公共衛(wèi)生服務(wù)均等化探究
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［提要］本文通過科學(xué)構(gòu)建指標(biāo)體系，分析健康中國戰(zhàn)略背景下新疆地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實施情況，指明公共衛(wèi)生服務(wù)資金投入差異明顯、城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生資源不均等嚴(yán)重、衛(wèi)生資源配置不合理、衛(wèi)生資源利用效率差距大等問題。并提出統(tǒng)籌全疆健康事業(yè)發(fā)展、推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)下鄉(xiāng)、均衡配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高衛(wèi)生資源利用效率等建議。
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療；公共衛(wèi)生；均等化；健康中國戰(zhàn)略
一、引言
人民健康是實現(xiàn)美好生活的基礎(chǔ)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國家公共服務(wù)中的重要內(nèi)容，全民健康是全面小康的重要基石，是全面建成小康社會的核心目標(biāo)，實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化是2020年全面建成小康社會戰(zhàn)略目標(biāo)的重要內(nèi)容。新疆地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了一定成績，但制約其公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的體制性、機制性、結(jié)構(gòu)性矛盾仍然突出。公共衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量和能力與滿足群眾日益增長的多樣化的健康需求還有差距。通過橫向與全國平均水平對比、縱向比較新疆與全國在四個健康水平指標(biāo)上的比率變化，可以肯定新疆居民健康水平已經(jīng)實現(xiàn)明顯的提升，有望在2030年基本實現(xiàn)國家設(shè)定的健康指標(biāo)。
二、新疆公共衛(wèi)生服務(wù)均等化存在的問題
公共衛(wèi)生支出是衡量地方政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域投入的重要標(biāo)志，政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)算對于地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有著基礎(chǔ)性的影響。同時，地區(qū)和城鄉(xiāng)間不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也對居民享受公共衛(wèi)生服務(wù)的水平與質(zhì)量有較為明顯的影響。中央和新疆不斷在推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化上投入資金、出臺政策、制定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)控體系、配置資源，地區(qū)固有的基礎(chǔ)與實現(xiàn)既定標(biāo)準(zhǔn)之間的差距在彌合，但地區(qū)間的差異卻在加劇。不同發(fā)展水平的地區(qū)與城市之間衛(wèi)生資源的利用效率差異拉大。
（一）公共衛(wèi)生服務(wù)資金投入差異明顯。推進(jìn)公共服務(wù)均等化，需要更多財政資金投向公共服務(wù)領(lǐng)域，不斷加大對重點支出項目的保障力度，不斷改善人民群眾的生產(chǎn)生活條件，滿足人們公共產(chǎn)品和服務(wù)的需要。新疆地區(qū)衛(wèi)生健康公共支出逐年增長，但增長率不夠穩(wěn)定，2013年較2012年增長26%，而2016年較2015年增長率僅為4%。全國平均衛(wèi)生健康支出占比一般公共預(yù)算支出穩(wěn)定在8%左右，2015年新疆衛(wèi)生健康投入為244.01億元，占其一般公共預(yù)算支出3，804.87億元的6.1%，而后這一比例在下降?？死斠朗?、哈密市、阿勒泰和和田四個地區(qū)在轄區(qū)面積、人口數(shù)量和經(jīng)濟(jì)能力上均有明顯差異，地理位置分別處于新疆中北部、東疆、新疆最北處和南疆，有充分的地域代表性。以上四個地州在一般公共預(yù)算支出和公共衛(wèi)生財政支出上差距明顯，且在公共衛(wèi)生財政支出占一般公共預(yù)算支出的比重（百分比）上也呈現(xiàn)出較大差距。人均公共衛(wèi)生支出是該地方公共衛(wèi)生支出總體與人口數(shù)量的比值，反映該地方居民所享有的公共衛(wèi)生服務(wù)價值、水平和質(zhì)量。以上四個地區(qū)人均公共衛(wèi)生支出分別為1，592元、1，339元、1，442元和1，141元，人均地區(qū)生產(chǎn)總值分別是：153，647元、86，805元、43，464元和12，094元。人均公共衛(wèi)生支出比人均地區(qū)生產(chǎn)總值是一地區(qū)居民在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的“恩格爾指數(shù)”，是該地區(qū)居民在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的支出占人均生產(chǎn)總值的比重，體現(xiàn)該地區(qū)人民所享受的公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平，以及可提升空間。數(shù)據(jù)顯示了南疆和田等地區(qū)人均公共衛(wèi)生支出比人均地區(qū)生產(chǎn)總值較高為9.43%，與其他北疆與東疆地區(qū)（如克拉瑪依1.04%）差異懸殊。
（二）城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生資源不均等嚴(yán)重。城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)實力強弱影響著公共衛(wèi)生服務(wù)水平的高低，城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口在公共衛(wèi)生服務(wù)資源享有和使用上差距較大。以財政分析提到的四個典型地州為例，從全疆人均生產(chǎn)總值排名第一的資源型城市和第十四位的全國重點貧困地州，分析人均公衛(wèi)支出比人均地區(qū)生產(chǎn)總值和鄉(xiāng)村人口比城鎮(zhèn)人口的兩組數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)這兩者之間呈現(xiàn)出一定的比例關(guān)系，如圖1所示。城鎮(zhèn)人口居多的地區(qū)人均地區(qū)生產(chǎn)總值要高于農(nóng)村人口居多的地區(qū)，且在人均公共衛(wèi)生支出上也要高于農(nóng)村人口居多的地區(qū)。（圖1）農(nóng)村人口與城鎮(zhèn)人口的比值和當(dāng)?shù)鼐用袼碛械墓残l(wèi)生投入與人均地區(qū)生產(chǎn)總值的比值之間有這樣的解釋關(guān)系：一是因為政府對于公共服務(wù)事業(yè)投入的公平性考慮因素，人均公共衛(wèi)生支出相比較人均地區(qū)生產(chǎn)總值來講在各地州之間變化不大，在模型考慮中可以忽略人均公共衛(wèi)生支出的微量的大小差異；二是農(nóng)村人口占比越多，農(nóng)村人口與城鎮(zhèn)人口比值越大，人均地區(qū)生產(chǎn)總值也就相對農(nóng)村人口占比較小的地州越?。蝗寝r(nóng)村人口占比越少，人均地區(qū)生產(chǎn)總值就相對農(nóng)村人口占比較大的地州來說越大。綜合看來，如果忽略掉較小的各地州之間的人均公共衛(wèi)生支出差距，就能得出以上兩組比值的相關(guān)性。
（三）衛(wèi)生資源配置不合理。根據(jù)國務(wù)院辦公廳于2015年3月印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，制定了“2020年全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置主要指標(biāo)”。南疆和北疆在人口數(shù)量分布上規(guī)模相當(dāng)，均為1，100萬左右。從公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的資源分配體系來看，各地區(qū)每千人口享有公共衛(wèi)生服務(wù)資源的差異很大。國家2020年全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置主要指標(biāo)中，每千人口機構(gòu)數(shù)為1.2，每千人口床位數(shù)為6，每千人口注冊護(hù)士數(shù)為3.14，每千人口執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師數(shù)為2.5。新疆14個地州均未達(dá)到2020年每千人口機構(gòu)數(shù)國家標(biāo)準(zhǔn)1.2，故采用十四地州的平均數(shù)0.76來衡量各地區(qū)的水平差異。每千人口機構(gòu)數(shù)超過全區(qū)平均水平的地州共有7個，除巴州之外，其余地州均處于北疆與東疆；14個地州在每千人擁有床位數(shù)上達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)的有7個，各個地州在這一指標(biāo)上表現(xiàn)較均衡；在每千人口擁有注冊護(hù)士數(shù)上達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)3.14的分別是哈密市、烏魯木齊市、克拉瑪依市、吐魯番市，而5個南疆地區(qū)均未達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，這表明南疆地區(qū)缺乏基層專業(yè)技術(shù)人員；每千人口執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師數(shù)上，達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)2.5的有7個在北疆和東疆地區(qū)，南疆僅巴州達(dá)標(biāo)為2.78。通過對比，北疆和東疆表現(xiàn)較好，南疆在以上4個指標(biāo)中巴州領(lǐng)先，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)分別有：1個、3個、0個、1個。只有每千人口床位數(shù)基本符合要求，在衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊護(hù)士等人力資源方面，有待加大投入和培養(yǎng)。綜合來看，南疆公共衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱，人才結(jié)構(gòu)性矛盾突出，基層專業(yè)技術(shù)人員匱乏。
（四）衛(wèi)生資源利用效率差距大。醫(yī)院診療人次的多少與地區(qū)人口數(shù)量、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件關(guān)系較為緊密，醫(yī)院診療人次這一指標(biāo)可以直接反映該地區(qū)居民就醫(yī)頻率，從而反映醫(yī)療水平與質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)可及性與利用等方面的情況。病床使用率可以較為典型地體現(xiàn)一地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療資源的使用效率與發(fā)揮價值大小，也可反映該地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療資源的被利用程度、投入增加的迫切程度等。通過分析各個地州醫(yī)院診療人次與2018年年末該地州的總?cè)丝?，?019年地區(qū)公辦與民辦醫(yī)院診療人次比該地區(qū)2018年年末總?cè)丝?，?shù)據(jù)顯示：克拉瑪依市、烏魯木齊市的百分比最高，分別為9.47和7.59；昌吉回族自治州與哈密市表現(xiàn)次之，分別為3.21和3.18；其余地區(qū)均低于平均值2.88。為了衡量新疆各地州在醫(yī)院診療人次和病床使用率上的表現(xiàn)，以14個地州在三個項目的數(shù)據(jù)為總體，分別計算其標(biāo)準(zhǔn)差、平均值和變異系數(shù)。得出以下結(jié)論：醫(yī)院診療總?cè)舜伪饶昴┛側(cè)丝诘淖儺愊禂?shù)為0.85，說明14個地州居民平均每年醫(yī)療診療次數(shù)差異較高；為了驗證這一說法，計算得出14個地州醫(yī)院診療人次的基尼系數(shù)，結(jié)果為0.4218。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在病床使用率上平均值差異較大，說明民營醫(yī)院的資源沒有被充分的利用和發(fā)揮。民營醫(yī)院病床使用率的變異系數(shù)為0.47，遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院病床使用率0.08，說明各地區(qū)間民營醫(yī)院的病床使用率情況已經(jīng)高度變異，公立醫(yī)院的病床使用情況在正常變異范圍之內(nèi)。
三、新疆基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對策建議
（一）統(tǒng)籌全疆健康事業(yè)發(fā)展。城鄉(xiāng)、區(qū)域基本公共服務(wù)均等化的推動，是實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，也是實現(xiàn)城鄉(xiāng)和區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的重要舉措。2019年，克拉瑪依市、哈密市、阿勒泰地區(qū)和和田地區(qū)在公共衛(wèi)生財政支出占一般公共預(yù)算支出的比重分別為7.80%、7.00%、5.46%和6.63%。這表明，各地方政府對于公共衛(wèi)生服務(wù)的重視程度不一樣，相應(yīng)的各個地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量和水平也就有所差異。要解決這個問題，不能一味追求數(shù)字上簡單整齊劃一的均等，而是要對南疆地區(qū)加大投入，關(guān)注區(qū)域發(fā)展的協(xié)調(diào)性。更要調(diào)整公共財政支出結(jié)構(gòu)，探索建立公共服務(wù)的財政投入增長機制。
（二）推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)下鄉(xiāng)。剔除了人口基數(shù)對總體數(shù)據(jù)的影響，克拉瑪依市、哈密市、阿勒泰和和田4個地區(qū)人均公共衛(wèi)生支出比人均地區(qū)生產(chǎn)總值分別為1.04%、1.54%、3.32%、9.43%。這說明和田地區(qū)居民所享受的公共衛(wèi)生服務(wù)占其地區(qū)生產(chǎn)總值的比重過重，公共衛(wèi)生服務(wù)有經(jīng)濟(jì)壓力，可能存在質(zhì)量水平提升困難的實際問題。在鄉(xiāng)村振興和民生改善的過程中，要關(guān)注城鄉(xiāng)發(fā)展的協(xié)調(diào)與帶動，特別是要更加關(guān)注人民健康水平和生活質(zhì)量。農(nóng)牧區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)尤其薄弱，要注重項目執(zhí)行效果和老百姓的獲得感，注重各地州居民健康水平和公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)在績效考核中的比例。堅持安全穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民福祉三管齊下，保障和改善民生，為實現(xiàn)新疆人民的美好生活打基礎(chǔ)、助推手。
（三）均衡配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。公共衛(wèi)生資金投入的空間分布對各地區(qū)的健康需求滿足的程度存在較大差異，空間分布公平性較差。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上，新疆各個地州差異明顯的指標(biāo)主要是每千人擁有護(hù)士數(shù)和每千人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，各地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)與床位數(shù)差異較小。這說明部分地區(qū)存在公共衛(wèi)生人力資源緊缺、硬件設(shè)施未充分發(fā)揮價值的問題。要重點關(guān)注這些地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展，提升新疆人民健康水平。嘗試深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的幫扶與援助工作，從內(nèi)地或北疆借調(diào)優(yōu)秀的管理人才、衛(wèi)生技術(shù)人員為南疆的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)注入新鮮活力與原動力。
（四）提高衛(wèi)生資源利用效率。公立醫(yī)院的診療人次與病床使用率均高于民營醫(yī)院，民營醫(yī)院現(xiàn)有資源并未被充分開發(fā)和利用。居民就診意愿受信任與保障、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等因素影響。鑒于民營醫(yī)院較低的資源利用效率與價值發(fā)揮作用，建議地方政府積極展開民營醫(yī)院的整治工作，督促其提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，或進(jìn)行轉(zhuǎn)制與整合，以確保有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更充分利用，發(fā)揮民營醫(yī)院的社會價值。另外，各地區(qū)之間也存在著衛(wèi)生資源利用效率差異較大的問題，南疆地區(qū)醫(yī)院診療人次與地區(qū)人口數(shù)量比值低于全疆平均水平，這與當(dāng)?shù)鼗竟残l(wèi)生服務(wù)水平較低，醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)落后有關(guān)。要加強南疆地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)，抽調(diào)或定點幫扶南疆醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，使得硬件資源被充分開發(fā)、利用，更要注重其自身發(fā)展的獨立性、穩(wěn)定性、可持續(xù)性。
四、結(jié)語
全疆各族人民勠力同心，新疆維穩(wěn)態(tài)勢向好。在國家西部大開發(fā)、脫貧攻堅等利好政策下，新疆也在逐漸完善其公共服務(wù)體系，在公共衛(wèi)生服務(wù)信息化、現(xiàn)代化上有了顯著成績，居民健康水平提升明顯。要實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展水平與總體質(zhì)量再提升，需要進(jìn)一步均衡公共衛(wèi)生資源配置、提高資源利用效率，統(tǒng)籌全疆衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。
作者:徐榮 唐先濱 單位:新疆大學(xué)政治與公共管理學(xué)院
