臨床醫(yī)學(xué)PBL與LBL教學(xué)結(jié)合思考
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摘要：對于臨床專業(yè)學(xué)生而言，《藥理學(xué)》是一門雙重橋梁課程。課程內(nèi)容既涉及前期的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，又銜接后續(xù)的臨床課程實踐。傳統(tǒng)教學(xué)采取的是基于課堂學(xué)習(xí)的方法，雖系統(tǒng)全面，但由于缺乏互動，學(xué)生提不起興趣?；趩栴}學(xué)習(xí)的教學(xué)方法以問題為引導(dǎo)、學(xué)生自學(xué)討論為主體，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”，可極大激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。我們采取兩者相結(jié)合的教學(xué)方法，充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極主動性，使他們的自主學(xué)習(xí)能力和綜合分析能力得到了有效提高。
關(guān)鍵詞：藥理學(xué)；LBL教學(xué)法；PBL教學(xué)法
對于中西醫(yī)、中西藥、護(hù)理等專業(yè)的學(xué)生而言，藥理學(xué)是一門極為重要的橋梁課程，它既溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)，又聯(lián)接藥學(xué)與醫(yī)學(xué)，涉及到生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、人體解剖學(xué)等多門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中有一定的難度。且該門課程藥名多、內(nèi)容龐雜、抽象枯燥、難學(xué)難記成了歷屆學(xué)生的共識。開課伊始，學(xué)生都能鉚足了干勁“我要學(xué)”，不乏認(rèn)真刻苦。然而，隨著課程的進(jìn)展，往往有相當(dāng)一部分學(xué)生產(chǎn)生了畏難情緒，或欲罷難舍或欲罷欲舍。我校的《藥理學(xué)》采用的是傳統(tǒng)的基于課堂學(xué)習(xí)（lecturebasedlearning，LBL）授課法，該授課法可系統(tǒng)、全面?zhèn)魇卺t(yī)學(xué)理論知識，但也存在重知識傳授、輕素質(zhì)和能力培養(yǎng)等不足[1]。從學(xué)生的教學(xué)信息反饋情況來看，大多數(shù)學(xué)生都認(rèn)為藥理課的課堂氣氛太過沉悶，缺乏互動，激不起學(xué)習(xí)興趣。從課堂的提問回答情況來看，大多數(shù)學(xué)生課前均不預(yù)習(xí)，課后也不復(fù)習(xí)，甚至有些學(xué)生只在考試前幾周（更有甚者在考前幾天）才開始看書，其學(xué)習(xí)效果可想而知，對知識的掌握及運用更無從談起，純粹是為了應(yīng)付考試?？偠灾?，學(xué)生對《藥理學(xué)》的學(xué)習(xí)缺乏主動性是目前我校藥理學(xué)教學(xué)中迫切需要解決的問題。造成這種局面，固然有學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度的因素，但教師教的因素也不可忽略。在教學(xué)過程中，教師的主導(dǎo)作用與學(xué)生的主體性是緊密聯(lián)系在一起的，但我們在教學(xué)中存在的問題是過分強(qiáng)調(diào)了教師的主導(dǎo)作用，教師“滿堂灌”，學(xué)生被動地接受，忽視了學(xué)生在教學(xué)過程中的主體地位，沒能注意激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。
教為主導(dǎo)是對主體的學(xué)的主導(dǎo)；學(xué)為主體是教主導(dǎo)下的主體。在“以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的理念指導(dǎo)下，藥理教學(xué)應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，這樣才能在教學(xué)中發(fā)揮他們的主觀能動性。因此，如何引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)就顯得非常重要了。自主學(xué)習(xí)應(yīng)當(dāng)貫穿于課前的預(yù)習(xí)、課中的學(xué)習(xí)以及課后的復(fù)習(xí)，只有這樣學(xué)生才能逐步養(yǎng)成探求新知識的習(xí)慣。同時，教師要在關(guān)鍵的時刻加以適當(dāng)引導(dǎo)，巧妙點撥。在藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)該根據(jù)所學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生預(yù)先自學(xué)，提出問題，由學(xué)生回答出來，這樣便于學(xué)生掌握知識的來龍去脈，有利于提高學(xué)生的思維能力、口頭表達(dá)能力和理解能力[2]?；趩栴}的學(xué)習(xí)（problembasedlearning，pbl）教學(xué)法，于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在加拿大麥克斯特大學(xué)首創(chuàng)[3]。我們采用PBL和lbl相結(jié)合的教學(xué)方法，對2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《藥理學(xué)》理論教學(xué)實行改革，力圖充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極主動性，體現(xiàn)其在教學(xué)中的主體地位。我們事先將學(xué)生分成若干學(xué)習(xí)小組（5~6人/組），在LBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，根據(jù)教材內(nèi)容，結(jié)合大綱要求，選擇重點章節(jié)，安排討論課。課前先將相關(guān)問題發(fā)給大家，每組同學(xué)課后利用學(xué)校的圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源檢索資料，以小組為單位進(jìn)行自由討論，并將討論結(jié)果制成多媒體，每小組選一位同學(xué)在討論課上進(jìn)行中心發(fā)言，并接受其他組同學(xué)的提問并辯論。教師適時引導(dǎo)學(xué)生圍繞教學(xué)內(nèi)容的重點、難點展開點評，并利用課堂的后半部分時間對每組同學(xué)的發(fā)言做出點評，根據(jù)學(xué)生的課堂總體表現(xiàn)對該小組成員進(jìn)行評分，最后進(jìn)行小結(jié)。這樣的討論課學(xué)生的參與度高，體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)景象。為了順利完成課堂討論，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合教材內(nèi)容集體備課，確定以LBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容以及以PBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容。課外時間收集、編輯有價值的病例，所提的問題圍繞課堂教學(xué)內(nèi)容編輯，要求學(xué)生獲得的是藥物的臨床應(yīng)用信息及不合理用藥的情況。病例資料提前10天左右發(fā)給學(xué)生。設(shè)計問題的類型多種多樣，以抗心絞痛藥為例：什么是心絞痛、心絞痛有哪些臨床類型、心絞痛的發(fā)病機(jī)制是怎樣的；冠脈循環(huán)有哪些解剖生理特點、影響心肌供氧和耗氧的因素有哪些；治療心絞痛的藥物有哪些類型、抗心絞痛藥物作用的分子機(jī)制；硝酸甘油的作用有哪些、有何臨床用途、有哪些注意事項；β-受體阻斷藥抗心絞痛的作用特點是什么、其臨床應(yīng)用有哪些；鈣通道拮抗藥的作用特點是什么、其臨床應(yīng)用有哪些；硝酸甘油、β-受體阻斷藥、鈣通道拮抗藥三種藥物兩兩聯(lián)合治療心絞痛的藥理學(xué)依據(jù)是什么，有哪些注意事項。
這些問題涵蓋了抗心絞痛藥的關(guān)鍵知識點，并通過以下病例討論以加深印象。60歲女性患者，突發(fā)右側(cè)肢體麻木，言語不清，于9月4日晚7時入院。入院時體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分鐘，血壓120/75mmHg，神清乏力。檢查頭部及肢體無傷痕，右側(cè)肢體麻木，心律整齊，二尖瓣區(qū)有III度收縮期雜音；雙肺底輕度濕啰音；CT提示右基底出血（？）。診斷為風(fēng)心病及腦栓塞。入院后給西地蘭0.4mg，速尿20mg。5小時后又重復(fù)上述液體一組，病人情況穩(wěn)定。9月5日凌晨2點，又增加硝酸甘油10mg，用藥半小時后，病人不停地翻身。3點30分，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，心悸，血壓60/30mmHg，心率33次/分鐘，病情危重，立即停止靜脈滴注硝酸劑甘油，用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。30分鐘后患者惡心嘔吐停止，心悸減輕，血壓110/65mmHg，呼吸20/分，心率70次/分鐘，休克得到糾正。請學(xué)生對硝酸甘油在該病例中的應(yīng)用做出分析。針對該病例，結(jié)合理論課上的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，授課教師對討論課教案做了精心的準(zhǔn)備。教案設(shè)計如下：首先由學(xué)生自愿上臺做中心發(fā)言，待發(fā)言的同學(xué)病例匯報完畢后，邀請其他同學(xué)歸納病例特點，然后中心發(fā)言的同學(xué)繼續(xù)介紹他們小組的討論內(nèi)容。發(fā)言完畢后，教師以患者用硝酸甘油前后病情變化為切入點，引導(dǎo)學(xué)生思考出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，從用藥劑量、頻度等方面分析用藥是否得當(dāng)，并請學(xué)生換位思考：如果是你遇到這樣的病例將如何處置。鼓勵各小組踴躍發(fā)言，授課教師掌控討論節(jié)奏。待所有小組發(fā)言結(jié)束后，授課教師做最后的點評。有了前期理論課的鋪墊，學(xué)生掌握了硝酸甘油的藥理作用特點及使用注意事項。經(jīng)學(xué)生自己歸納、總結(jié)，指出硝酸甘油起效快捷，停藥作用即刻消失。
靜滴時應(yīng)根據(jù)心電圖和血壓監(jiān)測情況來調(diào)整點滴速度，一般15～30分鐘測量1次，停藥應(yīng)逐漸減量以免引起癥狀反跳?；颊哂袗盒摹I吐、心悸，血壓60/30mmHg，且不停翻身，這就是預(yù)兆。通過該病例的分析，學(xué)生對硝酸甘油的藥理作用特點及臨床使用注意事項有了更加深入的理解，可以在他們今后的臨床治療中避免犯類似的錯誤，達(dá)到了學(xué)好《藥理學(xué)》有助于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平的教學(xué)預(yù)期。經(jīng)過一個學(xué)期PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法的實踐，期末的問卷調(diào)查顯示，90%的學(xué)生認(rèn)為PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法改變了以往死記硬背的學(xué)習(xí)方法，病例中貼近“臨床實戰(zhàn)”的內(nèi)容頗具吸引力，極大地激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情。在病例討論準(zhǔn)備過程中，學(xué)生從被動接受知識變?yōu)橹鲃訁⑴c進(jìn)來，理論聯(lián)系實際，既提高了自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力、獨立思考能力、綜合分析能力，也鍛煉了他們的表達(dá)能力，對藥物臨床應(yīng)用問題的理解和認(rèn)識更加深刻和全面，整體能力明顯提高了。在對藥理學(xué)PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)評價過程中，我們教研組全體教師從發(fā)言情況、辯論程度、內(nèi)容闡述及資料收集、報告制作等主客觀兩方面對評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容進(jìn)行了綜合考慮。此外，中心發(fā)言者將得到一定的加分獎勵，以激勵學(xué)生在課堂進(jìn)行主體發(fā)言，同時對提問的同學(xué)給予現(xiàn)場鼓勵及表彰，以激發(fā)他們積極參加課堂討論的熱情。綜上，我們的教學(xué)實踐證明，PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法對提高《藥理學(xué)》教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、推進(jìn)醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育有著重要意義，這將是今后我校《藥理學(xué)》教學(xué)的改革方向之一。
參考文獻(xiàn)：
[1]許莉，崔宏霞，孫超，等.PBL教學(xué)方法在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（27）：94-95.
[2]董六一，李維祖，郭巖，等.PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法在藥理學(xué)課程中的教學(xué)實踐與思考[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（7）：923-924.
[3]DonnerRS，BickleyH.ProblembasedlearninginAmericanmedicaleducation：anoverview[J].TheBulletinoftheMedicalLibraryAssociation，1993，81（3）：294-298.
作者：姚立 陸紅 王一奇 張冰冰 張水娟 劉麗英 單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室
