者認(rèn)為，應(yīng)在發(fā)揮侵權(quán)法損害填補(bǔ)功能的同時(shí)，設(shè)計(jì)其他損害分散制度與之協(xié)力配合，構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)分散體系。

(一)建立強(qiáng)制醫(yī)療賠償保險(xiǎn)制度

實(shí)踐證明，保險(xiǎn)是最有效的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度。強(qiáng)制醫(yī)療損害保險(xiǎn)制度理論上通過(guò)找到保險(xiǎn)和侵權(quán)責(zé)任的契合點(diǎn)，發(fā)展和完善了侵權(quán)行為法理論。要使醫(yī)療賠償保險(xiǎn)發(fā)揮其應(yīng)有的損害分散功能，必須完善現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，并實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)。

1。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。即將現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)完善后，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)。對(duì)因醫(yī)方侵權(quán)行為造成受害人基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)的損害，適用全面、限額賠償原則，屬非商業(yè)性保險(xiǎn)；基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以外及醫(yī)患雙方有特殊約定的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的損害，適用全面、全額賠償原則，由商業(yè)性保險(xiǎn)公司運(yùn)作，屬于商業(yè)性保險(xiǎn)[9]。

對(duì)其保險(xiǎn)資金來(lái)源，筆者認(rèn)為應(yīng)區(qū)分營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)而采取政府投保和自保相結(jié)合的方式，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)，由政府作為主要承擔(dān)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)較小比例，既利于醫(yī)療損害賠償?shù)挠行Х稚ⅲ膊粫?huì)加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則采取醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員共同繳納保費(fèi)的方式，醫(yī)院可以通過(guò)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品將保險(xiǎn)費(fèi)分化給其他社會(huì)個(gè)人。強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)作為公益性保險(xiǎn)，國(guó)家有必要對(duì)其運(yùn)行進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，如確定責(zé)任限額、保險(xiǎn)范圍、費(fèi)率等，以真正發(fā)揮其彌補(bǔ)損害、化解風(fēng)險(xiǎn)的功能。還可借鑒英國(guó)醫(yī)師互責(zé)任保險(xiǎn)模式，由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)等非營(yíng)利性組織負(fù)責(zé)，其成員繳納會(huì)員費(fèi)或接受社會(huì)捐助，作為醫(yī)療責(zé)任賠償基金，會(huì)員因醫(yī)療過(guò)失產(chǎn)生損害賠償時(shí)，由該組織給予賠償。這種模式可促使醫(yī)院和醫(yī)生加強(qiáng)自律，發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管的積極作用。

2。醫(yī)療意外保險(xiǎn)。實(shí)踐中法院常適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)方向患者補(bǔ)償一部分因醫(yī)療意外造成的人身?yè)p害，將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。雖有法律依據(jù)但效果卻不盡理想。故筆者認(rèn)為，可以通過(guò)強(qiáng)制醫(yī)療服務(wù)提供者和接受者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療意外保險(xiǎn)，有效分散醫(yī)療意外所致的損害風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)資金來(lái)源可采取政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、病人、社會(huì)團(tuán)體多渠道籌集，對(duì)醫(yī)療意外損害的賠償應(yīng)適用限額原則，不應(yīng)適用于精神損害賠償。

(二)建立無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度

反對(duì)無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度者認(rèn)為，“即使于無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度下毋需顧慮醫(yī)療供給者有無(wú)過(guò)失，仍須判斷醫(yī)療行為與病患所受損害間有無(wú)因果關(guān)系，而此一因果關(guān)系的判斷與過(guò)失責(zé)任下過(guò)失的判斷相同困難，因此，實(shí)行無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度亦不見(jiàn)得能真正減少訴訟或行政上花費(fèi)。然若放寬無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度之因果關(guān)系的認(rèn)定，則無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度可能淪為一般社會(huì)保險(xiǎn)，致無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度將為所有醫(yī)療所無(wú)法防止或治愈的傷害、死亡負(fù)賠償責(zé)任，愈益加重社會(huì)大眾的負(fù)擔(dān)。”[20]筆者認(rèn)為，這一觀點(diǎn)過(guò)于悲觀。無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度旨在解決患者因醫(yī)療行為遭受損害迫切需要得到賠償，但無(wú)法通過(guò)侵權(quán)救濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)等獲得的情況下，國(guó)家通過(guò)補(bǔ)償基金等模式予以及時(shí)補(bǔ)償。因?yàn)樵诂F(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，醫(yī)療損害已不再是醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間單純的風(fēng)險(xiǎn)分配問(wèn)題，而是整個(gè)社會(huì)所面臨的共同風(fēng)險(xiǎn)，倘若由個(gè)體成員單獨(dú)面對(duì)無(wú)疑有失公平，而國(guó)家作為保障個(gè)人生活安全義務(wù)的承擔(dān)者，有義務(wù)在國(guó)民遭遇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)“挺身而出”。該補(bǔ)償雖無(wú)需考慮醫(yī)療服務(wù)者的過(guò)失，但補(bǔ)償范圍應(yīng)是醫(yī)療行為所致的、可避免的損害，而非醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所致。故無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度本質(zhì)上應(yīng)屬于國(guó)家承擔(dān)的一種社會(huì)責(zé)任。

(三)完善醫(yī)療保障制度

我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系具有一定的局限性，患者面對(duì)疾病所生之損害及費(fèi)用的承受能力明顯不足。筆者認(rèn)為應(yīng)建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，針對(duì)不同人群、不同地區(qū)，采取不同的醫(yī)療保障形式，構(gòu)建以全民醫(yī)療保障為基礎(chǔ)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度(公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、老年醫(yī)療保障)為延伸、醫(yī)療救助制度為托底的“四位一體”醫(yī)療保障體系。多層次醫(yī)療保障體系中的每個(gè)層次都應(yīng)有特定的覆蓋對(duì)象、籌集資金標(biāo)準(zhǔn)以及該層次醫(yī)療保障制度建立的目標(biāo)和職能。

總之，醫(yī)療損害賠償補(bǔ)償?shù)姆謸?dān)應(yīng)是多階層賠償和補(bǔ)償體系相互協(xié)力，共同作用的有機(jī)體系。在該體系建立初期，以侵權(quán)法填補(bǔ)損害功能為主要分擔(dān)途徑，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這一分擔(dān)體系也將隨之改進(jìn)，侵權(quán)法損害填補(bǔ)功能會(huì)逐漸減弱，醫(yī)療保障制度的損害分散功能將日益增強(qiáng)，但始終是各種制度相互配合，公平有效配置社會(huì)資源，使受害人獲得更加公平、合理、有效的補(bǔ)償。

注釋:

[1]王澤鑒。侵權(quán)行為法第一冊(cè)[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 2001。 10， 8， 27。

[2]荏苒，黃志強(qiáng)。中國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展框架與策略[M]。經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社， 2009。 12-20。

[3]王澤鑒。民法學(xué)說(shuō)與判例研究2[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 1998。 165。

[4]葉金強(qiáng)。風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域理論與侵權(quán)法二元?dú)w責(zé)體系[J]。法學(xué)研究， 2009， (2)： 51。

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[6]轉(zhuǎn)引自王澤鑒。侵權(quán)行為法第一冊(cè)[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 2001。 9。

[7]朱巖。風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)與現(xiàn)代侵權(quán)責(zé)任法體系[J]。法學(xué)研究， 2009， (5)： 28， 27。

[8]趙立新。德國(guó)日本社會(huì)保障法研究[M]。北京：知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社， 2008。 5。

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[10]沈思言。醫(yī)師專家責(zé)任保險(xiǎn)研究[D]。山東大學(xué)碩士學(xué)位論文， 2005。 46。

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[12] [臺(tái)]高添富。醫(yī)師責(zé)任與保險(xiǎn)法制之研究[D]。國(guó)立政治大學(xué)碩士論文， 1999。 58。

[13]中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)。赴德國(guó)、匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告(2005年)[EB/OL]。 http： //www。mib。 com。 cn/zyzx/zztj/200706 /t38316。 htm， 2007-06-17， 2008-01-06。

[14] [臺(tái)]楊秀儀。瑞典“病人賠償保險(xiǎn)”制度之研究———對(duì)臺(tái)灣醫(yī)療傷害責(zé)任制之啟發(fā)[J]。臺(tái)灣大學(xué)法學(xué)論叢， 2001， 30(6)： 165-194， 167。

[15]徐新燕。中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度[A]。 [美]斯科特博里斯，申衛(wèi)星。中國(guó)衛(wèi)生法前沿問(wèn)題研究[C]。北京：北京大學(xué)出版社，2005。146。

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第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式范文

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種公共性的服務(wù)行業(yè)，而且具有一定的專業(yè)性，這種專業(yè)性就直接導(dǎo)致了醫(yī)療行業(yè)在提供服務(wù)的時(shí)候，它的價(jià)格很可能會(huì)跟實(shí)際的需求水平有所偏差，醫(yī)療的費(fèi)用可能會(huì)過(guò)快的增長(zhǎng)，一個(gè)人健康與否，并不是說(shuō)他沒(méi)有疾病或者不受到任何傷害，健康還表現(xiàn)在一個(gè)人心理、生理以及幸福感上，因?yàn)榧膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)是不確定的，而且醫(yī)療服務(wù)事業(yè)有具有非常高的專業(yè)性，所以就直接就形成了消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的信息不平衡，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺少合理的成本約束和鼓勵(lì)機(jī)制，而且醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)本身也可能會(huì)產(chǎn)生誘導(dǎo)性的需求，沒(méi)有辦法有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

建立醫(yī)療保險(xiǎn)，就是為了要分散疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，但是，實(shí)際上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的過(guò)程中，確實(shí)是提高了人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求，增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗，但是同時(shí)也造成了消費(fèi)者道德風(fēng)險(xiǎn)上的意識(shí)，讓人們?cè)卺t(yī)療服務(wù)上過(guò)度的消費(fèi)，直接導(dǎo)致了社會(huì)費(fèi)用的開(kāi)支嚴(yán)重不合理。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中不管是醫(yī)生、患者還是醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)都有自己所要保持和維護(hù)的利益，在這種利益的驅(qū)使下，這三者之間逐漸的形成了一種非常微妙的關(guān)系，所以，同時(shí)也產(chǎn)生了道德的風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，不管是作為患者還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身，看病的時(shí)候都不用自己去掏錢(qián)，費(fèi)用的支付都是由第三方來(lái)完成，這樣大大增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)防范的方法

（一）合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用

對(duì)于醫(yī)療中所產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)該要合理的進(jìn)行分擔(dān)，有效的控制和防范被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)，可以增加醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)比例，被保險(xiǎn)人自負(fù)的比例增加，他們?cè)诰歪t(yī)的時(shí)候就會(huì)慎重考慮。費(fèi)用分擔(dān)的形式主要分為三種，第一，免賠額，它是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付某—個(gè)數(shù)額以上的費(fèi)用，低于這個(gè)固定的數(shù)額，患者將要自己對(duì)費(fèi)用負(fù)責(zé)；共保比例就是說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是按照一定的比例來(lái)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行承擔(dān)，比例之外的部分還是要讓患者來(lái)自負(fù)的，保單限額是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置了一個(gè)固定的數(shù)額，對(duì)于在限額之內(nèi)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全額報(bào)銷，如果費(fèi)用在限額之上，則所有的費(fèi)用由患者來(lái)自負(fù)。這三種醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)方式，都可以適當(dāng)?shù)奶岣呋颊哚t(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比例，更好的控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

（二）合理的擴(kuò)大拒保的范圍

對(duì)拒保的范圍進(jìn)行擴(kuò)大，就是把一些容易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的疾病排出在醫(yī)療保險(xiǎn)的承保項(xiàng)目之外，這個(gè)主要分為兩種，一種就是在不同的病種之間，將道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率比較高的病種直接排出在承保范圍以外，比如說(shuō)交通肇事或者違法犯罪等造成的傷病，還有一種就是針對(duì)同一種病來(lái)說(shuō)，將那些費(fèi)用開(kāi)支比較高的或者說(shuō)是道德風(fēng)險(xiǎn)難以控制的病種按照一定的時(shí)期來(lái)進(jìn)行限制，避免保險(xiǎn)資金的黑洞。

（三）控制患者合理就醫(yī)

在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生的改革比較晚，社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)還不能很好的發(fā)揮他們對(duì)于疾病的預(yù)防和保健功能，很多的患者無(wú)論大病小病都會(huì)直接選擇去比較大一些的?？漆t(yī)院就醫(yī)，這樣直接導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理配置，為了更好的對(duì)患者向大醫(yī)院就診進(jìn)行控制，這樣就對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的資源進(jìn)行了合理的配置，避免了浪費(fèi)，合理發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的價(jià)值，并且還可以大大的降低醫(yī)療所產(chǎn)生的費(fèi)用。

（四）建立醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的審核現(xiàn)在都是通過(guò)對(duì)各個(gè)項(xiàng)目獨(dú)立的審核來(lái)分析是不是符合保險(xiǎn)的要求和數(shù)額，并不是將所有的費(fèi)用聯(lián)系到一起，對(duì)整個(gè)病例治療的過(guò)程來(lái)進(jìn)行合理化和必要性的分析，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該要對(duì)每一個(gè)患者的病例進(jìn)行整個(gè)過(guò)程的全面系統(tǒng)的了解，通過(guò)了解來(lái)提高費(fèi)用控制的能力，所以，利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，建立醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)是非常有必要的。

（五）將“醫(yī)”和“藥”分開(kāi)管理

我國(guó)目前以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，直接導(dǎo)致了醫(yī)生收受回扣現(xiàn)象的產(chǎn)生，應(yīng)該要將醫(yī)療和藥品進(jìn)行分開(kāi)管理，醫(yī)療的藥房應(yīng)該要獨(dú)立管理，對(duì)藥品進(jìn)行零售，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品可以進(jìn)行統(tǒng)一的招標(biāo)，然后進(jìn)行采購(gòu)，通過(guò)這樣的分開(kāi)管理，就可以大大的降低藥品的價(jià)格，控制私下交易和回扣的產(chǎn)生。

三、結(jié)語(yǔ)

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式范文

人們常說(shuō)的“醫(yī)?！?，其正式名稱應(yīng)該是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其宗旨是“低水平、廣覆蓋”，意思是說(shuō)隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)城鎮(zhèn)全面展開(kāi)，廣大職工的基本醫(yī)療將會(huì)得到有力的保障。

可能有一些人以為，既然“醫(yī)?！笔钦畬?shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)，參加后就該得到“全面”的保障，這種理解是片面的。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了讓大多數(shù)職工得到最基本的醫(yī)療保障，所支付的金額并不會(huì)很高。按1997年我國(guó)職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，大病統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)是650～30000元，大部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。超過(guò)3萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，需要個(gè)人自行解決，這時(shí)如果投保了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，就有了一種分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。因此，適時(shí)適度地購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以補(bǔ)充基本醫(yī)療保障的不足，滿足不同人群醫(yī)療保障需要。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就是人在健康的時(shí)候，用很少的錢(qián)來(lái)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，當(dāng)其生病或受傷時(shí)，通過(guò)保險(xiǎn)公司的賠償對(duì)醫(yī)療費(fèi)用適當(dāng)補(bǔ)償，幫助個(gè)人承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用。目前，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要有以下幾類:

1．門(mén)診醫(yī)療類 主要是團(tuán)體險(xiǎn)，尚沒(méi)有以個(gè)人為投保對(duì)象的門(mén)診醫(yī)療類保險(xiǎn)。

2．意外醫(yī)療類 是指針對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間發(fā)生的意外事故，由保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)。需注意的是，由于犯罪活動(dòng)、醉酒、吸毒等造成被保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害，不屬于保險(xiǎn)公司承保范圍。從事登山、跳傘、滑雪、拳擊、摔跤等劇烈體育活動(dòng)造成的意外傷害，保險(xiǎn)公司一般也列為除外責(zé)任，需特別約定并增加保險(xiǎn)費(fèi)后才能投保。意外醫(yī)療類是保險(xiǎn)公司主要的一類險(xiǎn)種，一般以附加險(xiǎn)形式，附加于主要險(xiǎn)種（壽險(xiǎn)）之上。

3．一般住院醫(yī)療類 衛(wèi)生部1999年7月公布的全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，城市居民的住院發(fā)生率在大、中城市均為50%以上，城市居民的平均住院時(shí)間超過(guò)20天。因此，通過(guò)商業(yè)住院醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)也是必要的。住院類醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的費(fèi)用為病房和膳食費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)和雜費(fèi)，但不包括正常產(chǎn)科費(fèi)用。

4．重大疾病類 腫瘤、心腦血管疾病等類疾病，往往病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、治療難、預(yù)后差，且治療費(fèi)用較高，針對(duì)這種情況，絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)了重大疾病保險(xiǎn)（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)上期――編者）。

保險(xiǎn)公司對(duì)投保人醫(yī)療費(fèi)用的給付方式，一般分為兩種:一是定額給付，被保險(xiǎn)人因病住院，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)每日住院補(bǔ)貼、手術(shù)費(fèi)補(bǔ)貼、器官移植手術(shù)費(fèi)用，以及藥費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)、雜項(xiàng)費(fèi)、門(mén)診費(fèi)等，目前保險(xiǎn)公司所銷售的定額醫(yī)療保單，以實(shí)際購(gòu)買(mǎi)的額度為限。二是全額給付，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病時(shí)，根據(jù)保險(xiǎn)契約上約定的醫(yī)療保險(xiǎn)金額全額給付。

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)利用；影響

中圖分類號(hào)：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活水平也不斷提高，對(duì)健康的重視程度也逐漸提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和人們對(duì)于健康追求的無(wú)限性的矛盾也日益體現(xiàn)，看病難、看病貴逐漸成為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一大難題。自黨的十七大提出“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，加快建立包括醫(yī)療保障在內(nèi)的覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”的要求后，我國(guó)分別于1997年和2003年建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，將城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民納入了基本醫(yī)療保障范圍。但截至2007年，我國(guó)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民尚處在國(guó)家層面的基本醫(yī)療保障體系之外，成為醫(yī)療保障缺失的夾心層。為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略目標(biāo)，2007年，國(guó)家建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，填補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的空洞，至此，我國(guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系形成，人們的參保率也不斷提高，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2015年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率高達(dá)95%。

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響也備受關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，能降低就醫(yī)經(jīng)濟(jì)門(mén)檻，其最終的目的是改善人們醫(yī)療服務(wù)利用的可及性從而促進(jìn)健康。Grosssman（1972）提出健康是人力資本的重要組成部分，而醫(yī)療服務(wù)與健康是投入與產(chǎn)出的關(guān)系，人們對(duì)于健康的需求會(huì)引發(fā)醫(yī)療服務(wù)需求，因此，研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，對(duì)于更好的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)人們健康的作用有重大意義。

本文旨在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分闡述醫(yī)療服務(wù)利用研究的影響因素；第三部分闡述醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響；第四部分是總結(jié)。

2醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素

國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素時(shí)，基本以社會(huì)學(xué)家Andersen在1973年建立的醫(yī)療服務(wù)利用行為模型為框架來(lái)進(jìn)行分析。Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型奠定了醫(yī)療服務(wù)利用研究的理論性框架，它將個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用和情境因素結(jié)合在一起，在學(xué)術(shù)界得到了廣泛的應(yīng)用。該模型將影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素分為先決因素、使能因素和致需因素三大類。第一類先決因素又由“生物特征”、“社會(huì)特征”、“環(huán)境因素”三方面構(gòu)成。“生物特征”主要指樣本的性別、年齡等人口學(xué)因素，“社會(huì)特征”包含樣本的婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度等，“環(huán)境因素”主要指人口和社會(huì)構(gòu)成，如城鄉(xiāng)等，相同環(huán)境因素的人一般擁有共同的價(jià)值觀、文化觀。第二類使能因素主要指?jìng)€(gè)人使用收入和財(cái)富、資源等進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)利用的能力，如工資收入、資產(chǎn)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、距離醫(yī)院的距離、醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)生的服務(wù)水平等。第三類致需因素是個(gè)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求之間的區(qū)分和評(píng)價(jià)的需要，即人們對(duì)自身健康狀況的感知和判斷。

在此理論框架下，國(guó)內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素展開(kāi)了一系列研究，多數(shù)研究集中在使能因素方面。關(guān)于使能因素，現(xiàn)有研究主要分為兩大方面，一是圍繞收入、家庭資產(chǎn)狀況等經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)行研究；二是圍繞有無(wú)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和遠(yuǎn)近等醫(yī)療服務(wù)可及性因素來(lái)研究其對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。在經(jīng)濟(jì)因素方面，封進(jìn)和秦蓓（2006）的研究發(fā)現(xiàn)，收入通過(guò)直接效應(yīng)和間接效應(yīng)兩種路徑影響農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用。收入是影響醫(yī)療服務(wù)利用的顯著因素，收入的增長(zhǎng)會(huì)促進(jìn)人們的醫(yī)療服務(wù)利用（顧衛(wèi)兵和張東剛，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解釋90%的醫(yī)療費(fèi)用變化。在醫(yī)療服務(wù)可及性方面，周欽和劉國(guó)恩（2015），周欽等（2013），Zhong（2011）研究了醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。Zhong（2011）發(fā)現(xiàn)醫(yī)保的實(shí)時(shí)結(jié)算節(jié)約了患者的時(shí)間成本，讓患者及時(shí)感受到醫(yī)療成本的下降，增加了其醫(yī)療服務(wù)利用的便利度。隨后，周欽等（2013）就醫(yī)保墊付制度對(duì)于農(nóng)民工人群的醫(yī)療服務(wù)利用的影響做了研究，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保墊付制度降低了農(nóng)民工常規(guī)性醫(yī)療服務(wù)的可及性。之后，周欽和劉國(guó)恩（2015）的研究同樣發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保墊付制度設(shè)計(jì)下，個(gè)人面臨的信貸約束和預(yù)算約束較大，無(wú)法獲得最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)利用水平，其實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)利用低于實(shí)時(shí)結(jié)算人群。醫(yī)保墊付制度抑制了經(jīng)濟(jì)有限的人的醫(yī)療服務(wù)需求。

3醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的商品，具有不確定性和可能引發(fā)誘導(dǎo)性消費(fèi)等特點(diǎn)，因此作為風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇等問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響主要分為兩大觀點(diǎn)，一是醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)門(mén)檻和醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而釋放了人們合理的醫(yī)療需求，促進(jìn)了人們的醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)而促進(jìn)健康（Yip etal.，2012；周欽和劉國(guó)恩，2015；張麗和童星，2014；劉國(guó)恩等，2011）；二是由于醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了部分醫(yī)療支出，可能引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用過(guò)度，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)（黃楓和甘犁，2010；胡宏偉等，2015）。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響表現(xiàn)在多個(gè)方面。胡靜（2015）采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，利用傾向得分匹配法研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同收入老年群體健康和醫(yī)療服務(wù)利用的影響，研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)能顯著降低相對(duì)貧困老年人的日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損，同時(shí)，提高其諸如高血壓等慢性疾病的確診率。張麗和童星（2014）同樣采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)老年農(nóng)村居民的住院利用概率有顯著影響，但對(duì)其住院支出無(wú)顯著影響。劉國(guó)恩等（2011）采用2005年中國(guó)老年健康長(zhǎng)壽調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)（CLHLS）數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅提高了老年人及時(shí)就醫(yī)的概率，且顯著降低了其家庭醫(yī)療支出，但對(duì)其就醫(yī)選擇行為無(wú)顯著影響。研究還發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療的作用較其他保險(xiǎn)類型更為顯著。

擁有醫(yī)療保險(xiǎn)有利于滿足醫(yī)療服務(wù)需求，從而促進(jìn)健康，反之，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)不足，進(jìn)而導(dǎo)致健康水平的下降。Baker et al.（2001）發(fā)現(xiàn)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)妨礙了人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的獲取，相對(duì)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者更容易接受醫(yī)生推薦的治療方案，即使疾病較為嚴(yán)重也是如此。沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群進(jìn)行體檢，或者使用一些預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)如癌癥篩查、注射疫苗等的概率更低（Aya-nian et al，2000）；往往更可能忽視自己的高血壓和高膽固醇等癥狀，使得慢性病的確診率更低（Wilper et al.，2009b）；由于治療不及時(shí)、較差的健康素養(yǎng)等導(dǎo)致在創(chuàng)傷后的死亡率更高（Rosen et al，2009）；接受住院的概率更低，一旦住院后的醫(yī)療服務(wù)支出更高（趙紹陽(yáng)等，2013）。

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式范文

擁有44萬(wàn)人的濟(jì)寧市任城區(qū)，目前采取的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府和個(gè)人共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2008年5月，任城區(qū)被市政府確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)區(qū)，開(kāi)始在全區(qū)展開(kāi)試點(diǎn)工作。2008年底共參保14213人，2009年底參保19178人，2010年底參保17191人。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌資金由居民自愿參保所繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及政府補(bǔ)助等多渠道形成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，主要用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，主要包括住院醫(yī)療費(fèi)用支出、特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出。其他費(fèi)用可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則使用。其中住院報(bào)銷是完全根據(jù)“三個(gè)目錄”執(zhí)行的，即疾病目錄、診療目錄、藥品目錄。對(duì)符合規(guī)定的門(mén)診特殊疾病在起付標(biāo)準(zhǔn)以上發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，成年居民按50%的比例支付；未成年居民按60%的比例支付。同一籌資年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院和特殊疾病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的最高限額成年居民為4萬(wàn)元，未成年居民為5萬(wàn)元。對(duì)于普通門(mén)診不設(shè)起付線，參保居民在本人定點(diǎn)鎮(zhèn)、街道辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照30%的比例支付，在一個(gè)年度內(nèi)，報(bào)銷總額不超過(guò)30元。

雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在任城區(qū)形成了一定的規(guī)模，對(duì)居民醫(yī)療支出起到了一定的保障作用，但基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱、報(bào)銷補(bǔ)償難以為繼的缺點(diǎn)也尤為突出。僅2010年任城區(qū)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員為17191人，全部基金額為388.58萬(wàn)元，但2010年住院統(tǒng)籌基金427.73萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金超支39萬(wàn)元。在門(mén)診費(fèi)用尚未全面普及報(bào)銷的情況下，統(tǒng)籌基金已收不抵支。

二、新模式—管理式醫(yī)療

醫(yī)療費(fèi)用的控制不但在任城區(qū)，在世界范圍內(nèi)也是一個(gè)難題，傳統(tǒng)的健康保障和醫(yī)療保險(xiǎn)制度均難以為繼。上世紀(jì)60年代，美國(guó)率先興起了管理式醫(yī)療并取得了巨大成功。據(jù)美國(guó)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的保險(xiǎn)至少要節(jié)約30%的費(fèi)用。

管理式醫(yī)療徹底克服了傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用不可控的弊端。當(dāng)醫(yī)療提供者同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)客戶全部的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)以固定預(yù)付金提供并滿足客戶所需醫(yī)療服務(wù)這樣一種風(fēng)險(xiǎn)，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。管理式醫(yī)療模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠有效控制風(fēng)險(xiǎn)，降低費(fèi)用的根本原因。具體來(lái)講，其主要內(nèi)容包括：一是醫(yī)療服務(wù)籌資和醫(yī)療服務(wù)提供有機(jī)結(jié)合，管理醫(yī)療組織與診所和醫(yī)院簽訂合同或者直接擁有自己的醫(yī)院和診所；二是采取多種費(fèi)用支付方式使醫(yī)療服務(wù)提供方與第三方利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共負(fù)、費(fèi)用分擔(dān)；三是成立第三方協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、計(jì)量和評(píng)估。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了成功控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足了醫(yī)療需求的目標(biāo)。

1998年12月，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，要求對(duì)醫(yī)院和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理，簽訂管理合同，這種合同式的管理是中國(guó)走向管理式醫(yī)療的一個(gè)開(kāi)端。2005 年，中國(guó)人壽新疆某支公司采用“總額包干” 的形式進(jìn)行理賠結(jié)算，與醫(yī)院進(jìn)行了管理式醫(yī)療的試點(diǎn)。2006年，人保健康險(xiǎn)公司在上海也進(jìn)行了管理式醫(yī)療的試點(diǎn)，人保健康與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營(yíng)結(jié)果。

三、推進(jìn)管理式醫(yī)療的建議

盡管管理式醫(yī)療不可能是完美的模式，但其作為在國(guó)際上曾取得成功的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)在我國(guó)加以實(shí)踐探索，使其成為我國(guó)基本醫(yī)療保障的重要補(bǔ)充。在我國(guó)推進(jìn)管理式醫(yī)療，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下三方面著手改進(jìn)：

1、修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療發(fā)展的制度

建議衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)等相關(guān)部委共同協(xié)作，逐步修改相關(guān)法律條文，清除制約管理式醫(yī)療發(fā)展的制度。制定配套的政策措施，積極支持保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制，在法律法規(guī)、會(huì)計(jì)制度、醫(yī)政管理等方面，統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調(diào)解決。

2、建立醫(yī)保信息平臺(tái)

保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步，也是管理式醫(yī)療試點(diǎn)下步發(fā)展的方向。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源， 構(gòu)建我國(guó)疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)，為“管理式醫(yī)療”的細(xì)化合作提供數(shù)據(jù)支持，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī) 院之間尋求更加深入的合作，為被保險(xiǎn)人提供更加完善的個(gè)性化服務(wù)提供了可能。

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式范文

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；居民醫(yī)療支出；公平；效率；差異性

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2017年3月16日

近些年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷改革與完善，對(duì)居民醫(yī)療支出的影響較大，進(jìn)而影響居民健康與生活水平。對(duì)此，許多理論及實(shí)踐工作者進(jìn)行了較多研究，成果頗豐。本文對(duì)這些研究成果進(jìn)行了梳理，以便為深入研究提供參考。

一、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出公平性影響的研究

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)及不同地區(qū)居民醫(yī)療支出公平性的影響。魏眾、古斯塔夫森（2005）利用2002年大樣本家調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)城市居民的平均醫(yī)療支出幾乎是農(nóng)村的6倍，城鄉(xiāng)醫(yī)療支出水平差距較大。并且認(rèn)為居民醫(yī)療支出的不公平主要是由于地域上的差異造成的，東部地區(qū)平均醫(yī)療支出最高，國(guó)家應(yīng)該采取措施引導(dǎo)醫(yī)療補(bǔ)貼流向西部城市。劉漢輝、廖直東（2014）利用2007年中國(guó)家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)城鎮(zhèn)居民與鄉(xiāng)城移民在醫(yī)療支出上的差異進(jìn)行了非線性分解，發(fā)現(xiàn)兩類居民的醫(yī)療支出水平差距完全不公平，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，參加醫(yī)療保險(xiǎn)只有財(cái)富效應(yīng)，但對(duì)鄉(xiāng)城居民而言，參加醫(yī)療保險(xiǎn)有助于他們參與醫(yī)療支出，建議政府應(yīng)該著力進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革及戶籍制度改革。王上銘（2014）用泰爾指數(shù)方法分析了我國(guó)31個(gè)省市2003～2011年的衛(wèi)生資源分布狀況，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)分配不公平，特別是醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才在北京等大城市比貴州等西部地區(qū)密集得多，同時(shí)全國(guó)各省的居民人均醫(yī)療保健支出差距比較大，但近十年來(lái)有縮小的趨勢(shì)。高建民等（2014）通過(guò)分析比較陜西省新醫(yī)改實(shí)施前與實(shí)施后6年內(nèi)的居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出變化，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面存在不公平，農(nóng)村居民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)要高于城鎮(zhèn)居民，新醫(yī)改并沒(méi)有起到減少城鄉(xiāng)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差距的作用，建議陜西省應(yīng)統(tǒng)一新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例。周書(shū)美等（2015）分析了2007～2013年居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出的變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)的人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐年增加且歷年高于全國(guó)水平，新醫(yī)改實(shí)施后城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平略有下降，農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平?jīng)]有下降反而有所增加。黃曉寧、李勇（2016）對(duì)CHNS 9年的農(nóng)村居民截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后認(rèn)為中部和西部地區(qū)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在逐漸加重，新農(nóng)合降低中部和西部居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果明顯。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同特征居民醫(yī)療支出公平性的影響。胡金偉等（2008）通過(guò)研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人的受益公平性發(fā)現(xiàn)貧困人群醫(yī)療支出獲得政府補(bǔ)助的比重高于富裕人群，特別是住院補(bǔ)助，起到了減少社會(huì)貧富差距的作用。解堊（2009）利用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，研究發(fā)現(xiàn)高收入人群的健康狀況更好，利用了更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)利用的不平等狀況。王翌秋等（2011）利用CHNS的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在降低老年人群自負(fù)醫(yī)療支出方面效果顯著。許玲麗等（2012）研究了城鎮(zhèn)老年居民產(chǎn)生醫(yī)療支出時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，發(fā)現(xiàn)當(dāng)老年人發(fā)生隨即健康波動(dòng)r，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)大額醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的比例可高達(dá)77%。鄭超（2012）研究認(rèn)為我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加了老年人的醫(yī)療支出總費(fèi)用，同時(shí)也在一定程度上減輕了老年人的個(gè)人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象。秦矗2012）指出參保人群中低收入人群所占比例較高且就醫(yī)人次高于普通居民，但是負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出的能力較低，因此應(yīng)該對(duì)低收入人群的自付醫(yī)療支出方面給予更多的關(guān)注。張晨（2014）等從糖尿病患者人群的視角發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)部分慢性病采取優(yōu)惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的個(gè)人支付比例低于一般疾病患者。周欽、劉國(guó)恩（2014）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了老年人群及慢性病人群的自付醫(yī)療支出，但是對(duì)外地戶口人群和低收入人群的作用不明顯。胡世明等（2015）認(rèn)為是基本醫(yī)療保險(xiǎn)把人群分為“城鄉(xiāng)職工”、“城鄉(xiāng)居民”與“農(nóng)民”，三類人群的醫(yī)療支出報(bào)銷比例由高到低，且在總額上遞減，由不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)引起的醫(yī)療支出報(bào)銷比例的不同本身是一種不公平的表現(xiàn)。黃曉寧、李勇（2016）認(rèn)為人群年齡狀況不同，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有不同的表現(xiàn)，參加新農(nóng)合的中青年及老年人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著降低且中青年中已婚人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)也顯著降低。

二、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出效率影響的研究

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出補(bǔ)償效率的影響。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、寧滿秀、劉進(jìn)（2014）及吳惠萍（2015）認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付機(jī)制使得參保人沒(méi)有了后顧之憂，在信息不對(duì)稱的情況下過(guò)度消費(fèi)造成了醫(yī)療費(fèi)用的增加與醫(yī)療資源的浪費(fèi)，產(chǎn)生大量的道德風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出補(bǔ)償效率。

奎潮（2008）運(yùn)用malmquist指數(shù)方法研究了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的動(dòng)態(tài)效率，認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行初期繳納和支出不平衡，醫(yī)療費(fèi)用支付存在時(shí)間滯后的現(xiàn)象。曹莉（2009）對(duì)我國(guó)31個(gè)省區(qū)的新農(nóng)合基金的運(yùn)行進(jìn)行了效率測(cè)算，發(fā)現(xiàn)我國(guó)新農(nóng)合保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率較好，低效率程度不大，中部地區(qū)運(yùn)行效率相對(duì)最低。黎娜等（2010）通過(guò)對(duì)滁州市城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行情況良好，參保人員報(bào)銷金額在逐年提高。

傅強(qiáng)輝等（2014）從異地就醫(yī)與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面入手，研究了影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的因素，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策、結(jié)算程序、信息系統(tǒng)、保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力及監(jiān)管機(jī)制會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的效率產(chǎn)生影響。申曙光（2014）對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合模式與制度運(yùn)行效率進(jìn)行研究，認(rèn)為“多種標(biāo)準(zhǔn)”模式能提高我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率，減少不合理的醫(yī)療支出。丁玲等（2014）認(rèn)為新農(nóng)合資金有限，對(duì)疾病的補(bǔ)償水平低。付曉等（2016）提出利用信息化手段預(yù)警騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的違規(guī)行為，從制度上加強(qiáng)醫(yī)?；鸬陌踩?，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度監(jiān)管效率。宋菲菲（2016）指出黑龍江省現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這種付費(fèi)模式降低了醫(yī)療資源及醫(yī)療服務(wù)的利用率，容易造成醫(yī)療支出的不合理增長(zhǎng)，建議黑龍江城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該建立多種可以靈活轉(zhuǎn)變的償付機(jī)制。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出投入產(chǎn)出效率的影響。黃楓和甘犁（2010）研究了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)老人健康死亡率的影響，研究顯示醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病為對(duì)象進(jìn)行了單病種的微觀實(shí)證分析后發(fā)現(xiàn)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的醫(yī)療支出帶來(lái)醫(yī)療效果的改善要低于自費(fèi)患者，得出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度降低了大病醫(yī)療的投入產(chǎn)出效率，會(huì)使社會(huì)醫(yī)療資源逆向調(diào)節(jié)的結(jié)論。胡宏偉和劉國(guó)恩（2012）利用傾向匹配和雙重差分相結(jié)合的方法對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有顯著促進(jìn)城鎮(zhèn)居民的健康，但是顯著促進(jìn)了老年人和低收入人群的衛(wèi)生服務(wù)利用。張書(shū)尹等（2013）界定了醫(yī)療保障制度效率的概念，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障效果即國(guó)民健康都是宏觀上醫(yī)療保障制度效率的產(chǎn)出變量。潘杰等（2013）認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的同時(shí)并沒(méi)有增加其自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且顯著提高了個(gè)人健康水平。任向英、王永茂（2015）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度降低了農(nóng)民的醫(yī)療成本，顯著提高了參合者的健康水平。陳華、鄧佩云（2016）實(shí)證分析后認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)增加醫(yī)療支出，對(duì)參?；颊叩亩唐诮】禒顩r有所提升，對(duì)參保患者的長(zhǎng)期健康狀況提升更加明顯。

三、關(guān)于不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出影響差異性的研究

（一）不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民就醫(yī)行為引導(dǎo)的差異性?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度下就醫(yī)行為的不同可能會(huì)引起醫(yī)療價(jià)格與醫(yī)療次數(shù)的變化，從而影響醫(yī)療支出。劉國(guó)恩等（2011）采用22個(gè)省的調(diào)查數(shù)據(jù)，建立65歲老年群體的醫(yī)療需求模型，分析認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)提高了老年人的就醫(yī)率，但是并沒(méi)有改變就醫(yī)選擇行為，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯高于其他保險(xiǎn)形式。王大海（2013）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患病居民的就診概率，其他醫(yī)療保險(xiǎn)則對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性無(wú)顯著影響。唐紹禹（2014）實(shí)證結(jié)果也顯示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民患病時(shí)是否選擇就醫(yī)沒(méi)有顯著影響。任向英、王永茂（2014）研究發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的比例，降低了去縣級(jí)以上醫(yī)院的就醫(yī)比例。劉明霞、仇春涓（2014）經(jīng)過(guò)實(shí)證研究得出基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了老年人群的住院率和住院支出的結(jié)論，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)比城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合提高的比例更大。孫逸男（2015）發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了居民的患病就診率，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則對(duì)于居民的患病就診率起顯著負(fù)向作用。王森（2015）認(rèn)為在病情一般的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著提高居民就醫(yī)的主動(dòng)性。經(jīng)姍姍、李勇（2015）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的概率，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率。

（二）不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)居民醫(yī)療支出的差異性。王歡、蘇錦英等（2009）研究認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資補(bǔ)助水平雖然僅相當(dāng)于同地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助下限，但是各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助比例高達(dá)80%。劉洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治雋順欽蚓用窕本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療支出的影響，得出醫(yī)療保險(xiǎn)增加了醫(yī)療服務(wù)利用，但是并沒(méi)有降低大病醫(yī)療支出的結(jié)論。仇雨臨、黃國(guó)武（2013）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇支付水平都大大高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，一些地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平方面也高于新農(nóng)合，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)水平存在明顯差異。王大海（2014）實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加了居民的醫(yī)療支出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了居民醫(yī)療支出，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)則沒(méi)有顯著影響。肖營(yíng)營(yíng)（2016）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的老年人群的個(gè)人自付醫(yī)療比例低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、評(píng)述

以上分析表明，研究我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響的文獻(xiàn)較多，且多從微觀實(shí)證的角度進(jìn)行求證，有較強(qiáng)的地域性與差異性。在公平性方面，相關(guān)研究認(rèn)為在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下我國(guó)東部地區(qū)居民醫(yī)療支出最高，中部地區(qū)與西部地區(qū)農(nóng)村居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在逐漸加重，且各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出差距明顯，農(nóng)村居民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)要高于城市居民。另外，高收入人群與低收入人群、老年人群與青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來(lái)的福利程度不同。在效率方面，研究主要從補(bǔ)償效率與投入產(chǎn)出效率角度分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響。從中提出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱與道德風(fēng)險(xiǎn)、基金運(yùn)行效率、制度運(yùn)行效率、監(jiān)管效率對(duì)醫(yī)療支出補(bǔ)償效率的影響與健康水平、衛(wèi)生服務(wù)利用狀況對(duì)醫(yī)療支出的投入產(chǎn)出效率的影響。在不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出的影響差異方面，分為了不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)引導(dǎo)就醫(yī)行為的差異與分擔(dān)醫(yī)療支出狀況的差異。部分專家認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患病居民的就診概率，且在機(jī)構(gòu)選擇上更傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性有顯著性負(fù)影響或無(wú)顯著影響，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性無(wú)顯著影響，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在患者對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇上起到了較好的政策引導(dǎo)的作用。在分擔(dān)居民醫(yī)療支出方面，分析認(rèn)為雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中確實(shí)起到了降低居民醫(yī)療支出的作用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然沒(méi)有降低居民大病醫(yī)療支出，但是增加了居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。

綜上所述，專家學(xué)者從不同角度對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響進(jìn)行了有益探討，其中關(guān)于公平性與效率方面的研究文獻(xiàn)較多，關(guān)于差異性的文獻(xiàn)較少。文獻(xiàn)多采用了定性分析與定量分析相結(jié)合的方法，微觀實(shí)證研究部分較多，具有科學(xué)性與代表性，對(duì)明確我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革方向，對(duì)完善醫(yī)療保障政策具有指導(dǎo)意義。

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第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式范文

加拿大：市場(chǎng)與政府參與相結(jié)合

加拿大全民醫(yī)療保障系統(tǒng)是在政府財(cái)政資助下，由私人提供具體醫(yī)療保健服務(wù)的醫(yī)療保障體系。它的經(jīng)濟(jì)效益體現(xiàn)在由“單一財(cái)政費(fèi)用支出”系統(tǒng)控制的經(jīng)濟(jì)，以及有一定競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)，即，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和加強(qiáng)政府參與相結(jié)合的管理模式。

同時(shí)，它通過(guò)稅收作為資助醫(yī)療財(cái)政的途徑非常有效便捷，避免了建立不同繳費(fèi)方法所帶來(lái)的問(wèn)題。此外，加拿大還有主要針對(duì)政府醫(yī)療保險(xiǎn)不包括的醫(yī)療費(fèi)用而設(shè)的延伸醫(yī)療保險(xiǎn)，一般由雇主交納保費(fèi)。

在加拿大，醫(yī)院為政府開(kāi)辦(95％以上的醫(yī)院是非營(yíng)利的)，但所有的醫(yī)生都是獨(dú)立的個(gè)體行醫(yī)者，享有高度的自。醫(yī)生與醫(yī)院之間只有業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，而無(wú)經(jīng)濟(jì)關(guān)系。大部分醫(yī)生是以“費(fèi)用一項(xiàng)目”的形式獲得酬金。即每一種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目被冠以固定的酬金，醫(yī)生根據(jù)其提供的服務(wù)項(xiàng)目的種類和數(shù)量獲取酬金，也有的醫(yī)生是通過(guò)工資或其他方式獲得酬金。因此，醫(yī)院有控制總費(fèi)用的責(zé)任，醫(yī)院有權(quán)控制每天的床位數(shù)目以及醫(yī)療工作人員的搭配。另外，聯(lián)邦政府還監(jiān)督各省、自治區(qū)政府嚴(yán)格按照《醫(yī)療保健法》的要求提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，否則，聯(lián)邦政府對(duì)所資助的經(jīng)費(fèi)予以適當(dāng)?shù)牧P扣。日本：實(shí)行日本版的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

日本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人、企業(yè)和國(guó)家共同分擔(dān)。個(gè)人交納比例甚小，費(fèi)率約是工資收入的8％。國(guó)家機(jī)關(guān)和企業(yè)的職員，每月從工資中直接扣除：而處于游散狀態(tài)的農(nóng)民和私人企業(yè)，則按月定期到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門(mén)繳費(fèi)；失業(yè)者和孤寡者，有失業(yè)保險(xiǎn)金和遺屬年金為他們提供醫(yī)療保費(fèi)。日本醫(yī)療體系發(fā)達(dá)，覆蓋面廣。目前，全國(guó)有近百萬(wàn)家醫(yī)院、診所為醫(yī)保患者提供服務(wù)，日本國(guó)民可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡到其中任何一家就診。

近年來(lái)，日本的國(guó)民醫(yī)療費(fèi)也呈急劇增加之勢(shì)。主要原因有：診療報(bào)酬的提高，就診率以及住院率都很高的高齡人口的增加，價(jià)格高昂的醫(yī)療設(shè)備的開(kāi)發(fā)與使用，再加上全民保險(xiǎn)制度的確立，高額療養(yǎng)費(fèi)領(lǐng)取制度的設(shè)立，以及建立老人免費(fèi)醫(yī)療制度等等。在這種情況下，日本醫(yī)療服務(wù)在財(cái)政上的負(fù)擔(dān)十分沉重，因此，確定財(cái)政的合理負(fù)擔(dān)，抑制財(cái)政負(fù)擔(dān)的過(guò)大，成了政府改革的當(dāng)務(wù)之急。近年來(lái)，日本政府相繼在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式上進(jìn)行了一系列的改革。盡管遭到日本醫(yī)師協(xié)會(huì)的反對(duì)，但是這些改革還是得到了日本政府和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的大力支持。

新加坡：醫(yī)院公司化

新加坡實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度，采用三種醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目：保健儲(chǔ)蓄、健保雙全、保健基金。新加坡的醫(yī)療儲(chǔ)蓄也是一種比較成熟的醫(yī)療模式。它強(qiáng)制性地以家庭為單位，儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金，通過(guò)縱向逐步積累，以解決患病就醫(yī)所需要的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。新加坡的醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)是由公立和私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的二元結(jié)構(gòu)。在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)方面，20％的服務(wù)是由政府機(jī)構(gòu)提供的，80％的服務(wù)是由私立機(jī)構(gòu)提供的。在醫(yī)院服務(wù)方面，80％是由政府機(jī)構(gòu)提供的，20％是由私立機(jī)構(gòu)提供的。

新加坡醫(yī)院改革的過(guò)程并不意味著國(guó)家醫(yī)院被私有化，這些醫(yī)院仍是公立醫(yī)院，仍在國(guó)家衛(wèi)生方針政策指導(dǎo)下從事醫(yī)療服務(wù)，但是它們的經(jīng)營(yíng)管理方式發(fā)生了變化，成為在公司法的規(guī)定下進(jìn)行私營(yíng)運(yùn)作，即以國(guó)有民營(yíng)的方式進(jìn)行管理。而新加坡的衛(wèi)生部，不僅對(duì)醫(yī)院有管理控制權(quán)，同時(shí)還對(duì)保健企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督管理。

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式范文

關(guān)鍵詞：重特大疾病 風(fēng)險(xiǎn) 方法

大病保障是醫(yī)保體系的重要組成部分，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要補(bǔ)充，是衡量社會(huì)保障制度是否完善、社會(huì)保障水平高低的重要標(biāo)志。醫(yī)改實(shí)施三年多來(lái)，中國(guó)特色醫(yī)保制度體系建設(shè)取得了重大進(jìn)展，“看病難”問(wèn)題得到一定程度緩解，群眾看病就醫(yī)感受有了較大改善。但大病保障難題更加突出，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

在國(guó)外，許多國(guó)家都在探索重特大疾病保障問(wèn)題的解決途徑，做了許多有益的嘗試。如德國(guó)通過(guò)設(shè)置個(gè)人自付費(fèi)用最高限額以減輕參?；颊吒哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；英國(guó)將重特大疾病納入整個(gè)健康保障體系進(jìn)行管理；美國(guó)政府對(duì)老人、窮人等弱勢(shì)群體，提供醫(yī)療保障；新加坡通過(guò)建立“分層制度”給與保障，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由健保雙全計(jì)劃和增值健保雙全計(jì)劃組成。這些國(guó)家的大病統(tǒng)籌解決的共同點(diǎn)，都是強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。因此，這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的解決大病保障有著積極的借鑒意義。

一 我國(guó)重特大疾病現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋13億人，覆蓋面達(dá)到95%以上。然而，依然有50來(lái)種疾病，可能導(dǎo)致部分家庭因病致貧和因病返貧。為解決這種狀況，我國(guó)推行了大病醫(yī)保政策。2011年底我國(guó)已在93%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展大病保障試點(diǎn)。國(guó)家發(fā)改委等六部門(mén)于2012年下發(fā)了城鄉(xiāng)居民建立大病保險(xiǎn)的文件，衛(wèi)生部2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議曾提出，對(duì)于重特大疾病的醫(yī)療保障，年底前將全面實(shí)施兒童白血病等8個(gè)病種的大病保障，還要在三分之一左右的統(tǒng)籌地區(qū)，將肺癌、食道癌、血友病等12種疾病納入保障范圍，探索利用商業(yè)保險(xiǎn)形成多重補(bǔ)充保險(xiǎn)機(jī)制，分擔(dān)重特大疾病高額醫(yī)療費(fèi)用。

二、重特大疾病保險(xiǎn)的基本內(nèi)容

開(kāi)展重特大疾病保險(xiǎn)前提是做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確保絕大多數(shù)參?；颊叩幕踞t(yī)療需求。目前，為了進(jìn)一步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，各地相繼開(kāi)展了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。通過(guò)提高參保人員住院報(bào)銷支付限額、提高報(bào)銷比例、降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付慢性病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、支付參保人員個(gè)人賬戶以外的部分門(mén)診費(fèi)用、特殊檢查、特殊治療費(fèi)用等，來(lái)提高參保人員的整體醫(yī)療保障水平，這為重特大疾病保險(xiǎn)的開(kāi)展，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.基金籌集。重特大疾病基金的籌集主要是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃出一定的比例或數(shù)額作為大病基金，年度沒(méi)有結(jié)余和結(jié)余部足的，在年度籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)通過(guò)提高繳費(fèi)比例，解決資金來(lái)源。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體上有一些結(jié)余，為開(kāi)展大病保險(xiǎn)提供了較好的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。為實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，大病保險(xiǎn)還需要在建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的籌資機(jī)制，可建立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)制度，在年度單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)中和政府的財(cái)政補(bǔ)貼中予以解決，還可以通過(guò)慈善機(jī)構(gòu)和社會(huì)捐助籌集一部分，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)和多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)，滿足多樣化的健康需求，形成多渠道籌資機(jī)制。

2.保障范圍。重特大疾病的概念，不僅僅是涵蓋醫(yī)學(xué)范疇，還包括經(jīng)濟(jì)范疇，解決的是一定水平的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而非具體的某個(gè)病種。所以，在實(shí)際操作上，要先從醫(yī)療費(fèi)用高、社會(huì)影響大的病種起步，如惡性腫瘤、血液?。毙园籽?、重癥再生障礙性貧血、血友病合并廣泛出血）、先天性心臟病、終末期腎?。阅I功能衰竭尿毒癥期）、重大器官移植手術(shù)或造血干細(xì)胞異體移植手術(shù)、艾滋病、重度精神疾病、罕見(jiàn)病和其它特殊重特大疾病，并隨基金總量的增加，穩(wěn)步推進(jìn)，逐步擴(kuò)大病種范圍。

3.保障內(nèi)容。重特大疾病保險(xiǎn)，最終目標(biāo)是減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。從近幾年工作實(shí)踐中總結(jié)一下大約有以三方面，即：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額部分；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外藥品費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外診療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目費(fèi)用。除此以外，筆者認(rèn)為還應(yīng)將支付限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用和一些特殊病種必需的個(gè)人自費(fèi)診療項(xiàng)目和藥品納入大病保障內(nèi)容。還有一部分隱性支出，這部分支出包括會(huì)診費(fèi)、專家掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理人員食宿費(fèi)、交通費(fèi)和其它一些隱性支出等等，這些費(fèi)用應(yīng)該由民政部門(mén)、工會(huì)組織、慈善機(jī)構(gòu)、成功人士或企業(yè)給與救助。

4.運(yùn)作模式。重特大疾病保險(xiǎn)，是屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸和對(duì)其進(jìn)行的有益補(bǔ)充，具有補(bǔ)充保險(xiǎn)性質(zhì)，但又不同于普通意義上的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，其運(yùn)作模式遵循政府占主導(dǎo)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主辦、商業(yè)保險(xiǎn)等多層次保障方式補(bǔ)充的基本原則。在做好醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主辦重特大疾病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，來(lái)鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)和多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)，來(lái)滿足多樣化的健康需求，加上老齡化社會(huì)和現(xiàn)代生活方式亞健康帶來(lái)的健康意識(shí)和健康消費(fèi)能力的增強(qiáng)，再逐步擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的內(nèi)需市場(chǎng)。

三、重特大疾病保險(xiǎn)的管理

1.動(dòng)態(tài)管理。隨著疾病譜病種的增加，適當(dāng)增加相應(yīng)的治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、難以治愈的病種；要準(zhǔn)確掌握患者的家庭收入、生活狀況、家庭成員身體狀況等相關(guān)信息，建立動(dòng)態(tài)調(diào)查評(píng)估機(jī)制，隨時(shí)增減大病救助對(duì)象，既要防止困難人員得不到救助，又要杜絕不符合救助條件人員渾水摸魚(yú)，切實(shí)解決好因重特大疾病致貧、返貧問(wèn)題。

2.加強(qiáng)監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)院對(duì)患者的轉(zhuǎn)診治療，使用貴重藥品，自費(fèi)藥品、進(jìn)行特殊檢查、特殊治療等審批手續(xù)，形成醫(yī)患雙方的約束機(jī)制。減少因藥品、診療項(xiàng)目的多樣性和可選擇性，誘發(fā)過(guò)渡醫(yī)療，導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金浪費(fèi)。

3.注重預(yù)防。強(qiáng)化社區(qū)的預(yù)防、保健功能，通過(guò)定期對(duì)社區(qū)居民健康狀況進(jìn)行調(diào)查、舉行健康宣教活動(dòng)、組織體檢等措施，做到無(wú)病預(yù)防、有病及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)醫(yī)治，既保健了身體又陶冶了情操，以此來(lái)預(yù)防和減少重特大疾病發(fā)生的機(jī)率。

4.低成本醫(yī)療服務(wù)。要依據(jù)國(guó)家相關(guān)政策，積極探索向重特大疾病患者提供低成本醫(yī)療服務(wù)。如大慶油田社會(huì)保險(xiǎn)中心通過(guò)對(duì)在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算的慢性病患者提高5個(gè)百分點(diǎn)的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就醫(yī)，又提高了慢性病患者的保障水平，同時(shí)也有效地控制了因治療不及時(shí)而導(dǎo)致住院的醫(yī)療費(fèi)用支出。各定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，免費(fèi)為轄區(qū)居民進(jìn)行測(cè)量血壓、血糖和做心電圖等，隨時(shí)監(jiān)控這些基本的生命體征。

5.強(qiáng)化內(nèi)控體系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度，設(shè)立大病保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。實(shí)施基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)管理制度和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)制度。

6.重視政策宣傳。加大對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解釋，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)提供良好的社會(huì)環(huán)境。

總之，解決重特大疾病保險(xiǎn)難題是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要全社會(huì)共同努力，不可一蹴而就，也要防止成為“爛尾”工程。

參考文獻(xiàn)

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式范文

關(guān)鍵詞：必要性；條件；形式；方案

一、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。

3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對(duì)應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。

4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間，同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險(xiǎn)的條件和形式

1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件：

首先，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。其次，具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤(rùn)，并按時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式：

其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營(yíng)性資金分離，確保保險(xiǎn)資金的安全。

其二，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，也可以保險(xiǎn)公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。

其三，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi)，具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，有利于提高參保人員的保障意識(shí)，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)

1．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)原則：

（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。

（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出，同時(shí)，也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案門(mén)診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對(duì)性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。因此，醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)要有針對(duì)性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。

2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想

（一）“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，致使單位和職工個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來(lái)，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個(gè)最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測(cè)算，制定出在年人均幾十元錢(qián)的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法，至于資金的來(lái)源，可通過(guò)個(gè)人為主，單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，只要是費(fèi)用低，即便是完全由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。

這一方案的實(shí)施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對(duì)于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過(guò)廣泛宣傳，動(dòng)員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費(fèi)用較低，便于推廣實(shí)施；二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用，可由參保職工直接向保險(xiǎn)公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實(shí)施和管理。

另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。

（二）“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。

如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂茫绰毠すg長(zhǎng)短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。

四、結(jié)論

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其方案不求一致，只要能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時(shí)使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要對(duì)職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對(duì)性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方案，需要根據(jù)保險(xiǎn)目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點(diǎn)研究針對(duì)不同保險(xiǎn)目的的資金來(lái)源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計(jì)水平不一又可供選擇的實(shí)施方案。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位承辦時(shí)應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟(jì)效益要好，具有一定承受能力。同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不能與物價(jià)掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險(xiǎn)項(xiàng)目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點(diǎn)有所側(cè)重。

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