城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金監(jiān)管探究

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醫(yī)療保險作為社會保險的一部分，是指社會勞動者因疾病、受傷等原因需要診斷、檢查和治療時，由國家和社會為其提供必要的醫(yī)療服務(wù)和物資幫助的一種保險制度。我國醫(yī)療保險制度較西方國家起步較晚，一直被作為社會保險的一部分來研究。但近些年來，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迅速，覆蓋范圍不斷擴大。據(jù)統(tǒng)計，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入由2009年的3420.3億元增長至2013年的7061.6億元;城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出也由2009年的2630.1億元增長至2013年的5829.9億元。然而，在醫(yī)?；鸩粩喟l(fā)展的過程中，一些問題也逐漸暴露出來，如醫(yī)保基金被貪污挪用，“分離住院”、居民“一人參保，全家使用”，這些現(xiàn)象都嚴重地影響到醫(yī)?；鸬恼＿\轉(zhuǎn)，因此，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管具有十分重要的社會意義和經(jīng)濟意義。

1城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行及監(jiān)管現(xiàn)狀

遵循現(xiàn)收現(xiàn)付制度的醫(yī)療保險基金實行“以收定支、略有結(jié)余”的營運原則。目前國際上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的支付方式可以分為預(yù)付制、后付制和一體化制。后付制是由病人先看病，后由保險機構(gòu)支付費用的一種制度。這種制度保證了醫(yī)院的自主權(quán)，但容易造成醫(yī)?；鸬睦速M。預(yù)付制是在醫(yī)療費用發(fā)生之前，醫(yī)療保險方按照一定的標準將醫(yī)療費用預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。采用這種方法便于測算，但醫(yī)院為控制成本對患者服務(wù)的質(zhì)量難以得到保證。我國曾長期實行后付制，近幾年逐步向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。我國對于醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管的法制思路是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結(jié)合”，其中“統(tǒng)賬結(jié)合”為我國醫(yī)療保險基金目前的籌集模式。1998年國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按屬地管理原則實行全員參保，基金籌集的比例和支付的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按照社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的原則，保險費用由籌集基金的用人單位和職工雙方共同負擔。［1］而醫(yī)療保險基金支出的監(jiān)管只有2011年開始施行的《社會保險法》，而該法中的規(guī)定大多為原則性規(guī)定，較為粗略，如第八章“社會保險基金”第六十九條規(guī)定基金不得被隨意挪用，但并沒有指出違反該法之后的相應(yīng)懲罰措施。第七十條規(guī)定社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時向社會公布基金收支的詳細情況，第七十一條規(guī)定了財政部門、社保機構(gòu)、審計機構(gòu)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督權(quán)。［2］這些規(guī)定過于泛泛，難以對醫(yī)療保險基金運行形成強有力的監(jiān)管。

2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金使用過程中存在的問題

第一，醫(yī)生自身具有“二權(quán)合一”的壟斷，由于專業(yè)知識的限制和醫(yī)療市場的特殊性，醫(yī)療市場存在嚴重的信息不對稱性，醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的供給者，又是醫(yī)療消費的決定者，這種由于具備雙重身份而產(chǎn)生的壟斷使得市場失去了其自身自主性的監(jiān)督。第二，由于醫(yī)療保險采取第三方支付的形式，因此醫(yī)生和患者可能出于自身的利益考慮共同勾結(jié)進行騙保。由于醫(yī)保基金實行總額預(yù)付制，醫(yī)院為了防止自身經(jīng)營過程中超出額度上限出現(xiàn)的虧損，醫(yī)務(wù)人員在治療過程中可能會采取過度治療來套取醫(yī)?；稹５谌?，基金運行監(jiān)管主體的權(quán)力范圍模糊。我國的醫(yī)療保險基金運行監(jiān)督屬于分散模式，勞動和社會保障部門、財政部門、審計部門等共同監(jiān)督基金的運行。這種分散的管理模式導(dǎo)致一個部門具有基金監(jiān)管的多項職責，與此同時，多個部門也要共同監(jiān)管同一領(lǐng)域。由于部門之間缺乏有效的信息溝通和共享機制，對基金的監(jiān)管難以高效地執(zhí)行。第四，目前我國的醫(yī)療保險基金監(jiān)管的透明度較低，也沒有一部專門要求對醫(yī)療保險信息披露做出明確規(guī)定的法律，對于醫(yī)?；鹗褂们闆r公開的范圍、途徑、時間、效果等都沒有明確具體的規(guī)定。因此，醫(yī)保經(jīng)辦單位的工作人員可以乘機利用職務(wù)便利以權(quán)謀私，不健全的信息披露制度導(dǎo)致基金損失慘重。第五，醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)多為原則性規(guī)定，并沒有實質(zhì)性的懲罰措施以及責任追究機制，難以對各類違規(guī)行為進行有效的遏制。例如《社會保險財務(wù)制度》規(guī)定“任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用資金結(jié)余進行其他任何形式的直接或間接投資”，但是該禁止性條款并沒有規(guī)定違反該條款的法律責任，以致其無法真正發(fā)揮作用。

3對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金監(jiān)管的有關(guān)建議

3.1建立完善的醫(yī)療保險法律監(jiān)督體系

當前我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法律嚴重缺失。一方面立法層次低;另一方面已經(jīng)出臺的《社會保險法》中對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的細節(jié)方面存在欠缺，懲罰措施也不夠完整，缺乏相關(guān)的配套條例。因此建議相關(guān)部門盡快出臺《社會保險基金監(jiān)管條例》等相關(guān)法律并盡力提高立法層次，讓社醫(yī)療保險基金能夠在籌集、使用、支付等環(huán)節(jié)都有法可依，確?；鸬陌踩皇芮址福ＷC整個醫(yī)療保險保障制度發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3.2完善醫(yī)療保險基金運行過程監(jiān)管

完善醫(yī)療保險基金運行過程監(jiān)管主要表現(xiàn)為專業(yè)多樣的監(jiān)管主體、緊密結(jié)合的事前監(jiān)管、事中監(jiān)管和事后監(jiān)管，努力實現(xiàn)監(jiān)管過程中政府與醫(yī)院之間的良性互動等方面。從事前監(jiān)管與事中監(jiān)管、事后監(jiān)管相結(jié)合的角度，應(yīng)加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管的運用，注重發(fā)揮事前監(jiān)管的風險預(yù)警功能，嚴格醫(yī)療保險定點醫(yī)院的行政準入，加大額度運用的實時監(jiān)控力度。監(jiān)管部門須嚴查其以任何形式濫用額度，套取醫(yī)療保險基金的行為。

3.3健全醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管信息披露制度

德國對醫(yī)療保險基金監(jiān)管奉行自主管理、獨立經(jīng)營、民主參與的原則，還專門成立了“社會法庭”統(tǒng)一監(jiān)督社會保險機構(gòu)的基金運行。我國在醫(yī)?；鹗褂梅矫嬉矐?yīng)賦予公民申請信息公開的權(quán)利，第一，以法律形式對醫(yī)?；鹗褂玫姆秶⒐_方式及公開的程序等事項作出清晰明確的規(guī)定，并允許公民口頭或者書面申請公開。對于醫(yī)療保險基金使用的重要事項，有必要實施聽證程序。第二，由于醫(yī)患雙方之間存在信息不對稱，因此應(yīng)當以法律嚴格規(guī)定醫(yī)方的告知義務(wù)。包括醫(yī)方采取的診療方案、價格、預(yù)期療效、副作用等，盡最大可能讓雙方在信息知曉上處于平等地位。第三，對于醫(yī)療保險基金運行的情況，其財務(wù)報表必須嚴格按照審計規(guī)范制作，并聘請第三方的審計機構(gòu)進行審查，立法的形式對報表造假行為進行嚴懲。同時，定期進行信息公開并及時上傳至官方網(wǎng)站。

作者：李佳燡 單位：吉林大學