保險索賠申請書精選(九篇)

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第1篇：保險索賠申請書范文

實際生活中的這種程序，其法律依據(jù)是我國保險法第十二條規(guī)定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險合同成立，保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。”由這條規(guī)定，可以導(dǎo)出以下結(jié)論：

1.保險合同在保險公司向投保人簽發(fā)正式保險單前已成立。既然合同已成立，所以，保險公司可以不要求投保人在正式保險單上簽字。這樣，整個投保過程中就沒有形成一份有雙方共同簽字的文件。

2.合同成立的條件是：投保人提出保險要求，保險人同意承保，雙方“就合同的條款達(dá)成協(xié)議”。這里并沒有說明是口頭協(xié)議還是文字協(xié)議。相反，后面說：“保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他憑證中載明當(dāng)事人約定的合同內(nèi)容”。既是“載明”，當(dāng)然指的用文字形式。由此可以將前面說的“協(xié)議”理解為口頭形式。實際生活正是這樣做的。

筆者認(rèn)為，我國保險法對保險合同成立時間的規(guī)定有不妥之處，對合同成立條件規(guī)定是不明確、不嚴(yán)密的。這導(dǎo)致許多不該發(fā)生的保險合同糾紛案件的發(fā)生。保險合同的成立時間，應(yīng)從雙方在載明雙方約定的合同內(nèi)容的正式保險單上簽字開始。

下面，筆者試以近年來親自審理的三個案例說明這一點：

案例一：某貿(mào)易公司填具了投保申請書，保險公司予以接受，亦向貿(mào)易公司簽發(fā)了保險單。后貿(mào)易公司出險，向保險公司索賠。保險公司卻以貿(mào)易公司的出險情況屬保險單中免責(zé)條款規(guī)定情況而拒賠。貿(mào)易公司不服，訴至法院，稱其填具投保申請書時保險公司并未向其告知該免責(zé)條款，而且由于貿(mào)易公司并未在保險單上簽字，所以該免責(zé)條款對貿(mào)易公司無效。

該案中，證明保險公司是否在貿(mào)易公司投保之前向貿(mào)易公司全面詳盡講解免責(zé)條款成了案件焦點。在訴訟中遇到這種情況，法院只有進(jìn)行推定，大部分情況下是以保險公司不能提交書面告知的證據(jù)而判決保險公司賠償。這種判決，并不符合實際生活的需要，因為實際生活中，保險公司在推銷保險的過程中，往往是進(jìn)行口頭告知而并非一一對顧客書面告知。

相反地，如果將雙方在載有雙方約定的合同內(nèi)容的保險單上簽字的時間作為保險合同成立的時間，則投保人就會對整個合同條款盡最大的注意和理解義務(wù)，保險公司也會在投保人的關(guān)注下不遺漏對保險合同條款的解釋，從而促使雙方達(dá)到公平誠信。

案例二：某貿(mào)易公司填具了投保申請書，保險公司予以接受卻未及時審核并向貿(mào)易公司簽發(fā)保險單。這時，貿(mào)易公司出險，向保險公司提出索賠。保險公司拒賠，理由是：投保申請書只是整個保險合同的組成部分，不是保險合同的全部。我國保險法沒有規(guī)定保險人接了投保申請書，投保合同就成立，保險人還需要對投保申請書進(jìn)行審核。保險公司還沒有審核完，未簽發(fā)保險單，所以，保險合同未成立，保險公司不應(yīng)賠償。

該案中，保險公司顯然是從我國保險法規(guī)定的不明確、不正確之處入手，利用了投保過程中不存在一份雙方簽字的文件的制度漏洞，在出險情況下規(guī)避己方責(zé)任。

案例三：某貿(mào)易公司填具了投保申請書，保險公司予以接受，亦向貿(mào)易公司簽發(fā)了保險單。因貿(mào)易公司始終未交納保險費，保險公司訴至法院。貿(mào)易公司辯稱，保險單上只有保險公司單方蓋章，貿(mào)易公司未收到保險公司簽發(fā)的保險單，保險合同未成立，所以不應(yīng)交納保險費。保險公司叫苦不迭。

第2篇：保險索賠申請書范文

    1、保單正本;

    2、單位出具的意外事故證明(蓋章);

    3、被保險人及受益人戶籍證明及身份證明;

    4、有權(quán)部門出具的意外傷害事故證明;

    5、公安部門、縣級以上公立醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險人身故證明書;

    6、如被保險人因意外事故宣告死亡,受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;

    7、被保險人戶籍注銷證明;

    8、受益人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料;

    9、受益人工行活期存折復(fù)印件。

    二、意外殘疾保險金的申請

    被保險人殘疾的,由被保險人作為申請人填寫保險金給付申請書,并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金:

    1、保險單及投保單位證明;

    2、被保險人戶籍證明及身份證明;

    3、有權(quán)部門出具的意外傷害事故證明;

    4、縣級以上公立醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師出具的被保險人殘疾程度鑒定書(提交殘疾申請后由保險公司確定醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

    5、被保險人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。

    三、意外醫(yī)療理賠所需材料

    1、保單正本

    2、單位出具的意外事故證明(蓋章)

    3、被保險人身份證復(fù)印件,被保險人中國工商銀行存折復(fù)印件(有被保險人姓名、帳號一頁,理賠款劃帳用)。建設(shè)銀行,農(nóng)業(yè)銀行,中國銀行也可以。

    4、填寫理賠申請書,被保險人簽字。

    5、交通事故需提供交通部門出具的證明或責(zé)任認(rèn)定書。

    6、醫(yī)療單據(jù):

    診斷證明。如索賠案件較復(fù)雜時需提供病歷(病歷復(fù)印件加蓋醫(yī)院章也可)

    門急診收據(jù)、住院收據(jù)(急診需加蓋急診章,收據(jù)上有醫(yī)院所在地財政局監(jiān)制票據(jù)章標(biāo)志且加蓋醫(yī)院章的為有效收據(jù))。

第3篇：保險索賠申請書范文

7月20日，合眾人壽推出了理賠服務(wù)六大舉措，同期還啟動了以“合眾保險，理賠不難”為主題的大型理賠知識宣傳活動，意欲通過完善保險公司服務(wù)流程，狠打服務(wù)牌，重塑保險業(yè)“理賠易”新形象。

長期以來，“理賠難”一直是保險客戶抱怨最多的問題。在2005年網(wǎng)絡(luò)評選出的“十大維權(quán)熱點難點”中，保險理賠成為其中的第二大難點?！袄碣r難”已不僅僅成為保險業(yè)發(fā)展與普及的“瓶頸”，而且對建設(shè)社會主義和諧社會、完善社會主義保障體系產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響。

隨著“國十條”出臺，保險業(yè)發(fā)展空間繼續(xù)加大，競爭也更為激烈。作為一家新公司，合眾人壽率行業(yè)之先，提出啞鈴原理，即公司成本向服務(wù)和人力傾斜，其他部分厲行節(jié)約，從而打造一支業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的服務(wù)人才隊伍和一整套面向客戶的服務(wù)體系。此次又推出“24小時受理電話報案、咨詢”、“上門服務(wù)”、“延滯支付利息”、“預(yù)付賠款”、“簡單案件即時結(jié)案”以及“結(jié)案通知及回訪”等六大服務(wù)舉措，從而打出民族保險企業(yè)的金字服務(wù)招牌，力爭通過自己的努力將“理賠難”變?yōu)椤袄碣r易”。

合眾人壽理賠部負(fù)責(zé)人陳秉璽說，“手續(xù)繁瑣”是保險客戶感覺理賠難的一個重要原因，客戶在向保險公司提出索賠申請后，保險公司往往以“材料不全”為由，讓客戶來回奔波補(bǔ)充材料，對客戶來說，這是一件很煩心的事。針對這種狀況，合眾人壽規(guī)定接到報案后，公司會派服務(wù)人員到醫(yī)院或客戶家中看望、慰問，同時為客戶帶去理賠申請書、授權(quán)委托書，并就理賠的相關(guān)注意事項做詳盡的說明；當(dāng)客戶備齊申請理賠必備要件后，可撥打95515通知服務(wù)人員上門代為填寫申請書、送件、申請、領(lǐng)款。如果客戶選擇賠款轉(zhuǎn)帳，在結(jié)案后，公司會派服務(wù)人員將具有賠付明細(xì)的通知書送達(dá)客戶。

在合眾人壽的理賠服務(wù)六大舉措中，陳秉璽著重提到了“延滯支付利息”即理賠滯納金制度。該制度規(guī)定，對于賠付金額在1000元以上的免于調(diào)查的案件，如果在7天沒有結(jié)案，則從次日起按照保單的預(yù)定利率按日計算（2.5%/365*超期天數(shù)*賠付金額）支付利息。合眾人壽推出的理賠滯納金制度，在國內(nèi)尚屬首創(chuàng)。

第4篇：保險索賠申請書范文

十大原因造成理賠難

張強(qiáng)2007年1月2日向保險公司購買了意外傷害保險。當(dāng)年“五一”期間張強(qiáng)去草原旅游時，騎馬摔傷造成骨折。當(dāng)他拿著住院收據(jù)來保險公司索賠時，卻被告知：他購買的意外傷害保險，只能在發(fā)生意外傷害造成高殘或意外死亡時才能獲得理賠。如要獲得因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費用保險金，則可以通過購買相應(yīng)的意外傷害醫(yī)療保險來實現(xiàn)。

張軍，男，38歲。15年前在單位的每年例行體檢中查出肝腫大，5年前查出肝硬化。其妻為其投保某公司終身重大疾病保險時沒有將張軍的健康狀況如實告知保險公司。保險公司承保1年多后，張軍因肝癌身故。索賠后，保險公司以投保時故意不如實告知為由拒付身故保險金并不退還保費。

為什么有人花錢買了保障卻得不到理賠服務(wù)?理賠投訴專家指出，拒賠的原因來自兩方面。

一方面是保險合同內(nèi)的原因。這其中主要包括七方面的情況：被保險人出險時不在有效保障期內(nèi)；投保人、被保險人不如實告知；保險合同無效；不構(gòu)成賠償條件；非保險責(zé)任內(nèi)損失；屬于免除責(zé)任；索賠單證不齊備。比如，前述案例中張強(qiáng)就屬于非保險責(zé)任內(nèi)損失；而張軍則屬于未能如實告知。

另一方面則是保險合同外的原因，這其中主要包括三方面的情況：非保險合同載明的標(biāo)的；醫(yī)療費用多重保險不能重復(fù)賠付；被保險人職業(yè)發(fā)生變更沒有知會的。

獲得理賠八項注意

既然理賠需要各種條件成立才能生效，那么消費者該如何投保呢?專家指出，只要消費者做好八個方面的注意事項，獲得保險公司理賠并不是難事。

正確認(rèn)識你購買的保險產(chǎn)品對保險責(zé)任的理解和認(rèn)識誤區(qū)是導(dǎo)致理賠產(chǎn)生爭議與糾紛最多的因素之一。很多消費者由于投保時對自身的需求和保險責(zé)任沒有足夠的理解，等到發(fā)生事故后，才知道所發(fā)生的事故不在保障范圍內(nèi)，不能獲得賠償，情緒難免激動。

及時報案保險事故發(fā)生后，要及時通過電話、書面、傳真等形式及時通知保險公司并提出給付保險金申請。對于意外事故、可能涉及身故、殘疾等索賠金額較高的保險事故，請在事故發(fā)生后立即通知保險公司，否則有可能要承擔(dān)因遲緩?fù)ㄖ率贡ｋU公司增加的調(diào)查費用。對于一些需要及時固定，卻因未報案而未固定的證據(jù)一旦滅失，保險責(zé)任難以認(rèn)定，消費者面臨的損失就可能更大。

須到定點醫(yī)院治療根據(jù)保險合同約定，前往保險公司指定的定點醫(yī)院進(jìn)行診治。若因特殊原因不能到保險公司的定點醫(yī)院診治，需及時通知保險公司，并得到保險公司的同意。否則將有可能給后續(xù)的理賠帶來不便和損失。

醫(yī)療費用開支須符合規(guī)定診治項目和藥品根據(jù)保險合同的約定，消費者的各項醫(yī)療費用，必須符合醫(yī)療保險管理部門的規(guī)定。如投保費用型醫(yī)療保險，就診時要提示醫(yī)生自身的保險情況。對于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的各項費用，除收據(jù)原件外，還要保存好所有費用的明細(xì)，保險公司在辦理理賠時通常需要審核費用明細(xì)以確定是否屬于保險責(zé)任。

準(zhǔn)備好必需的申請文件包括：給付申請書、保險單、最近一次繳費憑證、相關(guān)人員的身份證明、保險合同約定的其他證明文件。

注意索賠時效保險索賠必須在索賠時效內(nèi)提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證，視為放棄權(quán)利。同時險種不同，時效也不同。如我國保險法第26條規(guī)定：人壽保險的索賠時效為5年；其他保險的索賠時效為2年。索賠時效應(yīng)當(dāng)從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日算起。

第5篇：保險索賠申請書范文

此概念是錯誤的！

在機(jī)動車輛保險賠償中，為了增強(qiáng)被保險人及駕駛?cè)藛T的交通安全責(zé)任心，對造成交通事故的保險車輛實行絕對免賠比例，即免賠率，亦即被保險人自已承擔(dān)責(zé)任的比例。

我國交通管理部門對于交通事故肇事按全責(zé)、主責(zé)、半責(zé)、次責(zé)、無責(zé)來分別確定車禍雙方的責(zé)任，相應(yīng)地，保險公司也給予不同的免賠比例。

根據(jù)保險車輛駕駛員在事故中所負(fù)責(zé)任，車輛損劃險和第三者責(zé)任險在符合賠償規(guī)定的金額內(nèi)實行絕對免賠率：負(fù)全部責(zé)任的免賠20%，負(fù)主要責(zé)任的免賠15%，負(fù)同等責(zé)任的免賠10%，負(fù)次要責(zé)任的免賠5%.單方肇事事故的絕對免賠率為20%.免賠率規(guī)定了不同責(zé)任駕駛?cè)藛T所獲賠款的扣除比例。因此只要一出事故保險公司的免賠率就是20%這個概念是錯誤的。

二、我的車出險后一定要在保險公司的定點廠修嗎？

不一定。在哪里修車是客戶的權(quán)利，你有權(quán)選擇是否在保險公司的定點廠修理。但是你要在修理前通知保險公司，讓保險公司的事故負(fù)責(zé)核定損失人員給事故車拍照和核定車輛的修理費用。以做為修理結(jié)束后向保險公司索賠的依據(jù)。

提醒：如果你想要保險公司負(fù)擔(dān)你車輛的損失，千萬不要未經(jīng)保險公司同意擅自修車！

三、我的汽車在外地出險怎么辦？

汽車在外地出險，應(yīng)馬上電話通知承保的公司的理賠部門，同時委托在本地的親屬或朋友到保險公司理賠部門報案。當(dāng)你在填寫報案通知書時，應(yīng)寫清楚事故原因的同時更要寫清楚車輛在外地的聯(lián)系方式、聯(lián)系人。以便保險公司及時與你聯(lián)系。同時問清楚保險公司在外地負(fù)責(zé)協(xié)助辦理理賠的保險辦理公司或辦理處的地址、電話、聯(lián)系人。

本地的保險公司會委托在當(dāng)?shù)氐谋ｋU公司協(xié)助辦理理賠手續(xù)。

四、保險車輛出險后，保戶應(yīng)如何報案？

1.出險后，保戶應(yīng)立即向事故發(fā)生地交通管理部門報案，同時在48小時內(nèi)通知保險公司。如果保險車輛被盜竊、被搶劫或被搶奪后，應(yīng)在24小時內(nèi)（不可抗力因素除外）向當(dāng)?shù)毓膊块T報案，同時在48小時內(nèi)通知保險公司，并登報聲明。

2.報案的方式有：直接到保險公司，或有理賠權(quán)的保險代辦點報案。本地車輛在外地出險，可以向該公司在當(dāng)?shù)氐谋ｋU分公司或支公司報案。

3.報案需提交的內(nèi)容：保險單證號碼、被保險人名稱、車牌號碼，事故發(fā)生的時間、地點、原因以及造成的損失情況。

第6篇：保險索賠申請書范文

地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________

法定代表人：____________ 職務(wù)：____________

乙 方：____________________________________

地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________

法定代表人：____________ 職務(wù)：____________

根據(jù)租賃項目的批準(zhǔn)文件________和乙方的________《租賃項目申請書》，并依據(jù)下述各款規(guī)定，甲方接受乙方的租賃委托，乙方承租下列物品：

一、租賃物件：

品名

規(guī)格

數(shù)量

備注

設(shè)備成交單價、總值和其他交易條款，均按第________號《訂貨協(xié)議書》規(guī)定辦理。

二、租賃費及有關(guān)條件：

1.租賃費總額：___________ （大寫：_______________________）

租賃期自提單之日起算，自租賃期起算日起滿____ 個月的當(dāng)天為第一次支付日，以后每滿____ 個月支付1次，共支付____ 次，即租賃期結(jié)束。

2.其他有關(guān)費用，如本合同附表《________估價單》所列。

3.在本合同生效日后30天內(nèi)，甲方將按租賃業(yè)務(wù)和國際貿(mào)易習(xí)慣做法，代表乙方簽定租賃合同。該租賃合同生效后，甲乙雙方均有履行該合同的責(zé)任和義務(wù)。

三、租賃物件交接：

1.租賃物件裝船后，甲方應(yīng)適時向乙方發(fā)出“到貨通知”，并負(fù)責(zé)在到貨后代辦進(jìn)口許可、報關(guān)、保險、提貨、托運等有關(guān)手續(xù)，所需費用由乙方承擔(dān)。

2.乙方接貨后，應(yīng)立即在商檢部門的督導(dǎo)下開箱檢驗。檢驗無訛后，即可安裝使用。如檢驗結(jié)果與合同及其附件規(guī)定不符，應(yīng)立即申請商檢部門檢驗并出具商檢證書，最遲應(yīng)在合同規(guī)定的索賠期到期日10天前，通知甲方對外提出索賠。

四、費用結(jié)算辦法：

1.本合同附表所列國內(nèi)外費用系估算額，實際支付時，按附表說明事項辦理。

2.有關(guān)各期租賃費的結(jié)算辦法，乙方應(yīng)在甲方發(fā)出的付款通知規(guī)定的期限內(nèi)，將本期應(yīng)支付的租賃費劃撥至甲方帳戶。甲方在對外結(jié)算后，以原始發(fā)票金額為準(zhǔn)開列結(jié)算清單，多退少補(bǔ)。倘乙方未能按期劃撥，甲方將依據(jù)本合同通過銀行向乙方開戶行（____ 帳號：________ ）托收。在此情況下，甲方按本期遲付額每月向乙方加收2%的滯納金，不足一個月按一個月計算。

3.本合同附表所列明的國內(nèi)有關(guān)費用，系指乙方應(yīng)向國內(nèi)有關(guān)單位繳納的進(jìn)口關(guān)稅、進(jìn)口工商稅、港口及陸運雜費和銀行費用等概算額。結(jié)算辦法同本款第1、2條。

4.甲方費按租賃費總額的2%，于到貨時一次性計收。不足5萬美元的租賃項目，按2.5%計收，結(jié)算辦法同本款第2條。

五、擔(dān)保單位及責(zé)任：

為確保租賃合同的履行，甲、乙雙方同意_________________________為乙方的擔(dān)保單位。擔(dān)保單位有責(zé)任監(jiān)督乙方按期執(zhí)行合同并在乙方無力支付租賃費及其他費用時，代乙方履行付款責(zé)任。

六、生效：

本合同一式二份，經(jīng)甲、乙雙方簽章，并由乙方擔(dān)保單位蓋章?lián)：笊?。副本按需要分送有關(guān)部門備查。第________號《租賃合同》和本合同所附第________號估價單為本合同不可分割的組成部分。

七、其他未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決。

甲方：____________（章）

代表：________________ ____年____月____日

乙方：____________（章）

代表：________________ ____年____月____日

擔(dān)保單位：____________（章）

第7篇：保險索賠申請書范文

地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________

法定代表人：____________ 職務(wù)：____________

乙 方：____________________________________

地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________

法定代表人：____________ 職務(wù)：____________

根據(jù)租賃項目的批準(zhǔn)文件________和乙方的________《租賃項目申請書》，并依據(jù)下述各款規(guī)定，甲方接受乙方的租賃委托，乙方承租下列物品：

一、租賃物件：

品 名

規(guī)格

數(shù)量

備注

設(shè)備成交單價、總值和其他交易條款，均按第________號《訂貨協(xié)議書》規(guī)定辦理。

二、租賃費及有關(guān)條件：

1.租賃費總額：___________ （大寫：_______________________）

租賃期自提單之日起算，自租賃期起算日起滿____ 個月的當(dāng)天為第一次支付日，以后每滿____ 個月支付1次，共支付____ 次，即租賃期結(jié)束。

2.其他有關(guān)費用，如本合同附表《________估價單》所列。

3.在本合同生效日后30天內(nèi)，甲方將按租賃業(yè)務(wù)和國際貿(mào)易習(xí)慣做法，代表乙方簽定租賃合同。該租賃合同生效后，甲乙雙方均有履行該合同的責(zé)任和義務(wù)。

三、租賃物件交接：

1.租賃物件裝船后，甲方應(yīng)適時向乙方發(fā)出“到貨通知”，并負(fù)責(zé)在到貨后代辦進(jìn)口許可、報關(guān)、保險、提貨、托運等有關(guān)手續(xù)，所需費用由乙方承擔(dān)。

2.乙方接貨后，應(yīng)立即在商檢部門的督導(dǎo)下開箱檢驗。檢驗無訛后，即可安裝使用。如檢驗結(jié)果與合同及其附件規(guī)定不符，應(yīng)立即申請商檢部門檢驗并出具商檢證書，最遲應(yīng)在合同規(guī)定的索賠期到期日10天前，通知甲方對外提出索賠。

四、費用結(jié)算辦法：

1.本合同附表所列國內(nèi)外費用系估算額，實際支付時，按附表說明事項辦理。

2.有關(guān)各期租賃費的結(jié)算辦法，乙方應(yīng)在甲方發(fā)出的付款通知規(guī)定的期限內(nèi)，將本期應(yīng)支付的租賃費劃撥至甲方帳戶。甲方在對外結(jié)算后，以原始發(fā)票金額為準(zhǔn)開列結(jié)算清單，多退少補(bǔ)。倘乙方未能按期劃撥，甲方將依據(jù)本合同通過銀行向乙方開戶行（____ 帳號：________ ）托收。在此情況下，甲方按本期遲付額每月向乙方加收2%的滯納金，不足一個月按一個月計算。

3.本合同附表所列明的國內(nèi)有關(guān)費用，系指乙方應(yīng)向國內(nèi)有關(guān)單位繳納的進(jìn)口關(guān)稅、進(jìn)口工商稅、港口及陸運雜費和銀行費用等概算額。結(jié)算辦法同本款第1、2條。

4.甲方費按租賃費總額的2%，于到貨時一次性計收。不足5萬美元的租賃項目，按2.5%計收，結(jié)算辦法同本款第2條。

五、擔(dān)保單位及責(zé)任：

為確保租賃合同的履行，甲、乙雙方同意_________________________為乙方的擔(dān)保單位。擔(dān)保單位有責(zé)任監(jiān)督乙方按期執(zhí)行合同并在乙方無力支付租賃費及其他費用時，代乙方履行付款責(zé)任。

六、生效：

本合同一式二份，經(jīng)甲、乙雙方簽章，并由乙方擔(dān)保單位蓋章?lián)：笊?。副本按需要分送有關(guān)部門備查。第________號《租賃合同》和本合同所附第________號估價單為本合同不可分割的組成部分。

七、其他未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決。

甲方：____________（章）

代表：________________ ____年____月____日

乙方：____________（章）

代表：________________ ____年____月____日

擔(dān)保單位：____________（章）

第8篇：保險索賠申請書范文

請求目的：

因不服南充鼎正司法鑒定所作出的南鼎司鑒所〔XX〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書(以下簡稱鑒定書)，特申請對yb的傷殘等級評定進(jìn)行重新鑒定。

事實與理由：

一、《司法鑒定程序通則》第二十九條第二款“接受重新鑒定委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件，一般應(yīng)當(dāng)高于原委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)?！北捐b定書作出機(jī)構(gòu)是南充市營山縣鑒定機(jī)構(gòu)，而第一次鑒定機(jī)構(gòu)是南充市鑒定機(jī)構(gòu)“通正司法鑒定中心”，因此本鑒定書嚴(yán)重違背程序，應(yīng)當(dāng)無效。并且該鑒定書并沒有嚴(yán)格按照《司法鑒定程序通則》對被申請人進(jìn)行鑒定，存在嚴(yán)重程序違法行為：做出鑒定時并無兩個在場人員見證，明顯違法。

二、病情摘要部分避重就輕，任意片面理解。

如：修正診斷4“右膝前后交叉韌帶挫傷”，病歷上是“挫裂傷”。法醫(yī)臨床檢查部分說：“步態(tài)正常……右膝關(guān)節(jié)外觀正常，內(nèi)側(cè)有輕壓痛，右膝關(guān)節(jié)活動正常”。被鑒定人yb目前還是跛行，只是比第一次鑒定時稍輕，如果病情不好轉(zhuǎn)，就不會是十級的最輕傷殘等級了。

分析說明部分(一)“確診為頭皮裂傷……右膝挫傷，右膝前后交叉韌帶挫傷?！保黠@違背依法客觀公正中立鑒定原則，因為病歷是 “確診為腦外傷、頭皮裂傷……右膝骨挫傷，右膝前后交叉韌帶挫裂傷?！?/p>

故意遺漏重要病情：中心醫(yī)院mr報告單診斷意見“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)、外側(cè)半月板、前后交叉韌帶挫裂傷。”該鑒定書遺漏的“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”才是評殘最主要的。經(jīng)查，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》“(九)具有下列殘情之一，器官部分缺損，形態(tài)明顯異常，有輕度功能障礙的，為九級：12.關(guān)節(jié)外傷或因傷手術(shù)后，殘留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無積液?！彼缘谝淮舞b定在綜合基礎(chǔ)上評定為十級應(yīng)該是公平合理的。

三、在醫(yī)療費審查部分，該鑒定書明顯越權(quán)鑒定：明顯不合理的檢查費215元，作為被鑒定人是中學(xué)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查是根據(jù)交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南所作，是否合理，鑒定人應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)疑，被鑒定人保留索賠權(quán)利。自費藥品認(rèn)定，也是委托鑒定項目以外，是法院裁判及保險公司的權(quán)利，該鑒定書越權(quán)鑒定應(yīng)當(dāng)無效。

四、因為我國司法鑒定機(jī)構(gòu)并無從屬關(guān)系，也沒有在后鑒定意見書自動取代在先鑒定意見書。在二者有矛盾沖突時，法院也應(yīng)綜合鑒定機(jī)構(gòu)所在地和辦理鑒定數(shù)量和鑒定人員資質(zhì)、資歷等方面，認(rèn)定沒有違法違反程序的鑒定報告。

綜上所述，南鼎司鑒所〔XX〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書在程序和實體上均嚴(yán)重違背合法公正中立之鑒定準(zhǔn)則，損害了被鑒定人合法權(quán)利。特請求法院委托高資質(zhì)鑒定機(jī)構(gòu)重新鑒定或者直接認(rèn)定第一次司法鑒定“南通司鑒中心臨鑒字第1500號司法鑒定意見書”，維護(hù)法律尊嚴(yán)，保護(hù)被鑒定人的合法權(quán)利。

此致

南充市順慶區(qū)人民法院

第9篇：保險索賠申請書范文

合同編號： 合同及附件共 ______ 頁

賣方：

地址：

地址：

郵編：

郵編：

電話：

電話：

傳真：

傳真：

e-mail：

e-mail：

買賣雙方本著公平、自愿、互惠互利的原則，根據(jù)《中華人民共和國合同法》，經(jīng)協(xié)商一致簽訂本合同。此合同經(jīng)買賣雙方共同制訂，買方愿意購入、賣方愿意售出下述進(jìn)口貨物，謹(jǐn)此簽約。

1.本合同項下的合同金額、交貨地點（即交貨港口）、交貨期限（即交貨時間）以及貨物品種、數(shù)量、單價、包裝等內(nèi)容見《新連鎖商品進(jìn)口供貨清單》（見附件1，簡稱《供貨清單》），為本合同不可分割部分，買方簽字后生效）。

2.包裝：

賣方應(yīng)對本合同所售貨物進(jìn)行適當(dāng)完全的包裝，以適于長距離的遠(yuǎn)洋或內(nèi)陸運輸，能夠很好地保護(hù)貨物，防止潮濕、濕氣、震動、生銹、粗暴處理。

3.裝運標(biāo)志：

賣方須在每個運輸包裝物上標(biāo)明本合同的合同編號，并標(biāo)出包裝號碼、體積、毛重、凈重，以及“本面向上”、“小心輕放”、“切勿受潮”等裝運標(biāo)志。

4.供貨履約擔(dān)保：

（1）中國經(jīng)濟(jì)技術(shù)投資擔(dān)保有限公司（即擔(dān)保人）提供的以本合同為主合同的“供貨履約擔(dān)?！保I方與賣方簽訂本合同之日同時與賣方、擔(dān)保人簽訂《新連鎖商品進(jìn)易履約供貨擔(dān)保條款》（見附件2），并由擔(dān)保人通過買方當(dāng)?shù)貒亦]政局郵政儲匯局下屬的業(yè)務(wù)服務(wù)網(wǎng)點（簡稱郵政訂購代辦營業(yè)機(jī)構(gòu)）向買方轉(zhuǎn)交由擔(dān)保人出具的《新連鎖商品進(jìn)易履約供貨擔(dān)保承保通知單》（見附件3，簡稱《供貨擔(dān)保承保通知單》）。

（2）買方支付的貨款由郵政訂購代辦營業(yè)機(jī)構(gòu)代收后匯入擔(dān)保人和賣方指定的帳戶，3個工作日內(nèi)賣方委托擔(dān)保人向買方開具《新連鎖商品進(jìn)易履約供貨擔(dān)保單》（見附件4，簡稱《供貨擔(dān)保單》），該擔(dān)保單以傳真和郵寄方式由擔(dān)保人送達(dá)給買方。

（3）買方若因貿(mào)易融資原因需要將基于本合同項下的由擔(dān)保人向買方出具的《供貨擔(dān)保單》項下的《供貨清單》中的賠款款項轉(zhuǎn)讓給他人，買方在向賣方提交本合同時，須以書面方式向賣方和擔(dān)保人提交申請書并由賣方和擔(dān)保人進(jìn)行確認(rèn)，申請書應(yīng)注明該賠款款項受讓人的詳細(xì)資料，包括：公司全稱、通訊地址、電話、傳真、開戶名稱、開戶行、賬號。

5.商品檢測及貨物交割：

（1）買賣雙方指定境外賣方所在國（地區(qū)）當(dāng)?shù)氐娜鹗縮gs集團(tuán)下屬營業(yè)機(jī)構(gòu)（簡稱sgs）對上述貨物進(jìn)行品種和數(shù)量檢測，并由其出具品種和數(shù)量檢測報告。

sgs中國營業(yè)機(jī)構(gòu)（sgs-cstc）聯(lián)系方式如下：

（2）雙方確認(rèn)上述貨物的承運人為中遠(yuǎn)國際貨運有限公司（簡稱承運人），買方承擔(dān)從境外賣方裝運港將貨物運至買方指定目的港的運費、保險費。

承運人聯(lián)系方式如下：

（3）賣方備妥上述貨物后，賣方須在不遲于每批貨物交貨期限前10日以傳真方式向買方提交sgs出具的檢測報告及《新連鎖進(jìn)口商品檢測報告通知單及回執(zhí)》（見附件5，簡稱《檢測報告通知單》）由買方確認(rèn)。

（4）如買方對賣方以傳真方式提交sgs出具的品種和數(shù)量的檢測報告內(nèi)容無異議，須在收到賣方《檢測報告通知單》傳真件24小時之內(nèi)，向賣方傳真簽章后的《檢測報告通知單》和《裝運通知單》（見附件6）；如買方對檢測報告的內(nèi)容有異議，須在收到賣方《檢測報告通知單》傳真件24小時之內(nèi)，向賣方傳真簽章后的《檢測報告通知單》，按本合同“7.違約處理”規(guī)定處理。

（5）買賣雙方以承運人簽發(fā)的提單上載明的交貨時間和裝運地點為貨物實際交貨時間和交貨地點，該實際交貨時間應(yīng)在本合同規(guī)定的最遲一批貨物交貨期限內(nèi)；如因買方或承運人的原因造成交貨時間或交貨地點的變化，買方應(yīng)以書面方式通知賣方變更后的貨物交貨時間和交貨地點。

（6）因為買方?jīng)]有在規(guī)定期限內(nèi)給予賣方《裝運通知單》或者因為上述（5）中買方或承運人的原因，造成交貨延遲，賣方均不承擔(dān)違約責(zé)任。

（7）如買方所購商品需要國家有關(guān)部門進(jìn)口批文和許可證，賣方可協(xié)助買方辦理，所需費用由買方承擔(dān)。

（8）買賣雙方同意由承運人為買方提供國際運輸、進(jìn)口報關(guān)報檢（中國商檢機(jī)構(gòu)規(guī)定的進(jìn)口商檢）、國內(nèi)配送的全程物流服務(wù)；進(jìn)口所需費用（包括國際運費、保險費、報關(guān)、商檢、國內(nèi)運費等費用）由買方承擔(dān)，具體支付方式由買方與承運人另行商定。

（9）貨物進(jìn)口關(guān)稅及增值稅應(yīng)由買方在接到賣方書面通知后向賣方支付，賣方在貨物完成進(jìn)口通關(guān)后按實際發(fā)生多退少補(bǔ)，并按實際收取的貨款、進(jìn)口關(guān)稅及增值稅的總額向買方提供增值稅發(fā)票。

（10）如買方?jīng)]有按承運人及賣方的要求交納上述貨物進(jìn)口所需費用、進(jìn)口關(guān)稅及增值稅，視為買方自動放棄貨物，賣方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

6.貨款支付：

（1）貨物總值詳見附件1《供貨清單》。

（2）自本合同簽字之日，買方將《供貨清單》項下的100%貨款交納給郵政訂購代辦營業(yè)機(jī)構(gòu)，買方須在交款單上填寫《供貨清單》編號以及擔(dān)保人指定的賣方貨款帳戶（見以下（3））后，領(lǐng)取《供貨擔(dān)保承保通知單》。

（3）賣方貨款帳戶

開戶行：

供貨方開戶名稱：北京新連鎖商業(yè)銷售網(wǎng)絡(luò)有限公司

帳 號：

7.違約處理：如賣方未按本合同中約定的期限、地點、品種或數(shù)量向買方供貨，買方可以按照《新連鎖商品進(jìn)易履約供貨擔(dān)保條款》的規(guī)定向賣方和擔(dān)保人書面提出索賠。

8.質(zhì)量異議：買方若對所購貨物的質(zhì)量提出異議，應(yīng)向賣方提交相關(guān)索賠文件，包括：索賠書

，瑞士sgs集團(tuán)下屬的通標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)有限公司（sgs-cstc）出具的相關(guān)商品質(zhì)量檢測報告。

9.退貨：賣方如要求退回有異議部分貨物并承擔(dān)相關(guān)費用，買方須委托中遠(yuǎn)國際貨運有限公司將該部分貨物運至賣方指定港口。

10.不可抗力：賣方如因洪水等自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、罷工等不可抗力原因不能按期交貨或不能交貨時，經(jīng)雙方協(xié)商本合同可以延遲履行；如雙方?jīng)Q定終止執(zhí)行本合同，賣方須在交貨期限后15日內(nèi)全額退回買方已支付的貨款及利息（期間存款利息按企業(yè)活期存款利率計算）。

11.爭議：買賣雙方在本合同執(zhí)行過程中如有爭議，雙方友好協(xié)商解決；如爭議無法協(xié)商解決，則由北京仲裁委員會在北京進(jìn)行仲裁。

12.有效：

（1）本合同自買賣雙方簽章之日起生效，本合同的附件與本合同不可分割，具備同等法律效力。

（2）如買方支付的貨款在本合同簽訂之日起3個工作日內(nèi)沒有存入郵政訂購代辦營業(yè)機(jī)構(gòu)指定的帳戶，本合同自動失效。

（3）任何對本合同內(nèi)容的變更，須經(jīng)買方、賣方和擔(dān)保人三方共同認(rèn)可。

附件（略）。

賣方（簽章）：

買方（簽章）：

日期：