臨床醫(yī)學(xué)設(shè)置緩和醫(yī)療課程探思

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【摘要】隨著我國社會老齡化進(jìn)程，患有終末期疾病的人口日益驟增，對死亡的認(rèn)識不斷提高，人們對緩和醫(yī)療的需求也逐漸增加；但是我國緩和醫(yī)療起步較晚，臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)基本理論知識，緩和醫(yī)療實(shí)踐中也遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。通過對我國當(dāng)前緩和醫(yī)療現(xiàn)狀分析，借鑒發(fā)達(dá)國家開展緩和醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，對臨床醫(yī)學(xué)本科生設(shè)置緩和醫(yī)療課程進(jìn)行探討，不僅有助于培養(yǎng)從事舒緩醫(yī)療專業(yè)人才，更有助于臨床醫(yī)生對終末期患者提供有效關(guān)懷和治療。

【關(guān)鍵詞】高等醫(yī)學(xué)院校；醫(yī)學(xué)教育；緩和醫(yī)療；課程設(shè)置；繼續(xù)教育；人文教學(xué)

緩和醫(yī)療，又稱“姑息治療”“舒緩醫(yī)學(xué)”“姑息醫(yī)學(xué)”等，旨在對治愈性治療已無反應(yīng)及獲益的終末期患者通過早期識別和系統(tǒng)評估并預(yù)防和減輕患者身心痛苦，從而提高患者和家屬的生活質(zhì)量。隨著我國社會老齡化進(jìn)程，患有終末期疾病的人口日益驟增，對死亡的認(rèn)識不斷提高，人們對緩和醫(yī)療的需求也逐漸增加；但是我國緩和醫(yī)療起步較晚，臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)基本理論知識，緩和醫(yī)療實(shí)踐中也遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。因此，對臨床醫(yī)學(xué)本科生設(shè)置緩和醫(yī)療課程不僅有助于培養(yǎng)從事舒緩醫(yī)療專業(yè)人才，更有助于臨床醫(yī)生對終末期患者提供有效關(guān)懷和治療。

1我國緩和醫(yī)療教育現(xiàn)狀及存在問題

1.1開展緩和醫(yī)療及其相關(guān)教育的重要性

在過去的幾十年中，緩和醫(yī)療發(fā)展迅速。具體而言，緩和醫(yī)療是一種整合性全方位照顧，目的在于改善終末期疾病患者及家屬的生活質(zhì)量（包括身、心、靈三個(gè)部分）[1]。緩和醫(yī)療與傳統(tǒng)支持治療有著顯著的區(qū)別，在整個(gè)緩和醫(yī)療過程中以患者為中心，不僅提供醫(yī)療服務(wù)在軀體上減輕患者痛苦，也提供心理、社會和靈性層面上的照顧，使患者平靜舒緩離開世間，同時(shí)也為患者家屬提供各種支持及哀傷服務(wù)[2]。因此，在整個(gè)醫(yī)療過程中，患者功能的改善，癥狀有效控制，資源充分調(diào)動以及患者和家屬的積極參與是關(guān)鍵組成部分。大量研究表明，對疾病晚期的患者早期開展緩和醫(yī)療可以改善患者生存質(zhì)量，減輕焦慮和抑郁，減少終末無效化療，提高家庭滿意度和生活質(zhì)量，節(jié)約社會保健資源[3]。

1.2我國緩和醫(yī)療及其相關(guān)教育的現(xiàn)狀及存在的問題

中國人口眾多，占世界人口的五分之一，癌癥是導(dǎo)致死亡的主要原因。2015年，大約有430萬患者患有新診斷的癌癥，超過280萬人死于癌癥[4]。許多癌癥患者在診斷時(shí)已經(jīng)處于疾病晚期，在整個(gè)疾病過程中有著顯著軀體不適和心理困擾?？蓪ξ覈^大多數(shù)癌癥患者而言，許多這些醫(yī)療護(hù)理需求并未得到充分滿足。雖然近十年我國很多地區(qū)醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立緩和醫(yī)療中心，如北京協(xié)和醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院等，這些緩和醫(yī)療中心都集中于中心城市三甲醫(yī)院，無法輻射到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者[5]。2018年我國僅23.8萬人得到過安寧療護(hù)服務(wù)[6]。隨著我國人口老齡化和癌癥患病率的增加，現(xiàn)階段的緩和醫(yī)療遠(yuǎn)不能滿足人們的需求。我國緩和醫(yī)療發(fā)展緩慢的一個(gè)重要因素是缺乏經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療服務(wù)提供者。最近一項(xiàng)對我國379位臨床醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有66.8%參加過兩次以上的姑息治療培訓(xùn)；66.8%臨床醫(yī)生在面對終末期病人時(shí)感覺無力[7]。教育的缺失導(dǎo)致我國從事緩和醫(yī)療的專家明顯減少及腫瘤科醫(yī)生和其他專業(yè)臨床醫(yī)生對緩和醫(yī)療的不熟悉[8]。實(shí)際上，僅有不到15%的醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)時(shí)完成基本疼痛和癥狀管理的系統(tǒng)培訓(xùn)[7]。我國醫(yī)學(xué)教育本科階段幾乎沒有緩和醫(yī)學(xué)課程，研究生階段僅有少數(shù)頂級醫(yī)學(xué)院開展緩和醫(yī)療相關(guān)選修課，如北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院和四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院。美國國家綜合癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）癌癥治療指南已被翻譯成中文并廣泛應(yīng)用于我國臨床繼續(xù)教育中，而NCCN的緩和醫(yī)療指南目前還沒有中文譯本。此外，我們沒有緩和醫(yī)療專業(yè)教學(xué)大綱和統(tǒng)編教材，師資力量缺乏，臨床教學(xué)實(shí)習(xí)無專業(yè)帶教人員，開展緩和醫(yī)療教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)有一定困難。

2國外緩和醫(yī)療教育模式

2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，緩和醫(yī)療應(yīng)成為臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理本科教育基本組成部分，本科階段的緩和醫(yī)療教育的任務(wù)是賦予醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員所需的基本緩和醫(yī)療能力。英國于1987年最先認(rèn)證緩和醫(yī)療專業(yè)，并積極推進(jìn)緩和醫(yī)療教育的發(fā)展，不斷制定修改不同階段教育計(jì)劃和指導(dǎo)方針。根據(jù)歐洲緩和醫(yī)療數(shù)據(jù)顯示[9]，在53個(gè)國家中，43個(gè)國家（81%）在本科階段開展了緩和醫(yī)療相關(guān)醫(yī)學(xué)教育；在13個(gè)國家（30%）所有醫(yī)學(xué)院都開設(shè)了緩和醫(yī)療課程，其中比利時(shí)、挪威、以色列、英國、法國及德國在全國范圍內(nèi)將該課程設(shè)置為必修課；歐洲老年醫(yī)學(xué)會不斷更新老年醫(yī)學(xué)研究生課程中關(guān)于緩和醫(yī)療的教學(xué)內(nèi)容和方法[10]。加拿大醫(yī)學(xué)院協(xié)會開展了一項(xiàng)為期5年的項(xiàng)目，旨在確保所有本科醫(yī)學(xué)生接受緩和醫(yī)療教育[11]。美國醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會要求緩和醫(yī)療成為每個(gè)課程的一部分，并在美國醫(yī)療執(zhí)照考試中納入緩和醫(yī)療內(nèi)容，至2002年，97%的醫(yī)學(xué)院學(xué)生接受了緩和醫(yī)療課程教育及進(jìn)行相關(guān)臨床實(shí)習(xí)[12]。澳大利亞也積極促進(jìn)將緩和醫(yī)療作為所有醫(yī)學(xué)，護(hù)理和相關(guān)健康本科教育和持續(xù)專業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要組成部分[11]。同時(shí)亞洲地區(qū)多個(gè)國家如日本、新加坡及印度等也積極致力于緩和醫(yī)療專業(yè)認(rèn)證[13]。總之，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口的老齡化和慢性疾病日益增加，越來越多的國家開始重視緩和醫(yī)療教育，改進(jìn)緩和醫(yī)療護(hù)理的技術(shù)，共同推動緩和醫(yī)療的發(fā)展。

3對緩和醫(yī)療教學(xué)課程設(shè)置的探討

全面的緩和醫(yī)療課程側(cè)重于能力發(fā)展，并在整個(gè)5年的醫(yī)學(xué)教育中融入，應(yīng)成為全世界每所醫(yī)學(xué)院的目標(biāo)。結(jié)合我國實(shí)際情況，對緩和醫(yī)療教學(xué)課程設(shè)置進(jìn)行如下探討。

3.1加強(qiáng)緩和醫(yī)療課程師資培訓(xùn)

我國目前開展緩和醫(yī)療教育困難在于嚴(yán)重缺乏具有緩和醫(yī)療教育資格的教師，臨床實(shí)習(xí)中也缺乏經(jīng)緩和醫(yī)療專業(yè)培訓(xùn)的指導(dǎo)教師。緩和醫(yī)療是一種由多學(xué)科聯(lián)合組成的團(tuán)隊(duì)式醫(yī)療，因此在其教育課程中可納入其他專業(yè)教師共同開展教學(xué)工作，比如心理科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師及營養(yǎng)師等。開展繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，對腫瘤科及寧養(yǎng)科臨床指導(dǎo)教師進(jìn)行緩和醫(yī)療系統(tǒng)培訓(xùn)，具備初級緩和醫(yī)療知識及能力并將該理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

3.2緩和醫(yī)療理論課程設(shè)置探討

在醫(yī)學(xué)本科階段，緩和醫(yī)療教育應(yīng)從腫瘤學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中刪除，并作為一個(gè)獨(dú)立課程進(jìn)行教學(xué)。課程主要內(nèi)容應(yīng)包括普及緩和醫(yī)療核心原則和基本理念；了解腫瘤晚期患者常見癥狀（主要為癥狀管理和疼痛控制）；了解基本鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用；初步了解腫瘤晚期患者精神心理癥狀和社會心理問題；了解緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作模式、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、終末期靈性指導(dǎo)及哀傷服務(wù)?？赏ㄟ^典型病例結(jié)合角色扮演的體驗(yàn)式教學(xué)方法，在訓(xùn)練有素緩和醫(yī)療教師指導(dǎo)下，學(xué)生以小組為單位制定緩和醫(yī)療計(jì)劃，并模擬死亡使學(xué)生更好理解靈性指導(dǎo)及哀傷服務(wù)，并在課程結(jié)束后進(jìn)行問卷調(diào)查及考試，以改進(jìn)教學(xué)方式及內(nèi)容。

3.3緩和醫(yī)療臨床實(shí)習(xí)模式探討

緩和醫(yī)療應(yīng)納入醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)中。雖然我國僅有少數(shù)醫(yī)院設(shè)有專門的緩和醫(yī)療病房，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)基地緊缺，帶教教師缺乏；甚至大部分醫(yī)學(xué)院制定臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中取消腫瘤科及寧養(yǎng)科輪轉(zhuǎn)。但實(shí)際上每個(gè)科室都有終末期疾病的患者，這部分患者同樣也經(jīng)受軀體癥狀的折磨和精神心理的壓力，也需要進(jìn)行高質(zhì)量緩和醫(yī)療。醫(yī)學(xué)生在臨床輪轉(zhuǎn)中，需在帶教老師指導(dǎo)下應(yīng)用緩和醫(yī)療的理論去幫助患者及家屬，提供關(guān)懷及服務(wù)，更好掌握緩和醫(yī)療。

4結(jié)語

緩和醫(yī)療雖然在中國起步較晚，但是我國人口基數(shù)大患病人數(shù)多，對緩和醫(yī)療的需求將會越來越多。了解和借鑒緩和醫(yī)療先進(jìn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國的實(shí)際情況，在教學(xué)實(shí)踐中逐步推廣緩和醫(yī)療，必將促進(jìn)我國緩和醫(yī)療的發(fā)展，吸引更多的人才投身到緩和醫(yī)療工作中來，提升我國緩和醫(yī)療水平，滿足人們對緩和醫(yī)療的需求，讓患者能真正從中受益享受人生尊嚴(yán)。

作者:劉穎 劉大軍 王佳賀 單位:中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 腎臟內(nèi)科中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科