臨床醫(yī)學(xué)生選修課研究

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1、鼓勵(lì)學(xué)生思考質(zhì)疑是建立批判性思維模式重要開端

學(xué)生受長期傳統(tǒng)教育影響已經(jīng)習(xí)慣了“灌輸式”的教育方法，被動(dòng)接受，而不知主動(dòng)獲取，滿足于書本上固有的知識(shí)而不知如何讓自己跟上信息更新的步伐。許多帶教老師也發(fā)現(xiàn)初入臨床的學(xué)生依然習(xí)慣于被動(dòng)學(xué)習(xí)，能主動(dòng)提問的很少。而任何批判性思維活動(dòng)都是以問題展開的，是一種能動(dòng)的思維過程，因此引導(dǎo)學(xué)生敢于提問，善于提問，是建立學(xué)生系統(tǒng)、整體及獨(dú)立的思維意識(shí)，是形成學(xué)生批判性思維的重要環(huán)節(jié)。所以要培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維意識(shí)應(yīng)該從鼓勵(lì)學(xué)生質(zhì)疑問題開始，教師可以鼓勵(lì)學(xué)生先從臨床上司空見慣的一些行為和現(xiàn)象提出質(zhì)疑，以使得學(xué)生盡快從傳統(tǒng)的疾病到癥狀的教科書思維模式轉(zhuǎn)到癥狀到疾病的臨床思維模式，從而提高學(xué)生批判性思維的能力。在選修課中我們?cè)峁┙o學(xué)生這樣一個(gè)猝死病例：“某男，40歲，建筑工人，平時(shí)體健。某日飯后與工友一起在宿舍玩撲克，晚11時(shí)許上床睡覺，次日早上6時(shí)被工友發(fā)現(xiàn)呼叫不醒，無心跳呼吸，身體已冷?！睂W(xué)生了解案例后，老師首先開始引導(dǎo)學(xué)生思考引起猝死的疾病有哪些，然后讓學(xué)生用所學(xué)過的理論知識(shí)回答分析該工人可能的死亡原因，在同學(xué)們提出不同看法后，再要求其他同學(xué)質(zhì)疑，質(zhì)疑這里可包括同學(xué)的分析、書本知識(shí)、教師傳授的知識(shí)，最后教師要對(duì)學(xué)生提出的問題認(rèn)真思考后回答。

2、尋找新的授課方式是形成學(xué)生批判性思維的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

CBL是PBL的一種發(fā)展，它是以病歷為中心，以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主導(dǎo)，在授課老師的引導(dǎo)下，以小組討論的形式去解決問題的教學(xué)模式。這種以問號(hào)開始，句號(hào)結(jié)束的教學(xué)模式，使得學(xué)生有針對(duì)性地學(xué)習(xí)，帶著問題，利用身邊的網(wǎng)絡(luò)資源、書本及經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生等來查閱獲得所需資料。同學(xué)們?cè)趯ふ覍?duì)自己解決問題有用材料的過程中，提高了學(xué)生查找資料及總結(jié)問題的能力；在查找資料的過程中，通過對(duì)問題的反復(fù)思索與查詢，不僅系統(tǒng)地建立了相關(guān)知識(shí)結(jié)構(gòu)框架，更提高了自己逆向思維能力，即從疾病癥狀出發(fā)，尋找可能引起該種疾病的病因及診療手段；在提煉有用信息的過程中，也逐漸建立起自己主動(dòng)思考、總結(jié)及批判性思維的能力。批判性思維要求學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過程。小組討論是PBL教學(xué)模式中醫(yī)學(xué)生思維得到展現(xiàn)的重要一步。但是，授課中我們發(fā)現(xiàn)，有的學(xué)生雖然理論知識(shí)學(xué)的比較扎實(shí)，而面對(duì)臨床實(shí)際時(shí)，因?yàn)楸匦拚n教學(xué)課程中缺乏理論聯(lián)系實(shí)踐的訓(xùn)練，從而表現(xiàn)出焦慮的心情。批判性思維包括認(rèn)知結(jié)構(gòu)、元認(rèn)知監(jiān)控能力、人格特征和學(xué)科價(jià)值觀四個(gè)方面[1]。自信心是人格特征的重要組成部分。那么，教師如何在小組討論上培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維呢？我認(rèn)為，首先教師要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，讓學(xué)生勇于發(fā)言，敢開口說話，培養(yǎng)其語言表達(dá)能力，從而增強(qiáng)其自信心。同時(shí)，讓其在和同伴進(jìn)行知識(shí)的相互補(bǔ)充、相互提示和推理過程中，去逐步喚起學(xué)生的批判的意識(shí)，從而促進(jìn)其積極地對(duì)常見疾病問題提出質(zhì)疑并構(gòu)建合理的思維過程，并培養(yǎng)其團(tuán)結(jié)合作、自信、獨(dú)立和積極向上的人格特征。因此，培養(yǎng)批判性思維能力并不是教育者的責(zé)任或是學(xué)生單方面的積極努力就可以提高的，而是需要教師和學(xué)生共同努力。

3、反思學(xué)習(xí)促進(jìn)學(xué)生批判性思維的建立

批判性思維強(qiáng)調(diào)思維的實(shí)踐性和批判性，是反思基礎(chǔ)上的認(rèn)知過程[2]。反思性教學(xué)是20世紀(jì)80年代以來興起的一種教學(xué)活動(dòng)[3]。它強(qiáng)調(diào)了實(shí)踐對(duì)象的主動(dòng)性，通過對(duì)過去經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)新的臨床問題，從而促進(jìn)增強(qiáng)自我意識(shí)和評(píng)判性思維能力的發(fā)展。臨床學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中完成問診、查體、診斷、鑒別診斷、治療計(jì)劃及病例書寫等，才能算是達(dá)到臨床實(shí)踐的要求。因此，在課程結(jié)束后，我們留給學(xué)生幾個(gè)猝死病歷讓同學(xué)們?cè)谂袛嗪头治龅倪^程中，引導(dǎo)學(xué)生從案例中發(fā)現(xiàn)問題，然后通過病變逐一排查，最后總結(jié)引起猝死的主要原因，并引導(dǎo)其將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到真實(shí)的臨床疾病中，在實(shí)踐中鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力和形成批判性思維。授課教師在培養(yǎng)學(xué)生批判性思維的教學(xué)過程中也要與時(shí)俱進(jìn)，不斷擴(kuò)充自己的專業(yè)知識(shí)，提高自身的理論水平和實(shí)踐能力，不斷探索喚起學(xué)生主動(dòng)參與的方法，從而幫助學(xué)生建立臨床思維。

總之，如何使學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”是實(shí)現(xiàn)教學(xué)模式轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)和建立學(xué)生批判性思維，促進(jìn)其主動(dòng)獲得知識(shí)、應(yīng)用知識(shí)、制定決策從而解決臨床問題的重要課題，仍需要不斷探索。