臨床醫(yī)學(xué)本科衛(wèi)生學(xué)教學(xué)研究

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1臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教學(xué)改革的必要性

從全球來(lái)看，2008年世界衛(wèi)生組織的最新《全球疾病負(fù)擔(dān)》報(bào)告顯示在高收入和中等收入國(guó)家，造成死亡的主要原因是心血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性疾病，因心臟病和相關(guān)疾病及癌癥死亡的人數(shù)占全球的41．6%［1］。人類(lèi)疾病譜從急性傳染性疾病向慢性非傳染性疾病的變化，與人類(lèi)膳食結(jié)構(gòu)的變遷密切相關(guān)，這給從食物和營(yíng)養(yǎng)角度預(yù)防和治療疾病提出了新的挑戰(zhàn)。我國(guó)人群疾病譜有向西方發(fā)達(dá)國(guó)家趨同的傾向，2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果表明，除了營(yíng)養(yǎng)缺乏病外，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病如肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常等已構(gòu)成威脅我國(guó)居民健康的主要疾?。?］。這與人們獲取動(dòng)物性食品、脂肪等高能量食品更加便利、生活方式轉(zhuǎn)向靜態(tài)非活動(dòng)型密不可分，如看電視機(jī)和玩電子游戲等。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)上充斥了包括營(yíng)養(yǎng)知識(shí)在內(nèi)的各種醫(yī)學(xué)信息，但病人更希望獲得由醫(yī)生提供的健康信息建議。張悟本事件的發(fā)生一方面反映了老百姓對(duì)健康信息的渴求，另一方面也說(shuō)明醫(yī)務(wù)工作者用現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐尤其是科普宣教中的缺位。臨床實(shí)踐中許多醫(yī)生能夠熟練運(yùn)用各種臨床治療手段，但卻不善于用膳食和營(yíng)養(yǎng)方式治療疾病。事實(shí)上早在兩千多年前，祖國(guó)醫(yī)學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出了藥食同源理論，這種樸素的營(yíng)養(yǎng)學(xué)理論一直指導(dǎo)傳統(tǒng)醫(yī)藥治療疾病?，F(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)同樣認(rèn)為膳食和營(yíng)養(yǎng)可以正性或負(fù)性調(diào)控疾病全過(guò)程，是疾病綜合治療不可分割的一部分，對(duì)于疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)具有不可替代的地位。臨床醫(yī)學(xué)生未來(lái)工作直接面對(duì)患者，學(xué)習(xí)和掌握膳食和營(yíng)養(yǎng)與疾病的關(guān)系，對(duì)于今后臨床實(shí)踐中注意和懂得與營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生配合、運(yùn)用科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)理論指導(dǎo)工作和構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校臨床專(zhuān)業(yè)通常在衛(wèi)生學(xué)課程中學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)理論和知識(shí)［3］。傳統(tǒng)的灌輸型教學(xué)模式已不能滿(mǎn)足社會(huì)需求，開(kāi)展教學(xué)改革探索新的教學(xué)模式，培養(yǎng)具有現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)和食品衛(wèi)生學(xué)理論和技能的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才迫在眉睫。

2教學(xué)改革措施

2．1以專(zhuān)題形式重組教學(xué)內(nèi)容

營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)內(nèi)容瑣碎，涉及知識(shí)面廣，且臨床專(zhuān)業(yè)設(shè)置的學(xué)時(shí)數(shù)少。筆者所在院校開(kāi)設(shè)有24學(xué)時(shí)理論課，教學(xué)對(duì)象為大五臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生，要讓學(xué)生短時(shí)間內(nèi)領(lǐng)會(huì)和掌握相關(guān)理論、技能和方法，開(kāi)展專(zhuān)題重組教學(xué)內(nèi)容是一個(gè)大膽嘗試。選取有相同或相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)容組成教學(xué)專(zhuān)題，如將三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素和能量及肥胖病放在能量和體重管理專(zhuān)題中學(xué)習(xí)，而中國(guó)居民膳食指南和平衡膳食寶塔專(zhuān)題則把合理營(yíng)養(yǎng)、各類(lèi)食品的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值及孕婦、乳母及嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)囊括在內(nèi)，食品安全與健康專(zhuān)題則主講食源性疾病和食物中毒及其他常見(jiàn)食品衛(wèi)生問(wèn)題。由于教學(xué)對(duì)象已完成公共基礎(chǔ)課和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課的學(xué)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)，具備較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，使得他們?nèi)菀捉邮芙虒W(xué)內(nèi)容的整合，為取得好的教學(xué)效果提供了保證。學(xué)生只有將營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通，緊密聯(lián)系實(shí)際，才能真正指導(dǎo)日常生活和臨床實(shí)踐。

2．2開(kāi)展PBL(problem-basedlearning)教學(xué)

自然科學(xué)教材內(nèi)容往往是抽象的理論知識(shí)，沒(méi)有吸引人的情節(jié)，如果按照教材采用平鋪直敘地方式授課，很容易引起學(xué)生反感，授課老師如何將枯燥的理論以學(xué)生感興趣的方法引導(dǎo)出來(lái)是教學(xué)過(guò)程要思考的問(wèn)題。PBL教學(xué)法是醫(yī)學(xué)教學(xué)中經(jīng)常采用的方法，它是以病例為先導(dǎo)、問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生能力為教學(xué)目標(biāo)［4］。在營(yíng)養(yǎng)與疾病教學(xué)中全部采用PBL教學(xué)，首先選取高血壓、痛風(fēng)、糖尿病、冠心病等典型案例，再?lài)@教學(xué)目標(biāo)設(shè)置問(wèn)題。以營(yíng)養(yǎng)與高血壓章節(jié)學(xué)習(xí)為例，教學(xué)難點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)與血壓的關(guān)系，教學(xué)目標(biāo)是學(xué)生掌握高血壓病人的膳食營(yíng)養(yǎng)防治原則，通過(guò)導(dǎo)入高血壓病例，設(shè)置以下問(wèn)題:按照高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者是否患高血壓，屬于哪種類(lèi)型高血壓?患者血壓升高的原因是什么?該患者在生活方式和飲食應(yīng)該注意什么?學(xué)生在尋求答案的過(guò)程中完成知識(shí)的學(xué)習(xí)。而在營(yíng)養(yǎng)缺乏病中引入震驚全國(guó)的大頭嬰事件，這種緊密聯(lián)系生活實(shí)際的案例，明顯激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深了對(duì)理論的理解和運(yùn)用。PBL教學(xué)應(yīng)用于營(yíng)養(yǎng)和食品衛(wèi)生學(xué)教學(xué)實(shí)踐是一種有意義的探索和嘗試，這種教學(xué)方法關(guān)鍵在于針對(duì)案例圍繞教學(xué)目標(biāo)設(shè)置問(wèn)題，問(wèn)題不在多而在精，旨在能夠充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，這也是我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革的重要措施之一。

2．3增設(shè)實(shí)踐教學(xué)

營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)實(shí)踐性強(qiáng)，僅傳授理論知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有學(xué)以致用，指導(dǎo)日常生活和工作才能體現(xiàn)出理論的應(yīng)用價(jià)值，而實(shí)驗(yàn)課教學(xué)可以鍛煉學(xué)生運(yùn)用理論的實(shí)踐能力。對(duì)于臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生來(lái)說(shuō)，開(kāi)設(shè)實(shí)驗(yàn)課不僅使理論教學(xué)不再空洞抽象，也可使學(xué)生對(duì)遇到的營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題舉一反三，提高分析和解決問(wèn)題的能力。筆者所在院校為臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生增設(shè)了12學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)課，在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)提高學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神，選擇實(shí)驗(yàn)內(nèi)容就尤為關(guān)鍵?？紤]教學(xué)對(duì)象為大五臨床專(zhuān)業(yè)，聯(lián)系實(shí)際開(kāi)設(shè)了一個(gè)設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)和兩個(gè)綜合性實(shí)驗(yàn)，分別是營(yíng)養(yǎng)調(diào)查方案設(shè)計(jì)、食譜編制和食物中毒案例分析。相對(duì)于驗(yàn)證性和單一性實(shí)驗(yàn)，綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)更能達(dá)到對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐能力的訓(xùn)練［5］。在營(yíng)養(yǎng)調(diào)查實(shí)驗(yàn)中，要求學(xué)生以某幼兒園兒童為研究對(duì)象設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查方案，要求充分查閱文獻(xiàn)，論證其可行性。這種設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)除了要求學(xué)生具有本專(zhuān)業(yè)知識(shí)外，還需要如科研選題、流行病學(xué)調(diào)查方法及結(jié)果的統(tǒng)計(jì)處理等相關(guān)知識(shí)體系支撐。大多數(shù)同學(xué)覺(jué)得無(wú)從下手，指導(dǎo)老師要求學(xué)生查閱全國(guó)第四次營(yíng)養(yǎng)調(diào)查方案，讓學(xué)生在模仿中學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，這充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，鍛煉了學(xué)生的創(chuàng)新能力。而食譜編制選擇糖尿病病人為對(duì)象，通過(guò)具體的計(jì)算步驟為患者編制個(gè)性化食譜，合理選擇食物，達(dá)到平衡膳食，科學(xué)運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)指導(dǎo)今后的生活和臨床工作。食物中毒的調(diào)查處理是教學(xué)難點(diǎn)之一，通過(guò)選用現(xiàn)實(shí)生活中的食物中毒案例，指導(dǎo)老師以問(wèn)題的方式引導(dǎo)學(xué)生從案例中抽絲剝繭地尋找證據(jù)，學(xué)生自己完善答案，這種討論式問(wèn)題式的教學(xué)方法真正做到了學(xué)生在教學(xué)中主體地位，不僅利于知識(shí)學(xué)習(xí)和鞏固，也鍛煉了學(xué)生駕馭材料、觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，學(xué)生普遍反映這種綜合演練實(shí)驗(yàn)課增加了學(xué)習(xí)這門(mén)課程的興趣。

3存在的問(wèn)題和建議

3．1增加課時(shí)或開(kāi)設(shè)選修課

我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)設(shè)置的營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)課程學(xué)時(shí)普遍較少，隨著營(yíng)養(yǎng)科學(xué)的發(fā)展，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足社會(huì)需要。為了使醫(yī)學(xué)生掌握更多的營(yíng)養(yǎng)和食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)，可以采取兩種措施，既可以直接增加計(jì)劃學(xué)時(shí)數(shù)，也可以開(kāi)設(shè)相關(guān)的公共選修課。公共選修課的開(kāi)設(shè)是我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校課程體系的重大改革，這在大眾化教育中具有重要意義。為此，營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)、現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)與疾病、營(yíng)養(yǎng)與免疫和食品安全與健康等選修課，供臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)完基礎(chǔ)課具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)之后選擇。有趣的是教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)選修營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)相關(guān)課程的絕大多數(shù)是低年級(jí)如一、二年級(jí)的學(xué)生，這使得授課老師要花一定的時(shí)間講解疾病的病理及臨床特點(diǎn)等，但學(xué)生仍不能夠完全理解疾病過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)興趣下降，學(xué)后即忘，嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量。對(duì)于低年級(jí)醫(yī)學(xué)生，如何將營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)講得通俗易懂，引導(dǎo)學(xué)生將學(xué)到的知識(shí)和臨床專(zhuān)業(yè)課整合在一起，做到對(duì)疾病中的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題舉一反三，是授課教師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

3．2調(diào)整授課學(xué)期

筆者所在院校原是一所軍隊(duì)院校，營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)課程設(shè)置在大五第二學(xué)期，學(xué)生已完成臨床實(shí)習(xí)即將在當(dāng)年6月份畢業(yè)走向工作崗位或深造。比較轉(zhuǎn)制前后教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在軍隊(duì)時(shí)期，學(xué)生缺課率低，這可能與軍校生由部隊(duì)統(tǒng)一分配工作，學(xué)生可以安心在教室學(xué)習(xí)而不必?fù)?dān)心工作問(wèn)題有關(guān)。而轉(zhuǎn)制后學(xué)生一方面面臨畢業(yè)壓力要外出找工作，參加面試或在工作單位見(jiàn)習(xí)，另一方面畢業(yè)考試也集中在此時(shí)間段，導(dǎo)致學(xué)生往往將營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)課程的學(xué)習(xí)放在次要位置。如果將營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)課程設(shè)置在臨床實(shí)習(xí)前的學(xué)期，如大四第一學(xué)期，或者與臨床專(zhuān)業(yè)課同時(shí)學(xué)習(xí)，既有助于臨床醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)中科學(xué)運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，也可以避開(kāi)畢業(yè)時(shí)面臨的壓力。臨床醫(yī)學(xué)生在以后工作中正確地運(yùn)用和傳播營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)，將營(yíng)養(yǎng)治療真正落到實(shí)處，對(duì)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和和諧社會(huì)具有重要意義。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)的教學(xué)改革任重而道遠(yuǎn)，授課教師除了不斷完善自己的知識(shí)面，積極踐行學(xué)科理論和知識(shí)，改進(jìn)教學(xué)方法，也要培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力，只有通過(guò)探索高質(zhì)量的教學(xué)模式，才能全面提高教學(xué)質(zhì)量。