臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)問題研究
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1前言
醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的一門學(xué)科，合格醫(yī)生的培養(yǎng)離不開嚴(yán)格的實(shí)踐訓(xùn)練。在臨床醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)過程中，實(shí)習(xí)是最后一個環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是使醫(yī)學(xué)生能將所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識與實(shí)踐結(jié)合及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的過程。它直接關(guān)系到臨床醫(yī)學(xué)本科生的培養(yǎng)質(zhì)量，關(guān)系到未來的醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的素質(zhì)，進(jìn)而影響未來醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。因此，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)督導(dǎo)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。總體而言，教學(xué)醫(yī)院對濰坊醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)工作重視程度均較高，對臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)制訂了嚴(yán)格的管理規(guī)范。從人員配備上，醫(yī)院科教科均配備了專門的教師負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)學(xué)生的日常管理工作，醫(yī)院均為學(xué)生配備了專門的自習(xí)室和上課教室，為學(xué)生學(xué)習(xí)提供了環(huán)境支持。同時，兩所醫(yī)院均有專門的模擬功能示教室，包括模擬手術(shù)室、模擬心肺復(fù)蘇與氣管插管功能室等，為學(xué)生開展模擬訓(xùn)練提供了保障。但在走訪中發(fā)現(xiàn)仍存在不足。醫(yī)療質(zhì)量管理之父多那比第安提出醫(yī)療質(zhì)量的三級結(jié)構(gòu)，即結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。以此為理論依據(jù)，筆者梳理對濰坊醫(yī)學(xué)院附屬教學(xué)醫(yī)院走訪過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)存在的問題，并提出相應(yīng)的對策建議，以期為提高臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)質(zhì)量提供參考。
2問題
結(jié)構(gòu)質(zhì)量中存在的問題結(jié)構(gòu)質(zhì)量對臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量起保障作用，通常包含人、財(cái)、物、規(guī)章制度等因素，是基礎(chǔ)性要素。從人員來看，各家醫(yī)院科教科雖然都配備了專門的人員負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)學(xué)生的日常管理工作，但這些人員在工作中身兼雙重角色，即醫(yī)院科教科職工和實(shí)習(xí)學(xué)生管理人員，而其角色定位的主體仍是醫(yī)院科教科職工，實(shí)習(xí)學(xué)生管理僅僅是其附加的任務(wù)，而醫(yī)院科教科中每天有大量的事務(wù)性工作需處理，如此便形成兩種角色間的沖突。因此，這部分人員難以有充足精力加強(qiáng)學(xué)生管理。同時，由于上述人員并未受過相關(guān)的教育，對實(shí)習(xí)學(xué)生的管理和教育缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)。從師生比例來看，近年來隨著招生規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)生的數(shù)量越來越多，致使師生比例越來越低，帶教教師難以對實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行針對性的教學(xué)和培訓(xùn)。從財(cái)力來看，雖然學(xué)校對科教科學(xué)生管理人員發(fā)放了一定的補(bǔ)助，但從實(shí)際效果來看，這些補(bǔ)助不足以發(fā)揮激勵作用。從規(guī)章制度來看，雖然各個醫(yī)院都針對醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)制訂了相應(yīng)的管理制度，從理論上看，這些制度都比較規(guī)范，但制度實(shí)施中缺乏有效的監(jiān)督和約束機(jī)制，致使這些制度日漸喪失其應(yīng)有的約束力。環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題環(huán)節(jié)質(zhì)量，即質(zhì)量形成的流程，是決定質(zhì)量好壞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從帶教教師來看，同樣由于身兼臨床醫(yī)生和帶教教師雙重角色，工作任務(wù)重，壓力大，醫(yī)療工作任務(wù)本身已比較繁重，加之當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，每位臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中幾乎都處于身心俱疲的狀態(tài)。與此同時，為了個人發(fā)展和晉升需要，醫(yī)生還有較重的科研任務(wù)。臨床工作繁忙已使其處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，在此形勢下，對醫(yī)學(xué)生的帶教恐力不從心；加之部分教師責(zé)任心缺乏，使帶教工作似乎流于形式，這對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)非常不利。從帶教的內(nèi)容來看，帶教的教師僅僅注重醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的傳授，而忽略了對醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式，這要求醫(yī)學(xué)生必須要具備一定的人文素養(yǎng)，如醫(yī)患溝通能力。同時，我國當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張已成為各方共識，這一形勢也要求醫(yī)學(xué)生必須加強(qiáng)相關(guān)人文素養(yǎng)能力的培養(yǎng)。從過程追蹤考核來看，對醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的形成性評價機(jī)制不夠完善，缺乏有效的形成性評價指標(biāo)體系，評價過程也僅僅浮于表面，有些科室的考核形同虛設(shè)?？己瞬坏轿皇共糠謱W(xué)生也隨之降低對自身要求，甚至有的學(xué)生出現(xiàn)實(shí)習(xí)缺勤現(xiàn)象。從學(xué)生角度來看，由于過程管理不嚴(yán)，加之很多學(xué)生自我約束能力差，缺勤現(xiàn)象時有發(fā)生。此外，很多學(xué)生考研，緊張的復(fù)習(xí)壓力使其無心踏實(shí)在臨床參加實(shí)習(xí)。而考研結(jié)束后，一部分學(xué)生能如愿以償，另一部分則名落孫山，不管何種情形，浮躁、焦慮情緒隨之出現(xiàn)?？贾械膶W(xué)生剛從考研的緊張壓力中解脫，處于過度放松的狀態(tài)，心情浮躁；而未考中的學(xué)生則籌劃下一條出路，為畢業(yè)做準(zhǔn)備，此時心情焦慮，也難以腳踏實(shí)地實(shí)習(xí)。終末質(zhì)量中存在的問題終末質(zhì)量即結(jié)果，是前述基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的綜合體現(xiàn)。總體來看，醫(yī)院對實(shí)習(xí)終末質(zhì)量的考核不嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)院大多出于人性化考慮，給實(shí)習(xí)生予以通過，而這對實(shí)習(xí)質(zhì)量產(chǎn)生直接不利影響，致使實(shí)習(xí)生更加疏于自我管理。而且這一風(fēng)氣會在實(shí)習(xí)生中代代相傳，如此循環(huán)，對實(shí)習(xí)產(chǎn)生負(fù)面影響。
3對策
加強(qiáng)對教學(xué)醫(yī)院科教科帶教教師的培訓(xùn)和激勵學(xué)校定期組織教學(xué)醫(yī)院中科教科的學(xué)生管理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，主要加強(qiáng)學(xué)生管理方面的培訓(xùn)，以彌補(bǔ)其工作中的不足，不斷提高其學(xué)生管理能力。同時加強(qiáng)對該群體的激勵，只有激勵到位才能促使其有高度的責(zé)任心。因此，學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、級別與實(shí)習(xí)學(xué)生數(shù)量的多少等協(xié)商制定具體的激勵措施?？稍趯?shí)習(xí)生中實(shí)行導(dǎo)師制為克服實(shí)習(xí)中師生比例失調(diào)問題，實(shí)習(xí)過程中，每一科室均將學(xué)生進(jìn)行分組，為每一組實(shí)習(xí)生確定一名帶教教師，該帶教教師擔(dān)任小組實(shí)習(xí)生的導(dǎo)師，既可強(qiáng)化學(xué)生實(shí)習(xí)管理，又可做到因材施教，提高學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行管理制度走訪中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)質(zhì)量不佳、問題層出的一個很重要原因就是各項(xiàng)相關(guān)管理制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致制度對學(xué)生失去震懾和約束作用。因此，下一步工作中學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)與教學(xué)醫(yī)院溝通，對現(xiàn)有規(guī)章制度要嚴(yán)格執(zhí)行，以使其發(fā)揮應(yīng)用的作用。加強(qiáng)帶教教師的責(zé)任心，強(qiáng)化實(shí)習(xí)帶教中人文素養(yǎng)的培養(yǎng)教學(xué)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對實(shí)習(xí)工作的督導(dǎo)，采取相應(yīng)的約束措施，加強(qiáng)帶教教師的責(zé)任心，帶教中加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生考勤、督導(dǎo)等的管理和約束。同時，結(jié)合當(dāng)前客觀形勢，在帶教的過程中不僅要傳授臨床專業(yè)知識，更要強(qiáng)化對醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。構(gòu)建嚴(yán)格的形成性評價考核體系對實(shí)習(xí)學(xué)生構(gòu)建嚴(yán)格的形成性考核評價體系，并嚴(yán)格執(zhí)行，以加強(qiáng)對學(xué)生日常的管理。實(shí)習(xí)質(zhì)量的好與差，完全形成于平時實(shí)習(xí)的每一個環(huán)節(jié)中。因此，為強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理，醫(yī)院和學(xué)校應(yīng)協(xié)商制定嚴(yán)格的形成性考評體系，對學(xué)生實(shí)習(xí)中的任何一個環(huán)節(jié)都制定詳細(xì)具體的考核指標(biāo)和考評標(biāo)準(zhǔn)，并以此對學(xué)生進(jìn)行嚴(yán)格的過程考評。學(xué)校加強(qiáng)對教學(xué)醫(yī)院的走訪，強(qiáng)化對學(xué)生的教育學(xué)校應(yīng)安排學(xué)生管理人員定期走訪教學(xué)醫(yī)院，從而及時發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)中存在的問題，并迅速采取相關(guān)補(bǔ)救措施。結(jié)合走訪中發(fā)現(xiàn)的共性問題進(jìn)行普遍性教育，而對于發(fā)現(xiàn)的個別問題和個別學(xué)生則采取針對性措施進(jìn)行個別教育。同時，結(jié)合實(shí)習(xí)生大五上學(xué)期面臨考研和實(shí)習(xí)沖突的現(xiàn)實(shí)問題，以及部分學(xué)生在考研前表現(xiàn)出的緊張、壓力過大等心理問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)，教育學(xué)生正確面對考研。大五下學(xué)期考研結(jié)束后，針對考研成功和失敗兩類學(xué)生出現(xiàn)的過度放松和過度緊張兩種狀態(tài)，及其他學(xué)生面臨找工作所出現(xiàn)的一系列心理壓力，進(jìn)行輔導(dǎo)，使學(xué)生能協(xié)調(diào)好考研、求職與實(shí)習(xí)的關(guān)系。
作者：王坤 于雷 楚新艷 許婷婷 馮振華
