保險的醫(yī)療保險精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的保險的醫(yī)療保險主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：保險的醫(yī)療保險范文

    醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時,由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔,以減輕企業(yè)負擔,避免浪費。

    醫(yī)療保險的職能

    醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣,也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費,建立醫(yī)療保險基金;當被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后,由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。

    因此,醫(yī)療保險也具有保險的兩大職能:風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。即把個體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有受同樣風(fēng)險威脅的成員,用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟損失。

    醫(yī)療保險,是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件,為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。

第2篇：保險的醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險；補充

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）09-0-01

一、相關(guān)概念

1.商業(yè)醫(yī)療保險：是指由商業(yè)保險公司經(jīng)營的，營利性的醫(yī)療保障方式。消費者按一定數(shù)額交納保險費，遇重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用賠償。商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人可自愿參加。國家鼓勵用人單位及個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。

2.社會醫(yī)療保險：是指國家通過立法形式強制實施的，由用人單位和個人按一定比例繳納醫(yī)療保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，參保人員患病時，可獲得相應(yīng)醫(yī)療費用補償?shù)囊环N醫(yī)療保險制度。勞動者患病時，社會醫(yī)療保險機構(gòu)對其所支付的醫(yī)療費用給予相應(yīng)的補貼或報銷，使勞動者恢復(fù)勞動能力和健康，盡快投入到社會再生產(chǎn)。社會醫(yī)療保險是社會保險的重要組成部分，一般由各級政府承辦，政府借助經(jīng)濟手段、行政手段和法律手段強制實行并進行組織管理。

二、商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的區(qū)別

1.兩者屬性不同。商業(yè)醫(yī)療保險是商業(yè)性質(zhì)的保險公司運用經(jīng)濟賠償手段經(jīng)營的險種之一，屬于社會經(jīng)濟活動范疇，由保險人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來實現(xiàn)，商業(yè)保險公司可從中營利。而社會醫(yī)療保險是國家根據(jù)憲法規(guī)定，為保護以及增進勞動者身體健康而設(shè)立的一種社會保險制度，由國家或者地方通過立法強制執(zhí)行，不取決于個人意志，同時具有社會性和非營利性質(zhì)。

2.保險對象和作用不同。商業(yè)醫(yī)療保險的保險對象是自然人，其作用在于當投保人因意外傷害或疾病而支出醫(yī)療費用時，可獲得一定的經(jīng)濟賠償以減輕損失。社會醫(yī)療保險主要以社會勞動者為保險對象，勞動者因患病就醫(yī)而支出的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險部門或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護社會公平和有利于社會安定，其實質(zhì)是國民收入再分配的一個方面。

3.兩者權(quán)利與義務(wù)的對等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險建立在合同關(guān)系上，每一個具有完全行為能力的公民或法人，按保險合同規(guī)定繳納保險費后，即獲得請求給付保險金的權(quán)利，且保險金額的多少與所繳保險費數(shù)額成正比。而社會醫(yī)療保險是建立在勞動關(guān)系上的，只要勞動者履行了其為社會勞動的義務(wù)，就能夠享受社會醫(yī)療保險待遇但他們所領(lǐng)取的社會保險金與所繳納的醫(yī)療保險費并不成正比例關(guān)系。

三、商業(yè)醫(yī)療保險可以做為社會醫(yī)療保險的有力補充

新出臺的《醫(yī)療改革方案》明確提出了“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)健康保險作為國家醫(yī)療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”和“積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”等指導(dǎo)性的意見。明確了商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險的重要補充，是社會醫(yī)療保險未保障部分的補充保險，即對社會醫(yī)療保險制度中需要個人自費部分和超過封頂線以上部分的醫(yī)療費用給予補充性的保障。按照國務(wù)院對基本醫(yī)療保險繳費費率水平的規(guī)定，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌部分的醫(yī)療保險最高支付限額一般在15萬元左右，且根據(jù)參保人員醫(yī)療費用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費用，這并沒有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重?。ㄈ缧哪X血管病、糖尿?。┗颊叩膯栴}。此外，社會醫(yī)療保險對醫(yī)療保險項目范圍之外的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術(shù)及藥品、某些特需治療疾病所發(fā)生的費用均需要參保人員自付。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險來滿足這部分城鎮(zhèn)職工對醫(yī)療保障高層次的、特殊的需要。

社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險各有各的優(yōu)勢和劣勢，其自身特性決定了它們應(yīng)在醫(yī)療保險市場中化解不同的風(fēng)險，服務(wù)于不同的需求對象，向他們提供對不同醫(yī)療保障水平的需求，進而改善全社會的醫(yī)療風(fēng)險分配狀態(tài)，最終達到醫(yī)療資源配置的最優(yōu)。

由于醫(yī)療保險本身具有極強的公益性，政府的積極作為應(yīng)給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對醫(yī)療保險的財政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫(yī)保絕不是全民免費醫(yī)療。政府實行的這種“公共理財”方式一是可以化解當前政府面臨的財政壓力；二是想真正解決百姓的民生問題。雖然這種想法和初衷是絕對正確的，但是我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導(dǎo)的、全覆蓋的”醫(yī)療保障將是一個不斷發(fā)展和完善的長期過程。

在這一過程中，商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)根據(jù)目前的醫(yī)療保險狀況，搞好我國醫(yī)療市場的調(diào)研，掌握不同區(qū)域、不同層次及不同人群對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求情況，在探索補充社會醫(yī)療保險空白的同時，選擇容易控制經(jīng)營風(fēng)險的模式，加強對商業(yè)醫(yī)療保險險種的設(shè)計、開發(fā)以及業(yè)務(wù)管理工作，將現(xiàn)有的綜合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)逐步細化，不斷豐富醫(yī)療保險的險種，以滿足不同層次人群對醫(yī)療保險的需求。

毫無疑問，當前我國社會醫(yī)療保險制度的實行，需要商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險潛在市場很大，應(yīng)適時加強健康保險產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，這將對我國整個醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展與完善起到積極的推動作用。

參考文獻：

[1]魏華林，林寶清.保險學(xué)[M].高等教育出版社，2005.

[2]李政倫，李軍.醫(yī)療保險[M].中國勞動社會保障出版社，2000.

[3]盧祖洵.社會醫(yī)療保險學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2003.

[4]何文炯.社會保險轉(zhuǎn)型與商業(yè)保險發(fā)展[J].保險研究，2010（07）：35-39.

第3篇：保險的醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；生育保險；整合；統(tǒng)一管理

一、引言

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施是指將這兩個險種的基金收入、預(yù)算、支出等合并統(tǒng)一管理?！笆逡?guī)劃建議”中提出“生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施”，這項建議引發(fā)了民眾熱議。我國部分地區(qū)已經(jīng)開始試行生育保險和基本醫(yī)療保險的整合實踐。例如，2014年6月討論通過的《江蘇省職工生育保險規(guī)定》要求，生育保險與醫(yī)療保險實行統(tǒng)一經(jīng)辦管理，生育保險和醫(yī)療保險設(shè)立統(tǒng)一的經(jīng)辦機構(gòu)，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并統(tǒng)一進行征繳、報銷和管理。此外，河南省人社廳則設(shè)立了醫(yī)療保險處，以統(tǒng)籌擬訂醫(yī)療保險、生育保險政策、規(guī)劃和標準、基金管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店的醫(yī)療保險服務(wù)和生育保險服務(wù)管理、津貼標準、結(jié)算辦法及支付范圍為主要職責(zé)。在現(xiàn)代社會，對婦女發(fā)展以及生育行為是否重視及其程度反映著這個社會物質(zhì)與精神的發(fā)展水平。當前絕大部分地區(qū)停留僅僅能夠向生育女性提供最基本的生育護理、醫(yī)療服務(wù)及生育津貼這一層面，即使是這樣，實施效果卻不如預(yù)期的好。本文旨在通過分析我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險運行現(xiàn)狀，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出對策和建議。

二、生育保險運行現(xiàn)狀及存在的問題

（一）生育保險運行現(xiàn)狀

截至2015年年末，全國范圍內(nèi)參加醫(yī)療保險人數(shù)為66570萬人，比上一年末增加6769萬人。醫(yī)療保險基金總收入達11134.3億元，支出共9303.9億元。截至2015年年末，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為66582萬人，其中參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)達28893萬人，較上年末增加597萬人。醫(yī)療保險享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜芜_20.8億人次，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例在86%左右。截至2015年年末，全國生育保險參保人數(shù)為17771萬人，較上年末增加了732萬人，可以說總?cè)藬?shù)很多，但比例不高。全年共有642萬人次享受了生育保險待遇，比上年增加29萬人次。全年生育保險基金收入502億元，支出411億元，分別比上年增長12.5%和11.8%，年末基金累計結(jié)存684億元。

（二）生育保險運行中存在的問題

我國生育保險參保覆蓋率已達到90%以上，但是我國生育保險在覆蓋范圍、保障待遇、管理水平等方面還不能與發(fā)達國家比肩，運行過程中還存在著諸多問題。首先，基金籌集及使用不合理。我國生育保險實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，費率偏高，基金結(jié)余過多。大量的結(jié)余表明生育保險基金運用的不充分。企業(yè)為其職工繳納較高的保險費率，造成了其支出的增加，為分攤自身經(jīng)濟損失提高產(chǎn)品的價格，降低了市場競爭力，影響企業(yè)可持續(xù)經(jīng)營，進而影響社會生產(chǎn)力的發(fā)展。其次，覆蓋范圍小。相比醫(yī)療保險，生育保險覆蓋面較窄，《企業(yè)職工生育保險試行辦法(1994)》中規(guī)定“生育保險保障對象只有城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚女性職工”，并沒有把非正規(guī)企業(yè)中就職的職工、個體及私營經(jīng)營者以及人口數(shù)量巨大的城鄉(xiāng)居民同時納入生育保險的范圍，使得這些人員無法享受生育保險待遇。再次，立法比較滯后。生育保險缺乏統(tǒng)一的法律，且許多條款已不適應(yīng)當前發(fā)展，政策權(quán)威性不強，執(zhí)行力度相對較差，使之長期處于社會保險的末位，嚴重削弱了其在醫(yī)療保障體系中的作用?！镀髽I(yè)職工生育保險試行辦法（1994）》規(guī)定，因生育引起的疾病，其醫(yī)療費用由生育保險基金支付，其它疾病的醫(yī)療費則按照醫(yī)療保險待遇的規(guī)定辦理。而哪些病種是由生育引起的，很難明確界定。同樣的病癥，有些地方規(guī)定由醫(yī)療保險基金支付，有些則由生育保險基金支付。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險整合的SWOT分析

SWOT分析法是通過調(diào)查列舉研究內(nèi)容達成發(fā)展目標的優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機遇（op-portunities）和挑戰(zhàn)（threats），并用矩陣圖的方式排列，通過系統(tǒng)的思想，把要素相互匹配進行比較和分析后得出結(jié)論，最后根據(jù)不同結(jié)果制定發(fā)展戰(zhàn)略及對策（圖1）。

（一）優(yōu)勢分析

首先，整合有利于擴大生育保險覆蓋面。將醫(yī)療保險和生育保險合并實施，相當于同時合并了兩險的參保人員、基金和管理機構(gòu)，使所有醫(yī)療保險的參保人員可以同時享受到生育保險的待遇，從而擴大了生育保險的覆蓋面；其次，地方醫(yī)保中心有經(jīng)辦經(jīng)驗。生育保險與之合并后也將統(tǒng)一歸由醫(yī)療保險中心或者類似的管理機構(gòu)統(tǒng)一管理。參加生育醫(yī)療費用統(tǒng)籌的職工只享受生育醫(yī)療費用報銷，不領(lǐng)取生育津貼，生育醫(yī)療費用的籌集和使用執(zhí)行企業(yè)生育保險相關(guān)規(guī)定。兩險執(zhí)行相同的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施，兩險整合的操作難度會大大減小。

（二）劣勢分析

城鎮(zhèn)部分企業(yè)規(guī)定生育保險不能轉(zhuǎn)移和銜接。在當?shù)卦趨⒈Ｒ荒暌陨系穆毠ぃ啪哂邢硎苌ｋU待遇的資格。而一些外地參保的職工，其參保年限不能同在當?shù)貐⒈Ｄ晗蘩鄯e計算，使參保人員無法享受生育保險待遇。由于信息系統(tǒng)尚不能充分共享，也存在著報銷困難的問題。

（三）機遇分析

首先，有利于解決費用交叉性問題。若女性職工在生育事件中同時患有其他疾病，就很難區(qū)分產(chǎn)生的費用是生育費用還是醫(yī)療費用，導(dǎo)致無法報銷或重復(fù)報銷。如果醫(yī)療保險與生育保險整合，只需按照比例正常結(jié)算、報銷醫(yī)療費用即可；其次，基本醫(yī)療資源得到充分利用。生育保險費是用人單位為其員工繳納，職工節(jié)約生育保險基金的意識薄弱，醫(yī)療資源浪費嚴重。醫(yī)療保險與生育保險合并實施，生育保險繳費也遵循三方共擔原則；再次，資源整合使服務(wù)效率提高。醫(yī)療保險和生育保險合并實施后，經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)統(tǒng)一，就可以減少一個部門，在提高基金的使用效率和管理水平、降低管理成本的同時，為參保人員提供更高效、便捷的服務(wù)。

（四）挑戰(zhàn)分析

目前國內(nèi)的醫(yī)療保險和生育保險分屬不同經(jīng)辦機構(gòu)，管理分散、資源浪費、信息系統(tǒng)不能對接和共享等問題，浪費大量行政資源，增加了行政成本。二者合并實施后，上述問題雖可以在一定程度上得到緩解，但由于涉及范圍過大，在管理上的難度將驟然增加。總體來看，醫(yī)療保險和生育保險整合的內(nèi)部條件是優(yōu)勢大于劣勢，整合具有可行性。異地報銷和信息轉(zhuǎn)接等問題可以借鑒部分地區(qū)醫(yī)療保險中心的經(jīng)辦經(jīng)驗加以調(diào)整，建立無縫信息對接，將劣勢轉(zhuǎn)化成優(yōu)勢；兩險整合的外部條件中機遇明顯大于挑戰(zhàn)，整合存在必要性。相比合并實施及管理所增加的行政成本，整合確保了經(jīng)辦資源的統(tǒng)一，提高了服務(wù)效率的同時也改善費用交叉性的重要問題，并實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用。

四、對策建議

（一）制定合理的籌資模式

我國醫(yī)療保險基金具有同時支付生育保險基金的能力。但將兩險整合勢必會增加醫(yī)療保險基金的支付壓力，易使醫(yī)療保險基金面臨入不敷出的困境。應(yīng)根據(jù)全國各地的基金結(jié)余情況適當調(diào)整醫(yī)療保險的單位及個人的繳費比例，貫徹落實三方共擔原則。

（二）加快法制建設(shè)與監(jiān)管

第4篇：保險的醫(yī)療保險范文

一、全縣基本醫(yī)療保險情況

我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機關(guān)50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應(yīng)參保人數(shù)共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年6月31日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機關(guān)事業(yè)單位136個，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數(shù)1597人。20*年1—6月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉(zhuǎn)個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現(xiàn)象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點的省醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴重失調(diào)。如20*年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、*醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設(shè)立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設(shè)點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質(zhì)問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負責(zé)專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經(jīng)費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴重失調(diào)現(xiàn)象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務(wù)協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

（四）縣社保局要和銀行進行溝通，糾正個人醫(yī)療卡每季度需要到銀行升級后才能使用的做法。銀行應(yīng)每月按時將個人的醫(yī)療費劃撥到個人帳戶，為參保人員提供方便快捷的服務(wù)。

第5篇：保險的醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；市場機制；可信承諾；x效率

1 引言

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫(yī)療保險的需求也逐步增加。社會醫(yī)療保險自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點的啟動再到城市醫(yī)療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2 基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫(yī)療保險既包括由政府提供的社會醫(yī)療保險，也包括由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險。通常來說，社會基本醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是補充。除了社會性醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是指根據(jù)立法規(guī)定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫(yī)療保險基金，當個人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。對超出上述社會醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療保險，稱作補充醫(yī)療保險。

3 商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的理論分析

3.1 可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態(tài)博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅。可信承諾是約束機會主義，維護人人合作的關(guān)鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。

（1）社會醫(yī)療保險中的可信承諾分析。在社會醫(yī)療保險管理中，政府和社會醫(yī)療保險機構(gòu)實質(zhì)上是一種“父子關(guān)系”，政府對社會醫(yī)療保險機構(gòu)的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結(jié)果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務(wù)執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無所謂了。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是道德風(fēng)險和偷懶問題隨之產(chǎn)生，管理效率極其低下。

（2）商業(yè)保險公司的可信承諾分析。對商業(yè)保險公司來講，商業(yè)保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業(yè)績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業(yè)績好的企業(yè)相對而言更能占據(jù)市場，而低效率的企業(yè)往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業(yè)及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風(fēng)險和偷懶問題也得以解決。

3.2 x效率

“x-非效率”是美國哈佛大學(xué)教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場競爭壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費用最小化和利潤最大化的經(jīng)營目標難以實現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“x-非效率”。 x低效率產(chǎn)生的原因是由于組織機構(gòu)和人們動機的不同，企業(yè)有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動起來；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標和企業(yè)的目標不一致，人力資源浪費等。

（1）社會保險機構(gòu)的人事管理模式存在x低效率。現(xiàn)代的人力資源管理的核心問題實際上就是調(diào)動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在

和未來。但是社會保險機構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調(diào)動員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生x低效率。 

據(jù)x效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。

（2）商業(yè)保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險公司采用的是市場化的運作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現(xiàn)生產(chǎn)力進步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標。它強調(diào)在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。 

4 此外，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險還具有如下優(yōu)勢

（1）商業(yè)醫(yī)療保險的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險產(chǎn)生較早,許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學(xué)的預(yù)測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫(yī)療保險改革措施時,都應(yīng)加以考慮和利用。

（2）有利于發(fā)揮政府、市場兩個主體的作用, 實現(xiàn)優(yōu)勢互補,確保基金安全運行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險機構(gòu)可以通過對基金支付的管理與控制,實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo),不僅可以對其不合理的供給行為進行制約, 而且可以通過相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機構(gòu)降低費用,提高質(zhì)量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉(zhuǎn)換職能, 將工作重點放在籌資和基金運作的監(jiān)督管理上, 同時降低社會保險運作成本。第一, 借用商業(yè)保險公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術(shù)、管理經(jīng)驗以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和計算機管理系統(tǒng)；第二, 可以防止政府運作過程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問題, 保障了基金安全. 

綜上所述，社會醫(yī)療保險委托給商業(yè)保險公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時推進社會基本醫(yī)療保險的發(fā)展?？梢?，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險是提高我國醫(yī)療保險管理效率的必然要求。

參考文獻

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•c•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)［m］.北京：中國人民大學(xué)出版社,2000.

［2］王國軍.保險經(jīng)濟學(xué)［m］.北京：北京大學(xué)出版社，2006.

第6篇：保險的醫(yī)療保險范文

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險 矛盾 統(tǒng)籌 建議

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險二元結(jié)構(gòu)的體制矛盾日益突出，國務(wù)院遵循科學(xué)制定方針政策規(guī)律，篩選具有各層次代表性地區(qū)試點探索城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險兩套體系有限度分階段融合路徑，積累了各個經(jīng)濟水平下基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌經(jīng)驗，但整個體制內(nèi)潛伏著隱性矛盾，急需從全局層面高度重視與紓解。

一、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險

1.目前，多地進行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌試點，各地因地制宜制定了符合本地實際的具體政策。但關(guān)于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系的地域分割性的問題影響深遠。

2.基本醫(yī)療保險地市級統(tǒng)籌兜底系統(tǒng)綜合配套制度不盡完善，保增長壓力前提下地市級政府基本醫(yī)療保險財政兜底支出意愿對基本醫(yī)療保險效果負面影響不容忽視。經(jīng)濟增長的快慢直接決定了地市級政府體系領(lǐng)導(dǎo)崗位官員的政治前途，無疑無論從自身事業(yè)發(fā)展角度還是從執(zhí)政的主要矛盾角度，地市級政府都更傾向于把手中掌握的各種資源，包括錢財物人力，越多越好地投向能夠很快見到經(jīng)濟成效的項目，基本醫(yī)療保險的經(jīng)費支出受到限制。

3.基本醫(yī)療保險水平地區(qū)間差異很大。1985年，醫(yī)療體系實行改革以來，國家層面醫(yī)療水平均等化政策措施不到位，各地醫(yī)療發(fā)展差距越來越大，優(yōu)秀的醫(yī)生、先進的設(shè)備向大城市集中，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療水平越來越差。

4.基本醫(yī)療保險資金被套取問題亟待解決。一些醫(yī)保資金被用來兌換生活用品，一些人伙同醫(yī)院騙取醫(yī)保資金。

二、形成以上問題的主要原因及分析

1.基本醫(yī)療保險系統(tǒng)地域統(tǒng)籌性、病人就診逐級轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)保定點醫(yī)院制度都具有強烈的地域分割性，這就造成了基本醫(yī)療保險的地域分割性。

2.以經(jīng)濟增長為核心的官員考核系統(tǒng)內(nèi)基本醫(yī)療保險兜底資金的保障方式從制度角度看存在羅素悖論問題。目前很多內(nèi)陸欠發(fā)達地市級政府經(jīng)濟發(fā)展意愿強烈、經(jīng)濟增長壓力巨大、各項事業(yè)急需資金、累積的城市建設(shè)還款壓力都重重考驗著市財政的分配智慧與運籌帷幄的能力。在地市級財政已經(jīng)捉襟見肘的情況下，再把基本醫(yī)療保險兜底的重任拋過來，顯然不是明智之舉，很難實現(xiàn)基本醫(yī)療保險設(shè)計初衷，基本醫(yī)療保險在運行過程必然伴隨著很多制度設(shè)計者難以預(yù)見執(zhí)行層面的問題。我們調(diào)查了內(nèi)陸某市基本醫(yī)療保險運行情況：該市財政負擔較大，財政對基本醫(yī)療保險的支出規(guī)模具有剛性，具體執(zhí)行情況是市財政只能根據(jù)目前情況對各基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院根據(jù)以往數(shù)據(jù)經(jīng)過總量加權(quán)處理后規(guī)定了支出上限。那么這意味著，該市居民基本醫(yī)療保險保障支出不是按符合保險要求的數(shù)目進行分擔，而是根據(jù)市財政基本醫(yī)療保險支出額度進行定量?？梢韵胂?，如果定點醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)費沒用完，年底突擊將不符合要求的病人納入基本醫(yī)療保險內(nèi)使用經(jīng)費的情況會有；更可怕的是，如果基本醫(yī)療保險經(jīng)費不夠用，那么一些應(yīng)保生病居民卻得不到本屬于他們的醫(yī)療保險保障，基本醫(yī)療保險的保障效果就會受到制度層面原因的副作用，基本養(yǎng)老保險的在居民心中的地位就會受到動搖。

3.國家層面總體協(xié)調(diào)醫(yī)療均衡發(fā)展政策空白，國家對偏遠地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療支持力度較小，全國沿海與內(nèi)陸、城市與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展不協(xié)調(diào)等這些原因造成了基本醫(yī)療保險水平地區(qū)間差異很大。

4.因為制度漏洞、監(jiān)督不到位、以及一些人道德法律意識淡薄，鉆制度的空子，騙取了有限的基本醫(yī)療保險資金。

三、完善基本醫(yī)療保險體制的建議

1.分階段有步驟的加大對欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療的定向投入，實現(xiàn)全國各地區(qū)醫(yī)療水平的均等化。第一步，在最新的身份證指標體系加上社保賬號這一項，實現(xiàn)全國每個公民一人一個社保賬號，無論在中國大陸的哪個地方都可以進行識別使用。第二步，各省市基本醫(yī)療保險賬戶統(tǒng)籌級別和政策分階段進行但是先逐漸使用統(tǒng)一賬號。第三步，加快從基層醫(yī)院到中心醫(yī)院體系建設(shè)，進而取消基本醫(yī)療保險體系的地域限制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險體系的全國統(tǒng)籌。

2.在目前醫(yī)療水平各地差異較大的情況下，當務(wù)之急，改變地市級財政對基本醫(yī)療保險兜底的政策。建議：第一步，中央財政和省級財政逐年加大對基本醫(yī)療保險基金的投入力度，充實基本醫(yī)療保險基金，真正實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的設(shè)計初衷。第二步，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險體系的獨立核算，減少對地市級財政依賴。

3.縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差異，促進各地居民醫(yī)療保障的公平性

一方面，加強對欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)；另一方面，將政府的衛(wèi)生投入更多地向欠發(fā)達地區(qū)傾斜，大力增加對欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的投入力度；同時，強化對欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)，提高欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，從而逐步縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差異。通過縮小各地醫(yī)保待遇支付水平差距和縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平差距兩方面同時注重，真正縮小各地醫(yī)療保障水平的差距，促進各地居民醫(yī)療保障的公平性。

4.加大對套取基本醫(yī)療保險資金行為的監(jiān)督打擊力度

僅新農(nóng)合體系下，全國農(nóng)村有64萬個村衛(wèi)生室，有將近4萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，還有兩萬多個縣級以上醫(yī)療機構(gòu)，也就是說我們新農(nóng)合制度的定點醫(yī)療機構(gòu)很多，可以達到近七十萬，再加上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)就更多了，從而可見監(jiān)管的壓力也很大，因此出現(xiàn)騙取和套取的現(xiàn)象有時會出現(xiàn)。一方面，也是關(guān)鍵措施：加強同級監(jiān)督，讓人民群眾與媒體有更大的監(jiān)督權(quán)利；另一方面，加強制度建設(shè)，降低騙保的制度可能性。

參考文獻

[1] 衣同曄，車蓮鴻.構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度[J].合作經(jīng)濟與科技，2008（21）.

[2] 薛惠元，王翠琴.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌視角下的農(nóng)民工養(yǎng)老保險制度設(shè)計[J].貴州財經(jīng)學(xué)院學(xué)報，2008（06）.

[3] 王利敏.論城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下的新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度的完善[J].金卡工程（經(jīng)濟與法），2009（11）.

第7篇：保險的醫(yī)療保險范文

第一，注意投保年齡的限制。

各家保險公司對最低投保年齡有不同的規(guī)定，根據(jù)險種的不同，最低投保年齡一般由出生后90天至年滿16周歲不等。但是，各保險公司規(guī)定的最高投保年齡卻大致相同，為65周歲。如果您的年齡不在這一范圍之內(nèi)，一般來講，您不適合投保。

第二，注意如實告知義務(wù)條款。

在訂立保險合同時，應(yīng)將自己目前的身體狀況及既往病史如實向保險人陳述，以便讓保險人判斷是否接受承?；蛞允裁礂l件承保。有的住院醫(yī)療保險條款將某些嚴重的疾?。ㄈ缦忍煨约膊?、白血病等）明確列入不保范圍。因此，不要隱瞞病史，否則會造成保險合同的失效，即使發(fā)生責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故，保險公司也不會履行賠付義務(wù)。

第三，注意險種的責(zé)任范圍。

購買保險時，搞清險種的責(zé)任范圍很重要，只有責(zé)任范圍內(nèi)保險事故的發(fā)生，保險公司才會履行賠付義務(wù)。如市面上熱賣的《重大疾病保險》，其保險責(zé)任范圍一般為投保后第一次確診的疾病，如癌癥、腦中風(fēng)、心肌梗塞等，而哮喘、肺結(jié)核等疾病則列為不保范圍。若某甲已購買《重大疾病保險》后確診為肺結(jié)核，雖然也是重大疾病，但由于不屬于保險責(zé)任范圍，某甲不可能得到保險公司的賠付。

第四，注意住院醫(yī)療保險的觀望期。

所謂觀望期，即保險合同生效一段時間后，保險人才對被保險人因疾病而發(fā)生的醫(yī)療費用履行給付責(zé)任。除意外事故造成的住院醫(yī)療費用外，對于一般的住院醫(yī)療保險，保險公司在承保時均沒有一個觀望期。根據(jù)不同的險種，觀望期有自合同生效日起90天和180天兩種。在觀望期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用支出，保險公司不負賠付責(zé)任。

第8篇：保險的醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險；融合發(fā)展；思考

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

截止2016年7月全國基本t療保險參保人數(shù)達6.95億，同比增長5.7%，同時商業(yè)醫(yī)療保險也逐漸被接受，在我國有28.3%的城市居民將商業(yè)保險列為首選，有36.7%的消費者購買醫(yī)療保險，有57.3%的消費者認為在參加社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險之外，還應(yīng)再購買一些商業(yè)保險。筆者結(jié)合工作實際，就基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展提出幾點認識與思考。

一、基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展的重要性

社會醫(yī)療保險是屬于社會保障制度的范疇。是通過立法的形式來強制實施的。費用由國家和個人共同承擔，通過醫(yī)療保險機構(gòu)來統(tǒng)一管理。這種保險屬于社會福利事業(yè)，當所屬范圍的人群生病或者受到意外傷害時，國家給予一定范圍內(nèi)的經(jīng)濟補償。而商業(yè)醫(yī)療保險是由保險公司來運作經(jīng)營的險種。它屬于健康保險范疇，是由保險人與投保人雙方按照自愿原則簽訂合同來實現(xiàn)的一種商業(yè)行為，保險公司可以從中盈利。盡管這兩種醫(yī)療保險在性質(zhì)上、實施方式上、保障水平和保費負擔方式等不同，但兩者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供的經(jīng)濟補助。

醫(yī)療保險包括國家強制實施的社會醫(yī)療保險，也包括由保險公司運作的商業(yè)保險。社會醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是補充，兩種保險有著明顯的區(qū)別，又有著客觀的聯(lián)系。如果能把兩種保險相互整合，就能使人們在生病或者受到意外傷害時，降低風(fēng)險。想達到這個目的，只有將基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險有效結(jié)合，才能收到相互促進的良好效果。

“低水平、廣覆蓋”的社會醫(yī)療保險在一定程度上解決了參保職工的基本醫(yī)療保障，但無法滿足更高層次的醫(yī)療需求，基本醫(yī)療保險就如同汽車中的交通強制保險，固定的投保金額，只是為參保者提供基礎(chǔ)的保障。而起付線和封頂線之外的各種費用，基礎(chǔ)醫(yī)療保險是不予支持的。但重大疾病的發(fā)生，卻是客觀存在的，而巨額醫(yī)療費用，一般家庭是難以承受的，在這種情況下，商業(yè)醫(yī)療保險就有了自身的存在價值，對于特殊情況，起到很好的完善和補充的作用。

二、基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展中存在的問題及原因

1.參保覆蓋面的問題

國家城鎮(zhèn)醫(yī)療制度覆蓋為全部人群。但目前任有一部分空當。雖然說是強制，但仍有一些企業(yè)負債累累，交納不了醫(yī)療保險費用，所屬職工不享受醫(yī)保。非公經(jīng)濟組織人員流動性大，參保意識淡薄，有病參保、無病斷保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險問題的原因主要在于：一是部分城鎮(zhèn)居民外出務(wù)工，人戶分離，無法聯(lián)系，影響參保。還有很多人外出多年，戶口在農(nóng)村，人卻長期生活在城市，重復(fù)登記人口信息問題嚴重，登記數(shù)量多，繳納數(shù)量少。二是部分城鎮(zhèn)居民認為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策沒有新農(nóng)合政策優(yōu)惠，得到的實惠少，特別是城鄉(xiāng)結(jié)合部分的城鎮(zhèn)居民寧可參加新農(nóng)合也不愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

2.基層醫(yī)療資源相對缺乏，醫(yī)療技術(shù)落后

一些基層公立醫(yī)院改革緩慢，醫(yī)療技術(shù)滯后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題從根本上得不到解決，大處方、亂檢查等現(xiàn)象依然嚴重。過度醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的不規(guī)范，致使基層醫(yī)保全年有近50%的醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，大大增加了管理的難度和基金成本。

3.醫(yī)保辦理和管理水平有待提高

目前群眾在醫(yī)保報銷上，普遍反映手續(xù)非常繁瑣。住院報銷很多還依靠手工結(jié)算，效率較代。醫(yī)保中心與定點醫(yī)院、定點藥店數(shù)據(jù)不能共享，什么藥能報銷，什么藥不能報銷。群眾不太明確，給群眾帶來很多不便，影響醫(yī)保的信譽。而醫(yī)管專業(yè)人才缺乏也體現(xiàn)的較明顯。

三、基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展的幾點思考

1.完善改革措施，著力提升基本醫(yī)療保障水平

基本醫(yī)療保險是一種福利制度。應(yīng)該從群眾的受益角度去設(shè)定。例如降低起付線，提高封頂線，使參保人盡可能得到實惠。在醫(yī)療保護范圍上，大病也可保，常見病，多發(fā)病也能預(yù)防和治療。醫(yī)療保險承載著社會的穩(wěn)定，人民的健康水平和幸福指數(shù)。同時應(yīng)鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展，不斷完善醫(yī)療保險。

2.加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量

完善基本醫(yī)療保險范圍、標準、項目、結(jié)算辦法、定點醫(yī)療單位相關(guān)責(zé)任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷強化醫(yī)保管理水平。加強信息系統(tǒng)建設(shè)，盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基層社會服務(wù)平臺之間的聯(lián)網(wǎng)；繼續(xù)推進異地就醫(yī)結(jié)算工作，實現(xiàn)信息共享，提高工作效率，為參保人員提供更大的方便。加強與商業(yè)保險公司之間的溝通，尋找合理的銜接辦法，通過宣傳商業(yè)保險的存在價值，讓人們消除對商業(yè)險在誠信層面的顧慮，慢慢接受。

3.加強基金管理，確保基金安全高效運行

建立健全基金年度預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和年度審計制度；建立公開透明的醫(yī)?；鹦畔⒐竞屯▓髾C制；嚴格“收支兩條線”制度，保證基金使用安全，使用合理有效；使參保人最大限度地享受這種社會醫(yī)療福利。逐步形成統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，最終實現(xiàn)高效的社會保險管理。

4.發(fā)展探索“全民醫(yī)保”新體制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的管理一體化

第9篇：保險的醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：設(shè)計模式；醫(yī)療保險系統(tǒng)；策略模式；適配器模式；觀察者模式

中圖分類號：TP311文獻標識碼：A文章編號：1009-3044(2011)08-1804-03

在系統(tǒng)開發(fā)的過程中，要建一個功能齊全又易于維護的系統(tǒng)，就必須有一套具有高度靈活性和復(fù)用性的系統(tǒng)設(shè)計。一個好的系統(tǒng)設(shè)計有很大一部分都依賴于對過去成功開發(fā)案例的借鑒，而設(shè)計模式的引入正是將其他項目開發(fā)中總結(jié)的經(jīng)驗和自身項目的實際情況相結(jié)合起來[1]。正確的引入設(shè)計模式，還可以吸收模式中的精華，為設(shè)計出一套功能齊全，易于維護而且復(fù)用性高的系統(tǒng)打下堅實的基礎(chǔ)。

在開發(fā)醫(yī)療保險系統(tǒng)的過程中，遇到了很多以前經(jīng)常出現(xiàn)或者曾經(jīng)出現(xiàn)過的問題。套用原有的、經(jīng)過證實的解決方案是最好的選擇。通過重用已經(jīng)建立起來的設(shè)計模式，可以從中吸收他人的程序設(shè)計開發(fā)經(jīng)驗，同時也不必為程序設(shè)計中重復(fù)發(fā)生的簡單問題重復(fù)的尋求答案。

1 設(shè)計模式

1.1 設(shè)計模式的基本概念

許多著名的研究者都給出了設(shè)計模式的定義，其中有一個共同的主題：特定上下文環(huán)境下，問題解決方案的重復(fù)出現(xiàn)。

Erich Gramma等在他們編寫的《設(shè)計模式》中指出“設(shè)計模式是被用來在特定場景下解決一般設(shè)計問題的類和相互通信的對象描述[2]?！彼麄兛偨Y(jié)了以往程序設(shè)計的經(jīng)驗，使得開發(fā)者再次遇到類似的問題時可以直接使用模式，準確高效的解決問題。

盡管Alexander的設(shè)計模式和Erich Gramma等人在軟件開發(fā)中的設(shè)計模式有著學(xué)科方向上的差異，但是這兩者都是在觀察已有系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)其中的模式，都有描述模式的模板，都是用自然語言和許多例子而不是用形式語言來描述模式，都給出了每個模板后面的原理。

設(shè)計模式使設(shè)計人員可以更加簡便的復(fù)用或者改進以往成功的設(shè)計，也可以有效的處理需求變更，減少各個類之間的耦合。一般而言，一個模式有四個基本要素[3]：

1）模式名稱：用一兩個詞來描述模式的問題、解決方案和效果。便于開發(fā)者討論模式并在編寫文擋時使用它們，也便于開發(fā)者和其他人交流思想及設(shè)計成果。

2）問題：描述了應(yīng)該在何時使用模式，它解釋了設(shè)計問題和問題存在的前因后果，它可能描述了特定的設(shè)計問題，也可能描述了導(dǎo)致不靈活設(shè)計的類或?qū)ο蠼Y(jié)構(gòu)。有時候問題部分會包括使用模式必須滿足的一系列先決條件。

3）解決方案：描述設(shè)計的組成成分、它們之間的相互關(guān)系及各自的職責(zé)和協(xié)作方式。

4）效果：描述了模式應(yīng)用的效果及使用模式應(yīng)權(quán)衡的問題

1.2 怎樣選擇設(shè)計模式

要在從眾多的設(shè)計模式中找出一個針對特定設(shè)計問題的模式也是不容易的。為此，本文給出簡單的選擇設(shè)計模式的步驟。

1）給所要解決的問題劃分一個適當?shù)念愋停?/p>

2）根據(jù)問題類型從所有此類型的設(shè)計模式中選擇合適的設(shè)計模式；

3）找出所要解決問題與所選擇設(shè)計模式的相識點，在所要解決的問題區(qū)域內(nèi)考慮元素對應(yīng)于模式中的類是否合適，如不合適重新選擇模式。

2 醫(yī)療保險系統(tǒng)

醫(yī)療保險系統(tǒng)以投保對象、醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院、藥店）、醫(yī)保中心、資金機構(gòu)作為業(yè)務(wù)主體，通過醫(yī)保業(yè)務(wù)管理、醫(yī)療機構(gòu)管理、信息交換、系統(tǒng)維護、醫(yī)療機構(gòu)的消費管理等系統(tǒng)功能，全面地實現(xiàn)醫(yī)保管理的自動化和科學(xué)化。同時也應(yīng)該及時地向管理者和決策者提供醫(yī)療保險的各種信息。

醫(yī)療保險系統(tǒng)要實現(xiàn)的功能很多，無論是針對醫(yī)院的醫(yī)療保險就診費用結(jié)算還是來自區(qū)縣醫(yī)保辦的醫(yī)療費現(xiàn)金報銷，以及保費劃撥審核和個人帳戶維護管理應(yīng)用都是圍繞醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)庫進行交易。此系統(tǒng)不僅要能支持多家藥店和多家醫(yī)院的使用，還要支持各個用戶保險金的登記、統(tǒng)算等功能，要能及時的向醫(yī)保部門提供用戶的各項信息。更重要的是，系統(tǒng)要具備可擴展性和靈活性。新的藥店或醫(yī)院可能加入，系統(tǒng)功能的添加、修改和刪除應(yīng)盡量做到簡單、易行，因為各項功能隨時會因為政策的改變而需要修改。修改代碼時也應(yīng)該盡量遵循不波及其他模式的原則，以減少大范圍的修改。

3 設(shè)計模式在醫(yī)療保險系統(tǒng)中的應(yīng)用

在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，實現(xiàn)的功能齊全，在界面多（社保單位、醫(yī)院、藥店等等），關(guān)聯(lián)關(guān)系復(fù)雜。設(shè)計模式恰當?shù)倪\用，能使系統(tǒng)結(jié)構(gòu)清晰，功能繁雜而不混亂。根據(jù)設(shè)計模式在醫(yī)療保險系統(tǒng)中的應(yīng)用，分析其中幾種重要的設(shè)計模式。

3.1 策略模式（STRATEGY）

在系統(tǒng)中，當用戶要對單位效益進行結(jié)算時，系統(tǒng)為用戶提供日報（DayStrategy）、月報（MonthStrategy）、年報（YearStrategy）3種形式。按照傳統(tǒng)的思想，若不使用Strategy模式，統(tǒng)計報表的程序代碼大致結(jié)構(gòu)如下：

void Count::Choice( )

{ …………

Public:

Switch(StrategyType)

{Case DayStrategy:

DoDayStrategy( );

Break;

Case MonthStrategy:

DoMonthStrategy( );

Break;

…………

} }

但是這種算法是不可取的它非常復(fù)雜，不僅要維護一個switch―cased的條件分支語句，還必須提供適應(yīng)各種不同操作的響應(yīng)方法，如DoDayStrategy( )、DoMonthStrategy( )等。使用這種算法，Count必須能夠適應(yīng)各種不同的情況，要記錄不同時刻下的狀態(tài)，這也會加大以后維護工作的工作量，給日后的維護工作帶來一定的困難。

策略模式定義一系列的算法，把它們一個個封裝起來，而且使它們可以相互替換。本模式使得算法可以獨立于使用它的客戶而變化[3]。當不同的行為堆砌在一個類中時，很難避免使用條件語句來選擇合適的行為。將行為封裝在一個個獨立的Strategy類中則消除了這些條件語句。通過使用策略模式，可以避免以前控制一切、處理一切的算法結(jié)構(gòu)。以下為系統(tǒng)應(yīng)用Strategy模式的結(jié)構(gòu)如圖1所示。

在圖1中，Count和Strategy相互作用來實現(xiàn)選定的算法。Strategy中定義了所有支持算法的公共接口，Count使用此接口，根據(jù)用戶的選擇不同即p不同，來調(diào)用DayStrategy、MonthStrategy、YearStrategy定義的算法。使用策略模式后，只要短短幾條語句就可以完成任務(wù)，程序變的比以前更簡單而且更直接：

Class Count::Choice( ){

………….

Private:

Strategy*p;

Public:

If(p!=NULL){

p->Compose( );

} ……

}

3.2 適配器模式（ADAPTER)

適配器模式在此系統(tǒng)中用到的次數(shù)最多，舉一例說明，用戶對單位效益進行結(jié)算后以曲線圖的形式呈現(xiàn)給客戶。結(jié)算曲線圖主要是由點、直線和曲線三種圖形組成。為了實現(xiàn)結(jié)算曲線圖的功能，我們先創(chuàng)建一個Shape類，然后派生出表示點、直線的類，分別用point和line表示。如圖2所示。

接著還需要實現(xiàn)曲線的顯示，為了完成曲線的顯示，面臨的任務(wù)必須從Shape類中派生出一個表示曲線的類，為這個類編寫Display和Undisplay，但是此項工作非常復(fù)雜。幸運的是，我們在以前的系統(tǒng)開發(fā)中曾遇到過類似的問題，已經(jīng)編寫過一個Curvedo類來處理曲線的顯示，如圖3所示。

但是，因為Shape和Curvedo接口不兼容所以系統(tǒng)不能直接使用類Curvedo。此時，選用適配器模式，可以解決系統(tǒng)接口不兼容的問題。適配器使得原本由于接口不兼容而不能在一起工作的那些類可以一起工作。即通過適配器模式可以將類的不符合客戶要求的接口轉(zhuǎn)換成客戶需要的一個新接口，從而使原本接口不匹配而無法在一起工作的兩個類能連接在一起。創(chuàng)建一個派生自Shape類的新類Curve，用在Shape和Curvedo接口之間進行匹配。使用適配器后系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖如圖4所示。

Adapter模式的實現(xiàn)程序：

Class Curve: public Shape{

………..

Private:

Curvedo *p:

……….

Curve:: Curve( ){

……….

P=new Curvedo;

}

Void Curve::display( ){

p->undo( );

}

}

3.3 觀察者模式（OBSERVER）

在此系統(tǒng)中，我們要時刻跟蹤數(shù)據(jù)的變化，根據(jù)數(shù)據(jù)的變化，所有依賴于它的柱狀、表格、餅狀等對象都及時的得到通知，并做出相應(yīng)的改變，最后在用戶界面中呈現(xiàn)給用戶。在以前，顯示對象按照一定的查詢頻率對數(shù)據(jù)對象進行刷新，重新獲取數(shù)據(jù)，同時將改變的數(shù)據(jù)信息存入數(shù)據(jù)庫中，最后在用戶界面中以多種形式呈現(xiàn)給用戶。但是由于數(shù)據(jù)的變化頻率不同，我們很難設(shè)定一個適當?shù)牟樵冾l率，查詢的頻率過少不能及時的將改變的數(shù)據(jù)顯示出來，過多則浪費了資源[4]。

根據(jù)觀察者模式的定義，在對象間建立一種一對多的依賴關(guān)系，當一個對象的數(shù)據(jù)發(fā)生改變時，所有依賴于它的對象都得到通知并被自動更新。如何能使顯示對象及時的獲得準確的顯示數(shù)據(jù)呢？這需要數(shù)據(jù)對象在發(fā)生變化時，能使所有依賴于它的對象都能及時的被通知，并及時的對數(shù)據(jù)進行更新。而采用Observer模式就可以在需要的時候自動更新顯示對象。系統(tǒng)應(yīng)用Observer模式的結(jié)構(gòu)圖如圖5所示。

在Subject類中包含Attach( )和Detach( )。其中Attach( )將給定的觀察者對象Tabdisplay、Bardisplay、Cirdisplay添加到觀察者的列表中，Detach( )則在必要時從自己觀察者的列表中移除出已經(jīng)存在的觀察者對象。通過觀察者將它們自己注冊或刪除到Subject類中，從而確定了所有的觀察者對象。當ConcreteSubject發(fā)生可能導(dǎo)致其觀察者與其本身狀態(tài)不一致的改變時，通過Subject類中的Notify( )立即向觀察者列表中所有的觀察者發(fā)出通知，在得到一個具體目標的改變通知后，Tabdisplay、Bardisplay、Cirdisplay對象調(diào)用其中的Update( )，從而使觀察者的狀態(tài)和目標對象的狀態(tài)保持一致。

4 結(jié)束語

本文比較詳細的介紹了Strategy、Adapter、Observer模式在醫(yī)療保險系統(tǒng)中的應(yīng)用，這只是一部分除此之外我們還運用了Singleton、Decorator、MVC等設(shè)計模式，在此我就不一一介紹。事實證明，在醫(yī)療保險系統(tǒng)中運用了上述的設(shè)計模式，不論開發(fā)和維護都容易了很多，系統(tǒng)的可擴展性也比較好。很難想象在一個軟件開發(fā)的過程中，沒有利用任何設(shè)計模式會多花掉多少的人力和財力。但是，設(shè)計模式不用不合理可能會導(dǎo)致代碼龐大，流程復(fù)雜，所以如果不是必須，不要濫用設(shè)計模式[4]。

參考文獻：

[1] 馬爭,周艷,謝世波.設(shè)計模式在網(wǎng)管系統(tǒng)中的設(shè)計與實現(xiàn)[J].電子科技大學(xué)學(xué)報,2004,33(5):523-526.

[2] Christopher A.A Pattern Language[M].New York:Oxford University Press,1977.