城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革

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摘要:目的通過(guò)對(duì)博興縣當(dāng)?shù)?a href="http://m.coffee125.com/lunwen/bxzdlw/191138.html" target="_blank">城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革情況進(jìn)行調(diào)查，以期從博興縣的改革過(guò)程去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為今后的制度變革提供政策建議。方法通過(guò)實(shí)地調(diào)研收集相關(guān)資料，對(duì)博興縣整合情況進(jìn)行綜合分析。結(jié)果居民籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高、保障范圍擴(kuò)大、監(jiān)管力度加大、統(tǒng)籌層次提高。但存在管理體制不順暢、迫切需要頂層設(shè)計(jì)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)待遇降低以及醫(yī)療資源配置不均衡等問(wèn)題。結(jié)論需理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制、加大國(guó)家資金投入和政策保障力度、均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管來(lái)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

關(guān)鍵詞:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;制度改革;監(jiān)管

新中國(guó)成立以來(lái)，為了滿(mǎn)足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，我國(guó)逐步建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）制度。但這兩項(xiàng)制度分屬于不同的部門(mén)，其籌資和保障水平都存在較大差距。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種城鄉(xiāng)二元分割的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系所帶來(lái)的醫(yī)療保障不平等、總體規(guī)劃水平低、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息平臺(tái)的重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題日益突出，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的高質(zhì)量發(fā)展。2016年，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)），要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）制度。為了實(shí)現(xiàn)人民權(quán)益和福祉的共享，湖南省博興縣人民政府響應(yīng)意見(jiàn)要求，全面啟動(dòng)了整合工作。

1主要做法

1.1整合職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、資產(chǎn)、檔案

以博興縣為例，該縣的人力資源和社會(huì)保障部門(mén)是當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)責(zé)任部門(mén)。在整合職能的過(guò)程中，原先隸屬于新農(nóng)合的相關(guān)工作人員將由相關(guān)責(zé)任部門(mén)統(tǒng)一進(jìn)行管理。同時(shí)將新農(nóng)合涉及的檔案、資產(chǎn)等相關(guān)材料也由縣人力資源和社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一部署，原來(lái)的工作人員仍然繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的工作內(nèi)容和職責(zé)。

1.2城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金與新農(nóng)合基金統(tǒng)籌整合

通過(guò)設(shè)立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，將原先的基金進(jìn)行合并統(tǒng)一規(guī)劃，把當(dāng)前縣衛(wèi)生健康部門(mén)新農(nóng)合基金管理的文件、資金報(bào)告、基金報(bào)表、基金結(jié)余等轉(zhuǎn)移到縣人力資源和社會(huì)保障部門(mén)。特別是針對(duì)新農(nóng)合保險(xiǎn)基金的轉(zhuǎn)移工作開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)督，將基金統(tǒng)籌合并為居民基本醫(yī)保專(zhuān)戶(hù)，由縣財(cái)政部門(mén)對(duì)賬戶(hù)進(jìn)行統(tǒng)一管理。從資金補(bǔ)貼渠道、保險(xiǎn)資金補(bǔ)貼流程進(jìn)行專(zhuān)門(mén)制度安排。

1.3整合信息系統(tǒng)

按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的要求，實(shí)現(xiàn)資源共享，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合進(jìn)行數(shù)據(jù)集成處理，并通過(guò)信息管理系統(tǒng)建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息的數(shù)據(jù)網(wǎng)。同時(shí)增加資本投資，以確保信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)化升級(jí)，并以此為基礎(chǔ)建立起診療項(xiàng)目完備、藥品內(nèi)容詳盡、服務(wù)范圍清晰和參保人員全覆蓋的數(shù)據(jù)資料庫(kù)，實(shí)現(xiàn)與各機(jī)構(gòu)和指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)集成。對(duì)參保人員的信息進(jìn)行檢查清理，糾正不正確的數(shù)據(jù)，剔除重復(fù)人員的名單；并通過(guò)大力推進(jìn)社會(huì)保障卡的發(fā)行與使用，逐步實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上支付和持卡結(jié)算。

1.4整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

首先，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在長(zhǎng)沙市統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，即在保險(xiǎn)范圍和項(xiàng)目、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇、資金管理、流程、信息管理6個(gè)方面達(dá)成統(tǒng)一。同時(shí)，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?？傮w效益維持在不低于整合前的正常水平。其次，建立普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例進(jìn)行調(diào)整，從而引導(dǎo)患者根據(jù)自身患病情況選擇不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。最后，將保險(xiǎn)待遇水平與個(gè)人繳費(fèi)情況進(jìn)行掛鉤，從而提高居民持續(xù)參保的積極性。同時(shí)，做好保險(xiǎn)與制度的有效銜接，通過(guò)信息共享的方式，將全省范圍內(nèi)的診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、服務(wù)具體內(nèi)容、藥品相關(guān)信息做到公開(kāi)透明。制定基金監(jiān)督管理辦法，其中基金預(yù)算與決算都需交由市政府批準(zhǔn)，基金的收支情況與經(jīng)營(yíng)活動(dòng)則由縣人力資源和社會(huì)保障部門(mén)開(kāi)展監(jiān)管。

2改革成效

2014年4月，博興縣將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保正式進(jìn)行改革整合，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保即刻啟動(dòng)，并于2015年正式并軌運(yùn)行。整合后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保主要取得了以下成效。

2.1居民籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高

制度整合之前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按每人每年80元繳納，整合后每人每年支付190元，相對(duì)應(yīng)的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也從每年的320元提升至450元。

2.2統(tǒng)一醫(yī)保目錄，保障范圍擴(kuò)大

當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)目錄整合之后，醫(yī)保保障范圍較整合前逐步擴(kuò)大，特別是對(duì)身患重大疾病的患者，需要部分特殊用藥的報(bào)銷(xiāo)范圍擴(kuò)大，保障水平得到提高。

2.3統(tǒng)一定點(diǎn)管理，監(jiān)管力度加大

取消了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批程序，通過(guò)簽訂服務(wù)協(xié)議的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施統(tǒng)一管理。這樣既加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，也通過(guò)協(xié)議的形式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立考核評(píng)定和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。

2.4統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)籌層次提高

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)過(guò)整合，在基金財(cái)務(wù)、基金預(yù)決算管理等方面逐步推行統(tǒng)一的支付制度。2014年起，博興縣結(jié)合基金預(yù)算管理對(duì)5家公立醫(yī)院實(shí)施總額控制。2017年8月起，在縣和市級(jí)的公立和民營(yíng)醫(yī)院實(shí)施按病種分組付費(fèi)管理。2018年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在全市范圍內(nèi)實(shí)行滿(mǎn)收滿(mǎn)支管理模式，以此提高基金的統(tǒng)籌能力和水平，增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

3存在問(wèn)題

3.1居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后管理體制不順暢

隨著《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》的出臺(tái)，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)整合有了國(guó)家層面的指導(dǎo)，這項(xiàng)工作由地方探索進(jìn)入整體全面推進(jìn)階段，各地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作推進(jìn)力度更大，截至2016年底，全國(guó)除西藏外（30個(gè)省區(qū)、市）均已出臺(tái)文件對(duì)整合制度作出的規(guī)劃部署。然而鑒于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制特征，新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立之初，就由不同部門(mén)管理和運(yùn)營(yíng)。人力資源和社會(huì)保障部是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要職能部門(mén)，而新農(nóng)合的主管部門(mén)是原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，可以發(fā)現(xiàn)不同的醫(yī)療保障屬于不同的部門(mén)分管。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合整合后，在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中大多數(shù)省市都自發(fā)將合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保歸于人力資源和社會(huì)保障部門(mén)主管，這往往容易引發(fā)管理不精準(zhǔn)的問(wèn)題。以博興縣為例，原有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合由區(qū)、縣為單位統(tǒng)籌，整合后原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，在覆蓋范圍、籌資政策、待遇水平、醫(yī)保目錄、基金管理和統(tǒng)籌層次等要素設(shè)計(jì)上存在明顯差異，面臨統(tǒng)籌后管理體制不順暢等方面的爭(zhēng)議。

3.2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度迫切需要頂層設(shè)計(jì)

針對(duì)居民基本醫(yī)保制度的統(tǒng)籌問(wèn)題，目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的制度安排，這就導(dǎo)致當(dāng)前統(tǒng)籌工作也只是在局部范圍的嘗試和攻堅(jiān)，沒(méi)有頂層的制度設(shè)計(jì)，目前還缺乏一個(gè)國(guó)家統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是當(dāng)前各地的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方式、政策設(shè)計(jì)等方面沒(méi)有規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3整合后新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)待遇降低

據(jù)調(diào)查，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之前，新農(nóng)合用戶(hù)的床位費(fèi)按要求需全部納入其報(bào)銷(xiāo)范圍，整合后要求床位費(fèi)按醫(yī)院級(jí)別報(bào)銷(xiāo)。以一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，整合前新農(nóng)合按25元標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷(xiāo)，參合人員可以報(bào)銷(xiāo)20元；整合后每天床位費(fèi)只能報(bào)銷(xiāo)10元，參合人員住院將比以往每天多負(fù)擔(dān)10元。與整合前新農(nóng)合制度相比，門(mén)診慢性病患者自付費(fèi)用增幅較大，特別是需要做血液透析的尿毒癥患者以及身患惡性腫瘤需要化療的病患，有效補(bǔ)償比由過(guò)去的70%下降到了不足50%。

3.4醫(yī)療資源配置不均衡

醫(yī)療資源的配置不僅要考慮其資本的籌集和資金的管理，還要考慮人們選擇在哪里看病，能夠享受到什么水平的醫(yī)療服務(wù)。由于歷史原因，我國(guó)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)、區(qū)域之間分配不均的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。無(wú)論是醫(yī)療設(shè)備還是醫(yī)護(hù)人員，都主要集中在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的大城市和省會(huì)城市。相較經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)，無(wú)論是人員、資金、設(shè)備，其供給都相對(duì)不足。而大醫(yī)院有更多的機(jī)會(huì)得到提升和鍛煉，這導(dǎo)致高學(xué)歷、高職稱(chēng)、高水平的醫(yī)務(wù)人員傾向于留在大城市；愿意留在農(nóng)村基層醫(yī)院的大多是專(zhuān)科及以下人員，甚至在一些農(nóng)村地區(qū)從事醫(yī)療衛(wèi)生健康工作的相關(guān)人員是沒(méi)有職稱(chēng)的。由此造成民眾對(duì)相關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信任，從而嚴(yán)重制約當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施愈發(fā)落后，高質(zhì)量供給嚴(yán)重不足，大大加劇了農(nóng)民看病治療的難度。

4建議

4.1加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)頂層設(shè)計(jì)，理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

2020年2月印發(fā)的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）為標(biāo)志，我國(guó)正式步入以全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障制度為目標(biāo)的深化改革階段。中央出臺(tái)科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，為全面深化醫(yī)保改革提供了行動(dòng)指南[1]。然而醫(yī)療保障管理體制雖然已經(jīng)統(tǒng)一，但因醫(yī)保涉及醫(yī)療、醫(yī)藥等行業(yè)，相關(guān)職責(zé)的劃分在部門(mén)之間仍然存在著分歧[2]。建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制是確保醫(yī)保制度規(guī)范、有序高效運(yùn)行的必要條件。如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度高效運(yùn)轉(zhuǎn)，急需中央出臺(tái)統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計(jì)，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌的管理體制、制度模式和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等方面進(jìn)行規(guī)范，明確具體的整合方案與路線(xiàn)，充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的易銜接和可持續(xù)性。同時(shí)理順中央和地方的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，將原本分散的相關(guān)職能整合到一個(gè)部門(mén)，并通過(guò)建立“大部制”管理體制[3]，形成上下暢通的統(tǒng)籌工作運(yùn)行機(jī)制，使得城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作在同一體系中運(yùn)行，減輕基層的工作難度和負(fù)擔(dān)。

4.2加大國(guó)家資金投入和政策保障力度，確保整合后待遇不縮水

整合后，博興縣實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與其他地區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提高不同的是整合前新農(nóng)合參保人員住院費(fèi)用提高且門(mén)診慢性病患者自付費(fèi)用增幅較大，這可能是由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌工作仍在完善過(guò)程中，相關(guān)制度制定考慮不到位所導(dǎo)致的。以門(mén)診慢性病為例，整合前，根據(jù)新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定，重大慢性病門(mén)診賠償比例為50％，以參合家庭為單位，最高額度為5000元。根據(jù)整合后的慢性病綜合管理辦法相關(guān)規(guī)定，對(duì)身患甲類(lèi)疾病的參?；颊卟辉O(shè)限額，身患乙類(lèi)疾病的患者年限額2500元（2種疾病限額5000元），超過(guò)限額的部分（200元）按50%的比例支付。由此可以看出，整合后患有乙類(lèi)疾病的新農(nóng)合參保人員的醫(yī)保待遇封頂線(xiàn)由5000元下降到2500元，并且增加了起付線(xiàn)，必然會(huì)導(dǎo)致部分門(mén)診慢性病患者自付費(fèi)用增加。醫(yī)保統(tǒng)籌想要確保整合后待遇不縮水，就要在制定相關(guān)制度時(shí)堅(jiān)持“報(bào)銷(xiāo)就高不就低、用藥就寬不就窄、目錄就寬不就窄”原則，但這勢(shì)必會(huì)給縣醫(yī)?；鹬Ц稁?lái)巨大壓力，需要國(guó)家加大資金投入和政策保障力度。一是加大資金投入力度，提高政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算法等法律法規(guī)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制建設(shè)，提高資金使用的科學(xué)性和有效性。二是深化支付方式改革，采取多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，讓患者可以根據(jù)自己的需求和實(shí)際情況去選擇按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種形式的支付方式，并找到每種支付方式的適用領(lǐng)域和邊界，從而提高基本醫(yī)保管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)、平衡發(fā)展。三是進(jìn)一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，積極探索由市級(jí)統(tǒng)籌向省級(jí)統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變的路徑和盤(pán)活省內(nèi)居民基本醫(yī)?；鸬姆绞?，減少部分地區(qū)醫(yī)保基金結(jié)余、部分地區(qū)基金透支的情況，促進(jìn)地區(qū)公平。

4.3加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度，均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣市級(jí)大醫(yī)院等。從近幾年博興縣城鄉(xiāng)居民就診情況看，他們更傾向于到縣醫(yī)院甚至是市級(jí)大醫(yī)院就診，這既加重了百姓“看病難、看病貴”，又造成大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張而基層醫(yī)院無(wú)人前往的尷尬局面，對(duì)我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展造成了嚴(yán)重影響。而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的統(tǒng)籌從一定程度上會(huì)促使這種局面的形成。解決這類(lèi)問(wèn)題的根本在于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡配置，一是政府要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持力度，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得更多的醫(yī)療資源，從而更新醫(yī)療設(shè)備，解決設(shè)備落后的問(wèn)題，優(yōu)化其硬件環(huán)境；二是政府要出臺(tái)適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的政策，積極引導(dǎo)、吸引高學(xué)歷、高職稱(chēng)、有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，提高老百姓對(duì)基層醫(yī)療工作人員的信任度；三是建立醫(yī)聯(lián)體，提高分級(jí)診療的實(shí)施效果。分級(jí)診療能夠促使醫(yī)療衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置，符合當(dāng)前國(guó)情。然而實(shí)施一段時(shí)間后的效果卻沒(méi)有預(yù)期明顯[5]，原因在于基層醫(yī)療服務(wù)水平并不能完全滿(mǎn)足百姓的就醫(yī)需求。由此在一定的區(qū)域范圍內(nèi)，建立醫(yī)聯(lián)體，由區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院組織牽頭，其他二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院共同聯(lián)合，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)資源的有效整合，從而結(jié)成利益責(zé)任共擔(dān)的醫(yī)療聯(lián)合體，讓患者在醫(yī)療聯(lián)合體中享受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)療的雙向轉(zhuǎn)診，使得患者能夠根據(jù)自己的情況獲得優(yōu)質(zhì)精準(zhǔn)的診療服務(wù)，讓患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診也沒(méi)有后顧之憂(yōu)，促進(jìn)分級(jí)診療制度真正落地[5]。

4.4加快醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法，健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制

2021年國(guó)務(wù)院頒布了我國(guó)首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)，即《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。在這部法規(guī)出臺(tái)之前，我國(guó)并沒(méi)有建立國(guó)家層面的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，地方層面也只有少數(shù)省份出臺(tái)了醫(yī)保基金監(jiān)督管理辦法[6]。監(jiān)管立法的長(zhǎng)期滯后給地方對(duì)醫(yī)保違法行為開(kāi)展調(diào)查、界定、處罰等工作帶來(lái)諸多不便和困難，因此各地方政府應(yīng)在法規(guī)的指導(dǎo)下因地制宜地推出條例實(shí)施細(xì)則，加快國(guó)家層面法規(guī)落地，指導(dǎo)地方醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。另外，健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制也是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中非常重要的一環(huán)：一是建立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管組織和機(jī)構(gòu)，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保局推動(dòng)各級(jí)人民政府將打擊騙保工作納入相關(guān)工作考核之中，通過(guò)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)的方式，進(jìn)一步確定各級(jí)醫(yī)保部門(mén)基金的實(shí)際監(jiān)管責(zé)任，積極推動(dòng)資源力量向執(zhí)法監(jiān)管一線(xiàn)傾斜，以確保工作落到實(shí)處。給予醫(yī)保基金監(jiān)管組織和機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)管工作所必要的立案權(quán)、調(diào)查權(quán)和處罰權(quán)等權(quán)限，并組建涵蓋社會(huì)保障、保險(xiǎn)、財(cái)會(huì)、醫(yī)藥、信息技術(shù)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才的醫(yī)?；鸨O(jiān)督隊(duì)伍，對(duì)于保證醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的有序高效運(yùn)行至關(guān)重要[7]。二是建立科學(xué)的監(jiān)管信息管理系統(tǒng)。充分利用先進(jìn)的信息技術(shù)手段研發(fā)監(jiān)管信息管理系統(tǒng)，積極推進(jìn)職能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)于醫(yī)?；鹬写嬖诘摹芭苊暗温币牲c(diǎn)展開(kāi)針對(duì)性的追蹤和監(jiān)管，以數(shù)字化建設(shè)為主要發(fā)展方向，通過(guò)搭建信息管理平臺(tái)，促進(jìn)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生健康委、公安、商業(yè)保險(xiǎn)公司等之間實(shí)現(xiàn)信息的共享，并運(yùn)用數(shù)據(jù)分析和信息監(jiān)測(cè)手段，為監(jiān)管工作提供信息保障，從而達(dá)到嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。同時(shí)還可以依托醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息管理系統(tǒng)，建立醫(yī)療人員電子信用檔案，實(shí)行處方、醫(yī)囑等信息上傳，實(shí)時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員是否存在違法違規(guī)行為，從而對(duì)醫(yī)療人員和機(jī)構(gòu)開(kāi)展有效監(jiān)督。

參考文獻(xiàn)

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作者:劉紫萱 黃若嵐 單位:湖南農(nóng)業(yè)大學(xué) 昆士蘭大學(xué)